Детские инфекционные болезни

ускорение СОЭ. Изменения в картине крови происходят за счет поражения костного мозга.

Клинические проявления у детей раннего возраста. У детей первых месяцев жизни заболевание носит бурный характер

сгипертермическим синдромом (вплоть до появления менин8 геальных и энцефалитных синдромов), но без существенных изменений со стороны ликвора. В некоторых случаях у детей первых месяцев жизни брюшной тиф протекает по типу се8 псиса.

Вбольшинстве случаев у детей в возрасте до 3–5 лет брюш8 ной тиф начинается остро: с первых часов заболевания темпе8 ратура тела поднимается до 39–40 °С, симптомы интоксикации выражены ярко; дети становятся вялыми, раздражительными, аппетит отсутствует, дети, находящиеся на грудном вскармли8 вании, отказываются от груди, вскрикивают, плачут. Для них характерны проявление беспокойства, сонливость, адинамия, возможна сонливость днем и бессонница ночью. В тяжелых случаях к перечисленным проявлениям с первых же дней при8 соединяются повторная рвота, судороги и нарушение созна8 ния; слизистые оболочки полости рта и губ сухие; диарейный синдром, характеризующийся жидким стулом с частотой до 10–15 и более раз в сутки, с примесью прозрачной слизи и зе8 лени. Ввиду выраженных желудочно8кишечных расстройств у ребенка быстро развивается обезвоживание с проявлением токсикоза с эксикозом, которые только утяжеляют течение болезни.

Со стороны сердечно8сосудистой системы у детей раннего возраста, особенно у детей первого года жизни, наблюдаются тахикардия, падение артериального давления, приглушение тонов сердца. Гепатоспленомегалия более выражена в отли8 чие от детей старшего возраста. Розеолезные высыпания от8 мечаются гораздо реже или более скудные по сравнению

сдетьми старшего возраста. В картине крови наблюдаются нейтропения с ядерным сдвигом лейкоцитов, эозинофилия и повышение СОЭ, лейкоцитоз встречается чаще, чем лейко8 пения.

Кишечные кровотечения и перфорации у детей раннего возраста встречаются крайне редко. Миокардит также возни8 кает редко. Нередко течение брюшного тифа осложняется по8 ражением органов дыхания в виде бронхита или пневмонии за счет наслоения вторичной бактериальной инфекции.

274

КЛАССИФИКАЦИЯ

Брюшной тиф классифицируют по типу, тяжести и тече8 нию.

По типу заболевание бывает 2 видов:

1)типичными случаями являются заболевания, протекающие с характерными клиническими симптомами, в некоторых случаях отдельные проявления заболевания могут и выпа8 дать, но в общем картина заболевания остается типичной;

2)атипичные случаи заболевания включают стертые и суб8 клинические формы, а также встречающиеся крайне редко формы, которые протекают с преимущественным пораже8 нием отдельных органов (например, пневмотиф, менинго8 тиф, нефротиф и т. п.).

По тяжести течения различают 5 форм:

1)легкую форму, характеризующуюся слабовыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры до 38 °С, гладким течением болезни, с непродолжительным (до 7–10 дней) лихорадочным периодом, утомляемостью, быстро проходящими головными болями, снижением ап8 петита, скудными или вовсе отсутствующими розеолезны8 ми высыпаниями, сохраненными или немного увеличен8 ными размерами печени и селезенки;

2)среднетяжелую форму со всеми отчетливо выраженными, свойственными брюшному тифу симптомами; высокой ли8 хорадкой, сохраняющейся в течение 14–28 дней, мучитель8 ными головными болями, бессонницей, заторможенностью, анорексией, гепатолиенальным синдромом, типичными изменениями языка, выраженным метеоризмом или диа8 рейным синдромом, наличием розеолезной сыпи. При этой форме заболевания возможны рецидивы и обострения;

3)тяжелые формы отличаются от остальных наличием «ти8 фозного статуса», менингеального и энцефалитического синдромов, геморрагических проявлений (вплоть до по8 лостных кровотечений), изменений сердечно8сосудистой системы, органов дыхания, почек и надпочечников, про8 должительностью болезни и частым развитием осложне8 ний и рецидивов;

4)стертая форма обычно проявляется субфебрилитетом, иногда — легкими диспепсическими проявлениями, диаг8 ностируется только на основании эпидемических данных

275

и результатов лабораторных исследований, а также появле8 ния типичных для брюшного тифа осложнений: кишечного кровотечения или перфорации кишечника;

5)субклиническая форма не имеет клинических проявлений заболевания и диагностируется на основании обнаружения брюшно8тифозных палочек в биоматериале, а также нара8 стания титров специфических антител в крови.

