Детские инфекционные болезни

вмолоке — до 40 дней, кефире — до 300 дней, в колбасе — до 130 дней, замороженном мясе — 6–13 месяцев, в яйцах — до 13 месяцев, на замороженных овощах и фруктах — от 2 недель до 2,5 месяца.

Сальмонеллы проявляют устойчивость к большинству ан8 тибактериальных препаратов. В последние годы сальмонел8 лы сохраняют чувствительность к рифампицину, полимик8 сину, гентамицину, эрцефурилу и некоторым другим антибактериальным препаратам. И тем не менее около 20% детей после 78дневного курса антибиотикотерапии продол8 жают повторно высевать сальмонеллы. При воздействии на них дезинфицирующими средствами сальмонеллы быстро погибают.

Сальмонеллез является широко распространенным во всем мире заболеванием.

Основным источником инфекции являются домашние жи8 вотные, у которых заболевание может протекать не только

ввыраженной форме, но и стерто, чаще встречается бессимп8 томное носительство сальмонелл. Заражение человека проис8 ходит при непосредственном контакте с больным животным, а также при употреблении в пищу продуктов животного про8 исхождения.

Больной человек или носитель как источник инфекции даже в большей степени представляет опасность для окружа8 ющих, особенно среди детей раннего возраста и новорожден8 ных.

Среди детей старшего возраста заражение чаще происходит алиментарным путем. Факторами инфицирования являются мясные, молочные и другие продукты животного и раститель8 ного происхождения, заражение которых возможно при хра8 нении, транспортировке и реализации.

Среди детей раннего возраста и новорожденных, недоно8 шенных и ослабленных детей заражение чаще происходит контактно8бытовым путем.

Возможен водный путь инфицирования, воздушно8пыле8 вой, а также трансплацентарный.

Наиболее подвержены заболеванию дети первых 2 лет жиз8 ни: в этом возрасте заболеваемость регистрируется в 5–10 раз чаще, чем в других возрастных группах.

Заболевание регистрируется в течение всего года, но пик приходится на летне8осенний период.

344

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При массивном пищевом инфицировании инкубацион8 ный период короткий и составляет всего несколько часов, при контактном пути инфицирования или малой дозе возбу8 дителя этот период увеличивается до 5–6 дней.

Клинические проявления, степень их выраженности, после8 довательность появления, длительность течения заболевания зависят от клинической формы, в которой принято различать:

1)желудочно8кишечную, тифоподобную, септическую;

2)бактерионосительство.

Желудочно8кишечная является одной из самых распро8

страненных форм сальмонеллеза. В зависимости от того, ка8 кой отдел желудочно8кишечного тракта будет поражен в боль8 шей степени, ведущими симптомами в клинических проявлениях могут стать:

1)гастрит и гастроэнтерит — чаще наблюдаются при пище8 вом массивном пути инфицирования и у детей старшего возраста. В этом случае отмечается короткий инкуба8 ционный период — до одних суток. Заболевание начинает8 ся остро, температура тела поднимается до 40 °С, ребенок слабеет. При обследовании выявляется суховатый обло8 женный язык, живот умеренно вздут газами. В этом случае обычно заболевание заканчивается уже ко 2–38му дню без появления жидкого стула.

В других же случаях заболевание тоже начинается остро, но боли в животе ярко выраженные, рвота повторная, от8 мечается резкая слабость, температура тела низкая, отме8 чается гипотермический синдром, похолодание конечно8 стей, артериальное давление низкое. Вслед за симптомами гастрита появляется диарейный синдром. Стул учащается до 3–5 раз в сутки, испражнения кашицеобразные или жид8 кие, обильные, непереваренные, возможно — водянистые или пенистые с примесью небольшого количества слизи и зелени. Симптомы интоксикации и токсикоза с эксико8 зом могут быть выражены в различной степени, но в тяже8 лых случаях могут развиться картина первичного нейрото8 ксикоза или эндотоксиновый шок.

