Детские инфекционные болезни

перемещаются, одновременно совершая вращения вокруг сво8 ей оси.

Balantidium coli является зоонозом, встречается в умеренном и жарком климате в сельской местности повсеместно в свино8 водческих районах, в природе — у грызунов. Путем заражения является фекально8оральный. Источником инвазии являются свиньи, носители паразита, а также инвазированный человек, выделяющий цисты. Отмечаются случаи заражения от больно8 го вегетативными формами. Заболевание выявляется в 1–3%, в некоторых очагах — до 28% обследованных лиц. В некоторых источниках описаны водные вспышки балантидиаза.

Балантидиаз не передается от матери плоду. Заражение но8 ворожденных возможно в антисанитарных условиях.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Патогенез до сих пор остается малоизученным. Известно лишь, что освобождение цисты от оболочек происходит в тон8 кой кишке. Вегетативные формы проникают в либеркюновы железы толстой кишки, где и размножаются, а затем распро8 страняются по всему протяжению кишки. В результате выде8 ления ими продуктов жизнедеятельности и эндотоксинов про8 исходит образование глубоких язв с подрытыми краями, отеками и геморрагиями. Для острого балантидиаза характер8 ны выраженная интоксикация и тяжелый диарейный синдром.

Вумеренно тяжелых случаях инвазии об активации иммунно8 го ответа свидетельствуют круглоклеточная и эозинофильная инфильтрация тканей кишечной стенки, эозинофилия крови.

Вособо тяжелых случаях (с летальным исходом) Balantidium coli обнаруживаются в печени, селезенке, сердечной мышце, брыжейке и почках.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

По данным медицинской статистики, до 90% лиц, инвази8 рованных балантидиями в очагах инвазии, являются носителя8 ми паразита. У остальных диагностируют острый, хронический упорно8рецидивирующий и персистирующий, вялотекущий балантидиаз.

254

Инвазия у детей часто протекает остро, с переходом в хро8 нически рецидивирующее течение. Для начала острого перио8 да характерны потеря аппетита, тошнота, повышение темпера8 туры у больного, затем появляются боли в животе, водянистый стул с примесью слизи, нередко — крови, при отсутствии лече8 ния, при затянувшемся остром периоде, — с гнилостным запа8 хом. Стул может достигать 20 раз и более в сутки, сопровожда8 ется тенезмами, выраженным обезвоживанием и быстрой потерей массы тела. Общая интоксикация проявляется силь8 ными головными болями, бессонницей, слабостью. Острый период без лечения, особенно у детей раннего возраста, может закончиться летально. Чаще клинические симптомы острой формы стихают в течение 2–4 недель, а болезнь переходит в хроническую стадию.

При объективном исследовании определяются увеличение размеров и болезненность печени, нередко отмечаются увели8 чение селезенки и лимфаденопатия. В периоде высокой лихо8 радки у детей выявляются тахикардия, пониженное артериаль8 ное давление, аритмия.

В крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, эозинофилия до 5–12%, в тяжелых случаях лейкоцитоз повышается до 20– 25 × 109/л с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличивается до 30–40 мм/ч. Высокий нейтрофилез считает8 ся неблагоприятным признаком. При биохимическом иссле8 довании крови отмечается гипопротеинемия, повышенное содержание α28 и γ8глобулинов при сниженном уровне альбу8 минов, повышение активности щелочной фосфатазы и тран8 саминазы.

После острого периода наступает ремиссия, которая мо8 жет продолжаться до полугода, при этом у детей сохраняются бледность кожных покровов, слабость, быстрая утомляе8 мость, снижение аппетита, неустойчивый стул и метеоризм. При колоноскопии в кишечнике обнаруживаются язвенные поражения.

У детей раннего возраста с ослабленным иммунитетом не8 редко острый период протекает без высокой температуры и дизентериеподобного стула, но при этом болезнь принимает персистирующий характер, сопровождается снижением аппе8 тита, нарушением переваривающей способности кишечника и, как следствие, анемией, нарушением водно8солевого обме8 на с прогрессирующим снижением массы тела.

255

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают острую форму балантидиаза, хронически реци8 дивирующую форму балантидиаза и непрерывно текущий хро8 нический балантидиаз. Дети преимущественно болеют острой и хронически рецидивирующей формой балантидиаза, при8 чем летальный исход возможен у ослабленных детей и детей раннего возраста в острой стадии болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частым осложнением балантидиаза тяжелого те8 чения является гнойно8некротический колит с присоедине8 нием бактериальной инфекции.

