Детские инфекционные болезни

внутримышечно. В особо тяжелых случаях назначаются 2–3 ле8 чебные дозы уже в 18е сутки лечения. Когда же тип токсина бу8 дет установлен, переходят к введению только специфической к выделенному возбудителю сыворотки.

Неспецифическая дезинтоксикационная терапия включает назначение гемодеза, реополиглюкина, плазмы крови внутри8 венно.

Комплексная терапия включает назначение сердечных средств, витаминов (особенно важно назначение витаминов группы В), АТФ в течение 7–10 дней для сокращения сроков восстановления нервной системы.

Кроме того, обязательно назначаются антибиотики с це8 лью предупреждения вегетации спор, особенно это касается детей грудного возраста. При тяжелом течении болезни, рас8 стройствах дыхания больного ребенка подключают к аппарату искусственного дыхания. Трахеостома и эндотрахеальная ис8 кусственная вентиляция легких показаны при парезах мышц глотки, гортани, языка, парезе дыхательных мышц, ослабле8 нии кашлевого рефлекса, ателектазе и воспалительном про8 цессе в легких.

Впоследнее время наблюдается хороший эффект от лече8 ния ботулизма в барокамере.

Впериоде выздоровления назначают физиотерапевтиче8 ские процедуры.

ПРОФИЛАКТИКА

С целью предупреждения возникновения заболевания раз8 работаны специфические и неспецифические методы профи8 лактики. К специфическим методам профилактики ботулизма относится вакцинация ботулиническим полианатоксином, которая проводится лишь группам населения повышенного риска. С профилактической целью вводят противоботули8 ническую сыворотку по 500–1000 МЕ каждого типа по методу Безредко всем лицам (в том числе и группам лиц), употребляв8 шим продукт, подозреваемый на наличие ботулизма. При этом в очаге инфекции устанавливается наблюдение в те8 чение 10–12 дней — максимального инкубационного периода, а при необходимости проводится бактериологическое исследо8 вание.

304

ГЛАВА 7. БРУЦЕЛЛЕЗ

Бруцеллез — вызываемое определенными видами патоген8 ных для человека бактерий (бруцелл) инфекционное заболе8 вание, передающееся человеку от зараженных сельскохозяй8 ственных животных и сопровождающееся лихорадкой, поражением суставов, лимфатических узлов, нервной систе8 мы, различных внутренних органов и тканей. Заболевание протекает в острой, подострой и хронической рецидивирую8 щей формах, а в случае поздно начатого лечения оставляет ряд необратимых изменений в опорно8двигательном аппарате.

Заболевание, сходное по клиническим проявлениям с бру8 целлезом, было описано еще за 2500 лет до н. э. В 1897 г. дат8 ским ученым впервые был открыт возбудитель бруцеллеза, выделенный от абортировавшей коровы, а в начале ХХ в. бы8 ла установлена эпидемиологическая связь между заболева8 ниями козы, свиньи и человека. И в 1920 г. было предложено объединить микроорганизмы, выделенные от этих животных,

водну группу с общим родовым названием Brucella.

Внастоящее время бруцеллез остается одним из наиболее распространенных зооантропонозов, и, несмотря на сниже8 ние заболеваемости бруцеллезом в целом, в некоторых регио8 нах с развитым животноводством уровень заболеваемости бруцеллезом остается довольно высоким.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание вызывается различными видами патогенных для человека бактерий — бруцелл, которые принято разделять на 5 самостоятельных видов в зависимости от конкретного источника инфекции: Br. melitensis — овечий и козий, Br. abor! tus — коровий, Br. suis — свиной, Br. ovis — бараний, Br. neoto! mae — крысиный. Бактерия бруцеллеза, выделенная от гончих собак — Br. сanis, внесена в таксономическую таблицу условно с целью дальнейшего изучения.

306

Бруцеллы представляют собой неподвижные короткие ми8 кроорганизмы размером 0,5–2 мкм в виде палочек шириной около 0,4–0,5 мкм, могут быть шаровидной и оваловидной формы тех же размеров, окрашиваются анилиновыми краска8 ми, грамотрицательны. Для бактерий характерен замедлен8 ный рост на питательных средах. Например, при посеве на пе8 ченочный бульон они дают рост через 20–25 дней. Бруцеллы способны диссоциировать, переходят от S8формы к R8форме. Выявление этой способности играет важную роль при диагно8 стике данного заболевания. К фактору, который способствует изменчивости бруцелл, относятся антибиотики, приводящие к образованию L8форм бруцелл. Разные виды бруцелл облада8 ют разной вирулентностью.