Течение брюшного тифа у детей бывает острым, гладким,

собострениями, рецидивами, осложнениями и формировани8 ем хронического брюшно8тифозного носительства.

Острое течение заболевания характеризуется полным ра8 звитием болезни в течение 7–14 дней, после которого все сим8 птомы постепенно ослабевают, при этом у детей восстанавли8 вается сон, проясняется сознание, улучшается аппетит, нормализуется температура тела, исчезают диспепсические расстройства. С нормализацией температуры начинается период реконвалесценции, когда постепенно очищается налет

сязыка, размеры печени и селезенки приходят в норму, нор8 мализуется периферическая кровь. Полное восстановление физического состояния наступает на 4–68й неделе от начала заболевания, но в некоторых случаях возможно более продол8 жительное сохранение повышенной утомляемости, снижение аппетита и другие изменения вегетативной нервной системы.

Негладкое течение наблюдается у 5–10% от общего числа больных, характеризуется наличием рецидивов или обостре8 ний, которые наступают на спаде болезни, но еще при повы8 шенной температуре. Они сопровождаются нарастанием ли8 хорадки и интоксикации, появлением свежих розеолезных высыпаний, увеличением печени и селезенки и другими сим8 птомами. В основном обострения бывают одиночными, реже они носят волнообразный характер, что связано с активацией инфекционного процесса в условиях неполного формирова8 ния специфического иммунитета.

Рецидивы возникают уже после нормализации температу8 ры тела на 2–38й неделе болезни, реже — в более поздние сроки. Предвестниками рецидива являются длительно сохра8 няющийся субфебрилитет, тахикардия или брадикардия, за8 медленное сокращение размеров печени и селезенки, стойкий метеоризм, обложенность языка, олигурия. Клинически реци8 див проявляется такими же симптомами, как и первоначаль8 ная стадия болезни. Рецидивы могут быть одиночными или

276

повторными и возникают тем чаще, чем тяжелее было первич8 ное заболевание, но протекают легче и короче по сравнению с его течением. Вероятность возникновения рецидива зависит от длительности лечения антибиотиками и другими лечебны8 ми препаратами и его эффективности: с образованием в ходе лечения L8форм брюшно8тифозных бактерий состояние боль8 ного значительно улучшается, наступает ремиссия, что дает повод для отмены антибиотиков, но при этом создаются усло8 вия для реверсии микроба в исходные вирулентные формы, которые и вызывают рецидив заболевания. В других случаях рецидив возникает вследствие длительного сохранения брюш8 но8тифозных бактерий в костном мозге, которые при ослабле8 нии иммунных сил организма проникают в ток крови, размно8 жаются и приводят к рецидиву заболевания.

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО

В большинстве случаев уже спустя 2–3 недели после уста8 новления нормальной температуры организм ребенка полно8 стью освобождается от возбудителя, но у 4% перенесших за8 болевание детей он продолжает обнаруживаться в течение нескольких месяцев и даже лет. Причинами столь длительного, а порой и пожизненного носительства являются: поздно нача8 тое или неполноценное лечение, сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы, генетически детерминированная недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммуни8 тета с явлениями вторичного иммунодефицита, а также изме8 нение антигенной структуры палочки брюшного тифа, про8 изошедшее в результате антибиотикотерапии и другой лечебной терапии.