Балантидиаз протекает тяжело и в том случае, если сочета8 ется с кишечными гельминтозами, при этом клиническая картина начинает развиваться бурно: появляются кровавый понос, высокая температура, быстрая дегидратация, развива8 ется эндотоксиновый шок.

У детей, особенно раннего возраста, течение балантидиаза значительно осложняется при сочетании с острыми кишечны8 ми инфекциями.

ДИАГНОЗ

Диагностируют заболевание у ребенка по клинической кар8 тине водянистой диареи (нередко со зловонным запахом стула на фоне высокой температуры или субфебрилитета), наличию болей в животе, высокого лейкоцитоза и эозинофилии с уче8 том эпидемиологического анамнеза.

Подтверждение диагноза проводится на основании иссле8 дования нативного мазка свежесобранных фекалий и обнару8 жения характерно движущейся формы паразита. Определение цист возможно как в нативном мазке, так и в фиксированном и окрашенном препарате, при этом делается возможным вы8 явление бобовидного ядра и ядрышка.

Ректоромано8 и колоноскопия позволяют обнаружить окру8 глые или неправильной формы язвы с неровными, подрыты8 ми краями и дном с некротическими массами, реже — с белым

256

ГЛАВА 3. ЛЯМБЛИОЗ

Лямблиоз — заболевание, вызываемое жгутиковыми про8 стейшими — L. intestinalis — лямблиями, паразитирующими в тонкой кишке. Инвазия тонкой кишки лямблиями протекает бессимптомно или с явлениями энтерита, холепатии, астении. Как правило, заканчивается самопроизвольно, но может при8 нимать хроническое течение со сменяющими друг друга пе8 риодами обострения и ремиссии.

Впервые лямблии в кишечнике человека были обнаруже8 ны в 1859 г. С того времени было описано около 50 видов лямблий, однако самостоятельность их до сих пор остается спорной.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ворганизме человека и животных лямблии существуют

вдвух формах: вегетативной и в форме цист. Первая имеет плоскую грушевидную форму с закругленным передним кон8 цом и заостренными хвостовыми концами и в длину достига8 ет 9–18 мкм, а в ширину — 5–10 мкм. В передней части тела симметрично расположены два ядра, между ними — группа базофильных телец — блефаропластов, из которых выходят четыре пары жгутиков, обеспечивающих движение паразита. Таким образом, лямблии могут активно передвигаться по по8 верхности неповрежденного слоя слизи у основания микро8 ворсинок или прикрепляться к слизистой оболочке кишечни8 ка с помощью большого вентрального присасывательного диска.

Преимущественно лямблии обитают в верхнем отделе то8 щей кишки, но неприкрепленные трофозоиты могут перено8 ситься с фекальными массами в толстую кишку, где паразиты вбирают жгутики, покрываются защитной мембраной, и в них происходит деление ядра, в результате чего образуется четы8

258

рехядерная циста. Она имеет неправильно овальную форму длиной 8–14 мкм и шириной 6–8 мкм, покрыта толстой двух8 контурной оболочкой. Циста может передаваться новым хозя8 евам фекально8оральным способом. Цисты выделяются во внешнюю среду с фекалиями, устойчивы к низким температу8 рам. Так, при комнатной температуре они сохраняют свою жизнеспособность в течение 4–5 дней, а в почве, богатой ор8 ганическими веществами, в тени — до 75 дней, на солнце — около 9 дней, а в холодной воде — более 2 месяцев. Попадая

вверхние отделы пищеварительного тракта человека или жи8 вотного, цисты освобождаются от оболочки.

Лямблиоз является одной из космополитных инфекций, распространенных повсеместно, особенно в районах с пло8 хими санитарными условиями и среди людей с низким уров8 нем личной гигиены, и выявляется у 1–50% практически здоровых лиц. Дети младшего возраста поражаются в 3 раза чаще, чем взрослые; распространенность этого заболевания может быть особенно широка среди детей второго года жиз8 ни, посещающих коллективные учреждения. Например,

вРоссии лямблиоз у детей до 1 года обычно не выявляется, а в возрасте до 2 лет у детей, находящихся в яслях, составля8 ет 34,5%, 3–4 лет — до 70%. В среднем у детей младшего воз8 раста в организованных коллективах лямблиоз выявляют

в9,3% случаев, а у воспитываемых в домашних условиях — лишь около 1%.