Ввиду высокой инвазивности бактерии могут проникать в организм даже через неповрежденные слизистые покровы. Бруцелл относят к внутриклеточным паразитам, которые жи8 вут и размножаются внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы, но также возможно их нахождение и внеклеточно. Все виды бруцелл обладают бактериофагией, фаги (способ8 ность избирательно поражать бакрериальные клетки) обнару8 живаются в культурах бактерий, выделяются из организма больных людей и животных, из окружающей среды.

Во внешней среде бруцеллы устойчивы к различным вред8 ным для них воздействиям, способны длительно сохраняться во многих пищевых продуктах, например, в коровьем молоке — до 45 дней, в масле, сливках, сырах, простокваше — в течение все8 го периода пищевой ценности продуктов, в брынзе — до 2 меся8 цев, а в замороженном мясе — свыше 5 месяцев, в шерсти — до 3–4 месяцев, в воде — до 5 месяцев, в почве — до 3 месяцев и бо8 лее. Но возбудители бруцеллеза проявляют низкую устойчи8 вость к высокой температуре: в жидких средах при температуре 60 °С погибают через 30 мин., а при кипячении — немедленно. Через несколько минут бруцеллы погибают при попадании на них прямых солнечных лучей, а воздействие рассеянного света убивает их в течение 7–8 дней и в более поздние сроки. Воз8 действие низких температур для них не так губительно: бруцел8 лы устойчивы к низким температурам и сохраняют свою жиз8 недеятельность при повторном замораживании и оттаивании.

Различные виды бруцелл обладают неодинаковой патоген8 ностью для человека. Так, Br. melitensis является высоко пато8 генным видом для человека, Br. abortus и Br. suis менее пато8

307

генны, и известны лишь единичные случаи заболевания, вы8 званные Br. ovis, Br. neotomae, Br. сanis. Тут же стоит отметить, что при миграции бруцеллеза козье8овечьего вида на крупный рогатый скот возбудитель способен преобразовываться в раз8 личные биоварианты.

Основным источником бруцеллезной инфекции для людей являются больные сельскохозяйственные животные: овцы, козы, коровы, свиньи. Другие животные, болеющие бруцелле8 зом, не представляют существенной эпидемиологической опасности. Люди заражаются от больных бруцеллезом живот8 ных при несоблюдении санитарно8гигиенических требований

иотсутствии профилактических прививок. Наиболее опасны8 ми в отношении заражения людей являются животные в пе8 риод абортов и окота, так как у них бруцеллы обнаруживают8 ся в патологических выделениях из родовых путей, в молоке

имоче до 15 месяцев. При этом больные животные выделяют бактерии бруцеллеза не только во время окота или отела, но и с нормальными выделениями.

Всвязи с вышеизложенным большое эпидемиологическое значение имеют сырые молочные продукты, сыры, мясо, кото8 рые получают от бруцеллезных животных. Коровье молоко от больного животного является наиболее частой причиной ин8 фицирования людей, которые не связаны профессионального или бытовыми условиями с животными, но употребляют мо8 лочные продукты в сыром виде.

Поскольку бактерии бруцеллеза были выделены и на шерсти животных, коже и мясе, то заражение возможно и при уходе за больными животными при несоблюдении людьми санитар8 но8гигиенических норм.

Возбудитель бруцеллеза способен проникать в организм человека через слизистые оболочки пищеварительного тракта, дыхательные пути, через кожные покровы при наличии ссадин

иран и др. Таким образом, заражение бруцеллезом происходит контактным, алиментарным и аэрогенным путями. У детей ча8 ще регистрируется алиментарный путь инфицирования, когда они употребляют молоко, молочные и другие пищевые продук8 ты. Контактный путь заражения отмечается реже, но чаще мо8 жет регистрироваться в очагах овечьего бруцеллеза, при этом инфицирование в основном происходит через кожные покро8 вы и слизистые оболочки при условии, что ребенок контакти8 рует с больным животным.

308

Аэрогенный путь заражения детей возможен в том случае, если бактерии бруцеллеза находятся в шерсти животного, на8 возе, земле. В этом случае дети заражаются во время стрижки овец, вычесывании пуха и при последующей его обработке, а также при уборке помещения и прилегающей к нему терри8 тории, где находится больное животное.

Считается, что и кормящая мать тоже не может инфициро8 вать своего грудного ребенка, но случаи внутриутробного за8 ражения в медицинской литературе были описаны.

Частота заболеваний бруцеллезом примерно одинакова в те8 чение всего года, но для бруцеллеза козье8овечьего типа харак8 терен зимне8весенний подъем заболеваний, который врачи связывают с окотом у коз и овец. В период отела крупного ро8 гатого скота также увеличивается число заболеваний, а затем снижается и держится на одних показателях весь период лак8 тации животного. Сезонность заболевания несколько более выражена у жителей сельской местности.