Клинически носительство брюшно8тифозных палочек мо8 жет никак не проявляться, но в некоторых случаях могут на8 блюдаться гипокинетическая дискинезия билиарной систе8 мы, холестаз и холангиохолецистит.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для брюшного тифа наиболее типичным осложнением является кишечное кровотечение как следствие образования

277

язв стенки дистального отдела тонкой кишки с повреждени8 ем кровеносных сосудов. Обильное кровотечение сопровож8 дается развитием общей слабости, бледностью кожных по8 кровов, головокружением, учащенным пульсом слабого наполнения и напряжения, снижением артериального да8 вления, появлением систолического шума на верхушке сердца. Через несколько часов, реже — через сутки, кал ста8 новится дегтеобразным, возможно падение температуры те8 ла до нормы и ниже. Незначительное кровотечение может продолжаться в течение нескольких суток, а состояние ре8 бенка при этом ухудшается постепенно, поэтому и затрудня8 ет своевременную диагностику подобного осложнения. Перфорация кишечника может возникнуть на 2–48й неделе болезни при появлении некроза пейеровых бляшек и обра8 зовании глубоких язв. При этом перфорируются язвы, рас8 положенные в подвздошной кишке, реже — в червеобраз8 ном отростке и толстой кишке. Перфорация сопровождается появлением резких болей в животе, повтор8 ной рвотой, ухудшением общего состояния, появляются симптомы «острого живота». Боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки могут быть не выражены или вовсе отсутствовать при тяжелом общем состоянии и выраженной брюшнотифозной интоксикации.

К редким осложнениям брюшного тифа относятся: инфек8 ционно8токсический шок, протекающий по типу сосудистого коллапса, инфекционно8аллергический миокардит, тромбо8 флебит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, специ8 фическая брюшно8тифозная пневмония, пиелит, остеоми8 елит.

В основном осложнения брюшного тифа у детей возника8 ют в случае присоединения вторичной бактериальной флоры с развитием пневмонии, отита, стоматита и др.

ДИАГНОСТИКА

Брюшной тиф диагностируется на основании клиническо8 го анамнеза больного, эпидемиологических данных, диффе8 ренциальной диагностики и данных лабораторных исследова8 ний, которые основаны на обнаружении к возбудителю антител в крови больного, а также обнаружении возбудителя

278

в крови, моче, испражнениях, желчи, костном мозге, ликворе, розеолах, гное.

Лабораторная диагностика основана на проведении бак8 териологических и серологических методов исследования. Для ранней диагностики заболевания рекомендуется прово8 дить исследование гемокультуры на протяжении всего лихо8 радочного периода. Положительные результаты гемокультуры обычно удается получить при посевах крови на 18й неделе за8 болевания; со 28й недели болезни брюшно8тифозные бакте8 рии можно обнаружить в посевах кала, мочи и дуоденально8 го содержимого. Наиболее высокий процент выделения брюшнотифозных палочек получают при посевах костного мозга.

При проведении серологической диагностики брюшного тифа можно обнаружить специфические антитела в крови или антигены в биосубстрате. Для этого применяют реакцию Ви8 даля и реакцию непрямой гемагглютинации с использованием эритроцитарных О8, Н8 и Vi8антигенов. Положительные ре8 зультаты можно получить с 8–98го дня болезни. Для ранней диагностики брюшного тифа рекомендуется использовать РНГА с эритроцитами О8 и Vi8антигенами и реакцию Vi8ге8 магглютинации.

Серологические реакции на обнаружение специфических антител в крови больного следует ставить в динамике заболева8 ния с 4–58го дня болезни, а затем на 2–38й неделе и позднее.

Серологические реакции, направленные на обнаружение антигена в фекалиях, моче и других субстратах: иммунофлюо8 ресцентный, иммуноферментный метод, реакция нарастания титра фага, реакция нейтрализации антител, иммунорадиоме8 трический анализ. Их наибольшая чувствительность и специ8 фичность позволяют уже в течение нескольких часов обнару8 жить присутствие антигена в исследуемом материале.