Источником инвазии является человек, выделяющий цисты паразита. Путь заражения — фекально8оральный. Число вы8 деляемых цист во многом зависит от интенсивности инвазии и характера пищи и обычно увеличивается в летне8осенний период года ввиду преобладания в пище клетчатки. Число цист существенно больше выделяется у лиц с длительным те8 чением инвазии.

Вмедицинской литературе описаны и водные случаи за8 ражения паразитом, связанные с употреблением водопро8 водной воды без фильтрации и воды из природных источни8 ков. Стоит отметить, что цисты способны сохранять свою жизнедеятельность в воде с содержанием хлора в концентра8 ции 0,4 мг/л, обычно используемой для обезвреживания во8 допроводной воды. Для заражения человека обычно доста8 точным бывает выпить воду, содержащую всего 10 цист паразита.

259

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Цитопатический эффект метаболитов паразита способ8 ствует развитию энтерита. Важную роль в патогенезе играет развитие иммунного ответа с активацией мигрирующих малых Т8лимфоцитов в слизистой кишки, а также продукцией секре8 торных иммуноглобулинов А и Е и образованием иммунных комплексов, которые активируют тучные клетки, выделяю8 щие серотонин, гистамин, вазоактивный кишечный полипеп8 тид, увеличивая продукцию аденозинмонофосфата, форсиру8 ют ток жидкости и хлорида в просвет кишки. Двигательная функция кишечника, желчного пузыря и протоков нарушается вследствие повышения продукции простагландина Е, наруше8 ния регуляции образования пептидных гормонов секретина, панкреозимина, что способствует появлению неустойчивого стула и развитию холестаза. Т8лимофициты, активированные антигенами паразита, стимулируют пролиферцацию кишечно8 го эпителия в криптах, а также повышенное слизеобразование бокаловидными клетками. В случае длительного течения забо8 левания эти явления приводят к дистрофическим изменениям в стенке кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Течение лямблиоза может быть бессимптомным, и в этом случае оно ограничивается кратковременным выделением вегетативных форм или цист паразита. В противном случае заболевание протекает с холепатическим синдромом, син8 дромом гастроэнтероколита или астеноневротическим син8 дромом.

Ярко выраженная симптоматика наблюдается при пер8 вичном выявлении лямблий, и ведущими являются болевой, абдоминальный и диспепсический синдромы.

При гастроэнтероколите боли носят умеренный характер, локализуются в подложечной области, вокруг пупка, реже бо8 ли беспокоят внизу живота. При этом аппетит у больного нару8 шен, отмечаются жалобы на тошноту, неустойчивый стул до 3–4 раз в сутки. В некоторых случаях отмечается водянистый понос в течение 2–4 дней. Как правило, при гастроэнтероко8 лите стул бывает с умеренным количеством слизи, без крови,

260

но с примесью непереваренной пищи. У трети больных детей угнетена функция желудка, выявляется тенденция к гиподи8 намии, гипоальбуминемии с повышением уровня γ8глобули8 нов; положительная проба с D8ксилозой.

При холепатическом синдроме аппетит также снижен, по8 является боль в подложечной области и в правом подреберье, иногда носящая приступообразный характер и сопровождаю8 щаяся подъемом температуры тела до 38 °С, которая сохраня8 ется в течение 2–4 дней, тошнотой и рвотой, а у некоторых больных — и неустойчивым стулом. Больные жалуются на го8 ловные боли, общую слабость, раздражительны. В крови: лей8 коцитоз — до 8–12 × 109/л, эозинофилия — до 5–8%, СОЭ увеличена до 20–25 мм/ч; повышеный уровень γ8глобулинов, сниженное содержание альбуминов, сдвиг показателей ос8 адочных проб; уровень активности трансаминаз и щелочной фосфатазы сохраняется в пределах нормы.

При астеноневротическом синдроме больные становятся раздражительными, у них нарушается сон, появляются голов8 ные боли, астения. У трети больных с астеноневротическим синдромом в крови выявляют эозинофилию до 7–14%, непе8 реносимость некоторых пищевых продуктов, реже — лекар8 ственных препаратов.