Заболеванию бруцеллезом подвержены дети всех возраст8 ных групп, начиная с грудного периода, но низкая заболевае8 мость регистрируется у детей раннего возраста, эти показатели связаны с тем, что дети в этом возрасте гораздо реже контакти8 руют с больными бруцеллезом животными, а также, как пра8 вило, употребляют кипяченое молоко. Дети более старших воз8 растов подвержены этому заболеванию гораздо больше.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Входными воротами инфекции являются слизистая обо8 лочка пищеварительного тракта, дыхательных путей, кожные покровы — через ссадины и раны. Вслед за внедрением в орга8 низм возбудитель распространяется по лимфатическим и кро8 веносным сосудам, разносится по всему организму и оседает в регионарных лимфатических узлах. Первичная локализация бактерий определяется местом входных ворот. У человека они чаще локализуются в лимфатическом аппарате ротовой поло8 сти, в заглоточных, подчелюстных и шейных лимфоузлах, а также в лимфатическом аппарате илеоцекального отдела ки8 шечника.

В зависимости от вирулентности вида и степени сопротив8 ляемости организма человека инфекция может протекать по8

309

разному. В случае если инфицирующие дозы достаточно малы, а также возбудитель имеет пониженную вирулентную способ8 ность, они, как правило, задерживаются в регионарных лим8 фатических узлах на достаточно длительный срок, фаза гене8 рализации запаздывает или вовсе отсутствует. В этом случае бруцеллы могут быть и вовсе уничтожены силами организма, и заболевание не возникает.

Если же заражение бруцеллезом произошло при прони8 кновении в организм достаточно больших доз бруцелл, обла8 дающих высокой вирулентностью, то они с током крови и лимфы, распространяясь по всему организму, оседают в пе8 чени, селезенке, костном мозге, сухожилиях, связках, сино8 виальных оболочках суставов и образуют резервуары инфек8 ции, откуда под влиянием различных внешних и внутренних факторов периодически будут происходить повторные про8 рывы бруцелл.

В механизме развития бруцеллеза одним из ведущих фак8 торов являются аллергические поражения, обнаруживаемые, как правило, со 2–38й недели, реже — с самого начала заболе8 вания и сохраняющиеся неопределенно длительное время. Аллергия при бруцеллезе характеризуется чувствительностью замедленного типа. Степень аллергической перестройки мо8 жет варьировать. Угнетают аллергическую реактивность не8 полноценное питание, перегревание, переохлаждение или со8 путствующие заболевания.

Характерными особенностями иммунитета при бруцелле8 зе являются его замедленное формирование и нестойкость. После выздоровления иммунитет переболевшего угасает,

врезультате чего появляется возможность повторного инфи8 цирования. К вышеизложенному можно добавить, что бру8 целлез сопровождается развитием иммунодефицитного со8 стояния.

Рецидивы заболевания за счет дремлющей в лимфогемопо8 этической системе инфекции могут быть обусловлены эндо8 генными и экзогенными факторами.

Течение бруцеллеза может быть легким и даже едва улови8 мым, подострым, тяжелым и хроническим.

Начальный период болезни характеризуется отсутствием специфического характера воспалений, они могут проявляться

вформе очаговых и диффузных некробиотических и острых экссудативно8продуктивных процессов. По мере аллергизации

310

организма воспалительные реакции приобретают гранулема8 тозный характер. В процессе развития заболевания ткани под8 вергаются склерозированию.

Острая стадия характеризуется развитием острого сепсиса с гиперплазией селезенки, увеличением лимфатических уз8 лов, печени и мелкими кровоизлияниями.

Подострая стадия характеризуется многообразием морфо8 логических проявлений, наклонностью к преимущественному поражению отдельных органов и систем, а также наличием в них бруцеллезных гранулем.

Хроническая стадия характеризуется полиморфизмом оча8 говых поражений с признаками обострения и затухания, в ча8 сти случаев оставляя после себя тяжелые, приводящие к инва8 лидности больного последствия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период при бруцеллезе обычно длится в течение 2–3 недель, в редких случаях он увеличивается до 4–7 и более недель. Длительный инкубационный период — до 2–2,5 месяца — свойствен для вакцинированных детей.

Начало заболевания бывает различным: в одних случаях острым, в других — постепенным, но и в том, и в другом слу8 чае основными клиническими признаками являются переме8 жающиеся боли в суставах, особенно в нижних конечностях, быстрая утомляемость, головная боль, озноб, сменяющийся потом, который может быть обильным. Появляются влажность всех кожных покровов, особенно ладоней, отмечающаяся даже при снижении температуры тела до нормальной, а также пони8 жение аппетита и нарушение сна.

Температурная реакция также является одним из постоян8 ных клинических признаков, при этом температурная кривая при данном заболевании не является одинаковой для всех слу8 чаев заболевания. В последнее время отмечаются длительная субфебрильная температура, реже — интермиттирующая, ре8 митирующая, неправильно рецидивирующая лихорадка. Опи8 саны случаи, когда заболевание протекало афебрильно.