Внутрикожная проба с эбертином применяется для ретро8 спективной диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

У детей брюшной тиф следует дифференцировать с:

1)тифоподобной формой сальмонеллеза, для которой харак8 терны: начало — с острого гастроэнтерита, лихорадка не8

279

правильного характера, отсутствие «тифозного статуса», гепатолиенальный синдром либо слабо выражен, либо вов8 се отсутствует;

2)паратифами А и В, при которых часто отмечаются конъюнк8 тивит, гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, повторные ознобы и пот. В первые 2–3 дня болезни по8 является обильная розеолезная сыпь. Лихорадка преиму8 щественно неправильного типа. Возможны желудочно8ки8 шечные расстройства;

3)инфекционным мононуклеозом, который лишь отдаленно напоминает брюшной тиф, особенно в тех случаях, когда у больного слабо выражен шейный лимфаденит, имеются изменения в ротоглотке, незначительно увеличены разме8 ры печени и селезенки, но лихорадочное состояние про8 должается дольше и выпадает положительная реакция Ви8 даля с брюшно8тифозным диагностикумом. Кроме того, в отличие от изменений картины периферической крови при брюшном тифе при инфекционном мононуклеозе вы8 являются лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные моно8 нуклеары и положительная реакция Пауля–Буннеля–Да8 видсона;

4)лимфогранулематозом, который характеризуется лихорад8 кой неправильного типа, ремиссиями, значительным увели8 чением лимфатических узлов, потливостью, лимфопенией с эозинофилией при отсутствии экзантемы, нарушениями со стороны пищеварительной системы и тифозным состоя8 нием;

5)иерсиниозами, для которых свойственны поражения су8 ставов, особенности характера и расположения сыпи, ше8 лушение кожи, наличие желтухи, гиперемия и припуха8 ние ладоней и стоп, тошнота, рвота, диарейный синдром и др.;

6)первичной малярией в первые 3–5 дней заболевания, кли8 ническая дифференциальная диагностика которой стано8 вится возможной лишь с появлением типичных приступов с ознобом, жаром и потом;

7)сыпным тифом, характеризующимся острым началом, со8 провождающимся резкой головной болью, гиперемией ли8 ца, инъекцией сосудов склер, сухим, сплошь обложенным языком, ранним увеличением селезенки, тахикардией, нервно8психическим возбуждением, появлением розеолез8

280

но8петехиальной обильной сыпи на сгибательной поверх8 ности рук, на груди и животе;

8)гриппом, начало которого острое, сопровождается резкой головной болью, течением с кратковременной лихорадкой, гиперемией лица, болями в глазных яблоках, мышцах, яв8 лениями катаральных дыхательных путей, сохраненными размерами печени и селезенки;

9)энтеровирусными инфекциями, при которых отсутствуют выраженная интоксикация, обложенность языка, редко уве8 личиваются в размерах печень и селезенка;

10)сепсисом, при котором лихорадка носит гектический ха8 рактер (резкие подъемы и быстрый спад температуры до нормальных значений), сопровождается ознобами, потли8 востью, тахикардией. Для сепсиса характерно значительное увеличение селезенки, в картине периферической крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом фор8 мулы крови влево, резко ускоренная СОЭ.

При проведении дифференциального диагноза решающее

значение имеют данные лабораторных исследований, особен8 но гемокультура, которую следует вводить всем больным с ли8 хорадкой неясного генеза.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Все больные брюшным тифом, в том числе дети, подлежат обязательной госпитализации. На протяжении всего лихора8 дочного периода болезни назначается постельный режим. Необходимо проводить тщательный уход за ротовой поло8 стью и кожными покровами. С первых дней болезни назна8 чается полноценная по калорийности и качеству диета, соот8 ветствующая возрасту ребенка. С целью исключения перегрузки желудочно8кишечного тракта целесообразно полностью исключить продукты, содержащие грубую клет8 чатку, острые и раздражающие продукты питания, а также картофель и цельное молоко, провоцирующие синдром энте8 рита. Переход на обычную диету допускается на 15–208й день после установления нормальной температуры тела. На8 личие диарейного синдрома оправдывает назначение той же диеты, что и при других кишечных инфекциях. Оральная де8 гидратация показана при токсикозе с эксикозом, а при тяже8

281

лых степенях обезвоживания показана регидратационная инфузионная терапия в сочетании с дезинтоксикационной и посиндромной терапией.