Новорожденные и дети первого года жизни, как уже было отмечено выше, болеют лямблиозом крайне редко. Заболева8 ние протекает бессимптомно или с кратковременной диареей.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Сопутствующая патогенная флора кишечника, кандидоз кишечника у ослабленных или получавших большое количе8 ство химиопрепаратов детей могут осложнить течение лям8 блиоза затянувшейся диареей и приступами по типу желчной колики с высокой температурой.

ДИАГНОЗ

Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в нативном мазке фека8 лий. Лучшему выявлению паразита способствует подкрашива8

261

ние мазка раствором люголя или применение эфир8формали8 нового метода, основанного на разделении в водной среде и в эфире цист, вегетативных форм простейших, яиц и личи8 нок гельминтов, обладающих гидрофильностью, и липофиль8 ных остатков пищи. Исследование следует проводить не поз8 же чем через 6 ч после дефекации; паразиты могут сохраняться

втечение 24–36 ч при условии хранения в холодильнике при температуре 4 °С. Поскольку выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер, то и исследо8 вание следует проводить повторно, с промежутком в несколь8 ко дней.

Кроме микроскопического исследования, для постановки диагноза прибегают и к исследованию дуоденального содер8 жимого, вводят сернокислую магнезию, что способствует от8 делению слизи со стенки кишки и смыванию паразитов с ще8 точной каймы слизистой оболочки. Паразитов обнаруживают

вжелчи. При диарее в качестве раздражителя принято исполь8 зовать 40%8ный раствор глюкозы. При этом следует иметь

ввиду, что, как и при микроскопическом исследовании натив8 ных мазков фекалий, в дуоденальном содержимом не всегда удается выявить лямблии с первого раза.

Серологические методы диагностики также применяются

впостановке диагноза. В этом случае применяются ИФА, ИФМ и другие методы, а в последнее время широко приме8 няются неинвазивные методы — обнаружение специфиче8 ских секреторных IgA или IgE в слюне и дуоденальном содер8 жимом или обнаружение антигенов лямблий в фекалиях. В крови же специфические антитела обнаруживают через 2– 3 недели после заражения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Лямблиоз дифференцируют с холепатиями, не связанными с лямблиозом, отличающимися выраженным болевым син8 дромом с четкой локализацией болей в области правого по8 дреберья, а также сохраняющейся длительное время высокой температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, отсутствием эозинофилии; с амебным колитом, сопровождающимся упор8 ным поносом с примесью кровянистой слизи в фекалиях, те8 незмами, признаками интоксикации.

262

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Специфическое лечение лямблиоза при субклиническом течении заболевания проводится только в противоэпидемиче8 ских целях, а также при выраженной сопутствующей патоло8 гии.

При манифестных формах инвазии назначают трихопол

вследующих возрастных дозировках: детям 2–5 лет — 0,25 г

вдень, 6–10 лет — по 0,375 г 2 раза в день после еды в течение 7–10 дней. При холепатии назначают но8шпу, папаверина ги8 дрохлорид, растительные желчегонные средства. На период острых явлений при синдроме гастроэнтероколита назначают диету, ферментные препараты, витамины, группы С, В. При ас8 теноневротическом синдроме рекомендуется соблюдение ре8 жима дня, занятия гимнастикой и легкими видами спорта, про8 гулки на свежем воздухе. При выраженных аллергических реакциях назначают антигистаминные препараты, кальция глю8 конат, кальция глицерофосфат, аскорбиновую кислоту.

Практика лечения лямблиоза показывает, что при излече8 нии заболевания в некоторых случаях остаются расстройства пищеварительной и нервной систем, а также аллергические проявления, что свидетельствует лишь о сопутствующей роли лямблий в заболевании ребенка, а потому требует дополни8 тельного его обследования и назначения соответствующего лечения.

ПРОФИЛАКТИКА

Химиопрофилактические препараты для предупреждения заражения лямблиозом неэффективны, поэтому профилакти8 ка данного заболевания сводится к соблюдению правил лич8 ной гигиены и исключению попадания цист на предметы оби8 хода, в том числе детские игрушки и одежду. Также следует иметь в виду, что только фильтрованная водопроводная вода является свободной от данного вида паразитов, в противном случае воду перед употреблением следует кипятить или обра8 батывать соответствующими галогеновыми дезинфекторами, имеющимися в продаже, соблюдая надлежащую концентра8 цию и длительность обработки воды. Учитывая, что свойства препаратов во многом зависят от температуры, их дозировка

263