В большинстве случаев в острой фазе болезни у детей на8 блюдаются функциональные нарушения со стороны цен8 тральной нервной системы, при этом дети жалуются на голов8

311

ную боль, плохой сон. Родители отмечают их быструю утомля8 емость, плохое настроение, беспричинную раздражительность

иплаксивость. Со стороны вегетативной нервной системы в острой фазе выявляются лабильность сердечного ритма, склонность к снижению артериального давления, акроцианоз

ипигментация кожных покровов. Вегетативная дистония мо8 жет проявляться потливостью.

Серозные менингиты и менингоэнцефалиты у детей, болею8 щих бруцеллезом, встречаются в редких случаях.

Течение бруцеллеза сопровождается и многочисленными изменениями со стороны кожи, в том числе изменчивостью цвета кожных покровов от бледного, желтушного различных оттенков, мраморной окраски до кожных высыпаний по типу эритематозных, кореподобных, папулезных, розеолезных, вези8 кулезных, геморрагических и др. При затяжном течении инфек8 ции наблюдаются отрубевидное (реже пластинчатое) шелуше8 ние кожи, пигментация различных очертаний и разнообразной локализации.

Характерным для бруцеллеза является и поражение суста8 вов, в основном средних по величине, сопровождающееся му8 чительными болями, не дающими ребенку покоя и сна, хотя объективных изменений со стороны суставов может и не на8 блюдаться.

Реже наблюдаются миалгии икроножных мышц, артриты, бурситы и тендовагиниты.

Характерными для бруцеллеза являются фиброзиты (ско8 пления гистиоцитарных клеток), представляющие собой мел8 кие плотные узелки, локализующиеся в большинстве случаев в области суставов и характеризующиеся резкими мучительны8 ми болями самостоятельного характера, а также появлением ограниченной или диффузной инфильтрации. Боли продолжа8 ются достаточно длительное время — от нескольких часов до нескольких суток. Стоит отметить, что фиброзиты, развиваю8 щиеся при бруцеллезе, в последнее время встречаются редко.

Для течения бруцеллеза характерно увеличение изолиро8 ванных групп периферических лимфатических узлов — шей8 ных и паховых, в редких случаях процесс носит генерализован8 ный характер. В медицинской литературе описаны случаи заболевания бруцеллезом, сопровождающимся резким увели8 чением всех групп периферических лимфоузлов до голубиного или куриного яйца, а иногда и с наклонностью к изъязвлению.

312

Изменения со стороны органов дыхания встречаются доста8 точно редко, могут проявляться ларингитом, бронхитом, реже — мелкоочаговой пневмонией, которая может рецидивировать.

Течение бруцеллезной инфекции в тяжелых формах со8 провождается изменением со стороны сердечно8сосудистой системы, при этом выявляются расширение границ сердца, глухость тонов, в некоторых случаях — систолический шум на верхушке; снижение артериального и венозного давле8 ния, лабильность пульса, изменение капиллярного кровооб8 ращения.

Со стороны желудочно8кишечного тракта наблюдаются понижение аппетита, боли в эпигастральной области, тошно8 та, реже — рвота, у детей младшего возраста стул может носить диспепсический характер, у детей старшего возраста появля8 ется склонность к запорам. В большинстве случаев язык боль8 ного бруцеллезом ребенка обложен белым или коричневым налетом. В острой фазе болезни печень и селезенка умеренно увеличиваются в размерах, и лишь в период ремиссии селезен8 ка принимает прежние размеры, а печень остается увеличен8 ной гораздо более длительное время, но ее функциональное состояние при этом не нарушается.

Со стороны мочеполовой системы в основном не наблюда8 ется никаких нарушений, но в некоторых справочниках описа8 ны случаи орхита.

Картина крови при бруцеллезе характеризуется увеличени8 ем СОЭ, ретикулоцитозом, умеренной гипохромной анемией, тромбоцитопенией. У большинства больных в картине крови выявляется лейкопения, реже можно наблюдать нормальное содержание лейкоцитов или их повышенное содержание. В большинстве случаев в лейкоцитарной формуле выявляются лимфоцитоз и моноцитопения.

Течение бруцеллезной инфекции у различных возрастных групп среди детей носит неодинаковый характер. Так, у детей раннего возраста начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких цифр, общее состояние нарушено, имеются признаки интоксикации. Слабо выражены при этом изменения со стороны кожных покровов, лимфатических уз8 лов и опорно8двигательного аппарата. Со стороны дыхатель8 ной системы можно наблюдать воспаление верхних дыхатель8 ных путей, диффузный бронхит, мелкоочаговую пневмонию. Также характерными являются и частые нарушения со сторо8

313