Назначение этиотропной терапии включает левомицетин или сукцинат левомицетина, обладающие выраженным бакте8 риостатическим действием на тифо8паратифозные бактерии. Детям раннего возраста левомицетин назначают внутрь в ра8 зовой дозе 0,01–0,02 г на 1 кг массы тела, дошкольного и школьного возраста — по 0,15–0,25 г 4 раза в день на весь лихорадочный период и еще 7–10 дней после установления нормальной температуры тела. При невозможности орального приема левомицетина назначают сукцинат левомицетина, ра8 створимый внутримышечно. При отсутствии эффекта лече8 ния левомицетином назначают ампициллин, бактрим, лида8 прим. Хороший эффект при лечении брюшного тифа у детей дает назначение рифампицина, амоксициллина, уназина, амоксиклава.

Как уже говорилось выше, лечение антибиотиками не устраняет опасности рецидивов и не предупреждает форми8 рование длительного или хронического носительства бакте8 рий. Только ампициллин является препаратом выбора, так как при его использовании в лечении не возникает рециди8 вов болезни.

С целью повышения эффективности санирующего действия левомицетина при лечении данного заболевания возможно комбинирование с нитрофуранами, обладающими широким спектром действия и выраженной антимикробной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных ми8 кробов.

Параллельно с антимикробной терапией назначаются про8 тивогрибковые (нистатин, леворин и др.), антигистаминные (димедрол, супрастин и др.) препараты, а также витамин С, витамины группы В и иные, в том числе витамин U, в течение 2–3 недель с целью ускорения репарации слизистой оболочки кишечника. Для повышения неспецифической резистентно8 сти организма назначают пентоксил, метацил.

При тяжелом течении болезни проводится посиндромная терапия. Инфузионная терапия показана с целью дезинтоксика8 ции и нормализации обменных процессов, а также улучшения реологических свойств крови. При этом назначается внутри8 венное введение гемодеза, реополиглюкина, альбумина, соле8

282

вых растворов (дисоль), 10%8ного раствора глюкозы и др. Также проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. При тяжелых формах и развитии инфекционно8токсического шока назначают гормональные препараты: преднизолон по 5– 10 мг/кг/сутки и более, растворы кристаллоидов (лактасоль, трисоль и др.), коллоидов (реополиглюкин, реоглюман и др.), ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол).

В комплексную терапию должно входить назначение им8 муностимулирующих и иммунокорригирующих средств типа левамизола, тактивина и иных с целью активации Т8системы иммунитета.

Лечение осложнений должно определяться конкретным характером патологических симптомов, общим развитием кар8 тины болезни, степенью интоксикации и нарушений деятель8 ности сердечно8сосудистой и нервной систем.

Если течение заболевания осложняется кишечным крово8 течением, то назначается строгий постельный режим, ограни8 чивается объем принимаемой жидкости, прием пищи прекра8 щается на 10–12 ч. После этого назначают щадящую диету с постепенным ее расширением по мере устранения симпто8 мов кишечного кровотечения. С гемостатической и замести8 тельной целью показано введение 10%8ного раствора глюко8 ната кальция, плазмы, эритромассы, викасола по 5–15 мг в течение первых 2–3 дней, аминокапроновой кислоты. Хи8 рургическое вмешательство необходимо в случае перфорации кишечника.

ПРОГНОЗ

При эффективной антибактериальной терапии в сочетании с патогенетической терапией, соблюдении постельного режи8 ма, тщательном уходе за больным и соблюдении диеты прогноз благоприятный. Летальность от брюшного тифа практически сведена к нулю. Прогноз может стать сомнительным при ра8 звитии осложнений: кишечного кровотечения, прободения язвы кишечника с последующим перитонитом, инфекцион8 но8токсического шока. Течение послеоперационного периода и исход проведенной операции в значительной мере зависят от тяжести основного заболевания и наличия серьезных сопут8 ствующих заболеваний, а также степени ухода и иммунного

283