Своевременно начатая и адекватная терапия способствует быстрому улучшению состояния больного, и уже на 2–48е сутки динамика заболевания сворачивает в обратную сто8

345

рону. При неправильно проведенных лечебных мероприя8 тиях или в более тяжелых случаях заболевание принимает холероподобное течение, при этом появляются неукроти8 мая рвота, профузная диарея — развивается резкое обезво8 живание организма с падением сердечной деятельности, резкой слабостью, адинамией, бледностью кожных покро8 вов с мраморностью, сухостью слизистых оболочек, разви8 ваются и неврологические расстройства (возможны потеря сознания, судороги и др.);

2)энтеритная форма — обычно развивается при контактном пути инфицирования, поэтому чаще встречается у детей раннего возраста, особенно имеющих сопутствующие забо8 левания. У ребенка появляются боли в животе, возможны тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5–10 раз и более в сутки, испражнения носят кашицеобразный, жидкий иди водянистый характер, обильные, с неперева8 ренными комочками, небольшим количеством прозрачной слизи, зеленью и резким кислым запахом. При осмотре жи8 вот больного вздут газами, при пальпации слышно урчание по всему животу. Температура тела редко поднимается вы8 ше субфебрильных значений. Возможно развитие токсико8 за с эксикозом. Энтеритная форма протекает более дли8 тельное время, диарейный синдром сохраняется до 2–3 недель, может сопровождаться повторным.

3)колитная форма — встречается изолированно, достаточно редко, по клиническим проявлениям напоминает шигеллез: начинается остро, температура тела повышается до высоких цифр, появляются симптомы интоксикации и колитиче8 ского синдрома. В отличие от шигеллеза имеют место бо8 лее продолжительные проявления токсического синдрома, симптомы дистального колита с тенезмами, спазмом сиг8 мовидной кишки, податливостью ануса отсутствуют или появляются на 3–58й день от начала болезни, стул при этом не теряет калового характера;

4)гастроэнтероколит и энтероколит — составляют половину всех клинических вариантов течения сальмонеллеза. Забо8 левание и в этом случае начинается остро, но выраженность основных симптомов нарастает в течение 3–5 дней. Первые дни болезни характеризуются появлением учащенного обильного жидкого стула, содержащего каловые массы, пе8 ремешанные с водой, с большим количеством слизи и зеле8

346

ни (по типу болотной тины), имеющие зловонный запах. В некоторых случаях выявляются симптомы дистального колита в виде спазмированной сигмовидной кишки, подат8 ливости ануса, тенезмов. Рвота в этом случае не бывает ча8 стой, появляется периодически и не каждый день, ее не свя8 зывают с приемом пищи, воды или лекарств.

При осмотре ребенка в некоторых случаях выявляется утолщенный, но всегда густо обложенный язык, умеренно вздутый газами живот, у детей раннего возраста — увеличе8 ние печени и селезенки. Дети становятся вялыми, апатичны8 ми, сонливыми, заторможенными, малоподвижными, отказы8 ваются от еды.

Температура тела повышается с 18го дня, но своего макси8 мума достигает на 3–48й день болезни и в среднем держится около недели, реже — до 2–3 недель и более. Явления инток8 сикации, учащенный и измененный стул сохраняются в тече8 ние 7–10 дней и более, несмотря на проводимую адекватную терапию, возможно длительное повторное бактериовыделе8 ние.

Тифоподобная форма встречается редко (1–2% от всех форм сальмонеллеза) и у детей старших возрастных групп, характе8 ризуется выраженной бактериемией и токсическим синдро8 мом, по клиническим проявлениям напоминая паратиф. Нача8 ло болезни острое, температура тела поднимается до 39–40 °С. Больной жалуется на головную боль, потерю аппетита, рвоту, оглушенность, становится малоподвижным. Ранними харак8 терными симптомами становятся бред, помрачение сознания, явления менингизма. Язык обложен налетом, утолщен, сухо8 ват. Живот вздут газами, при пальпации урчит, отмечается бо8 лезненность, разлитая в правой подвздошной области. К 4– 68му дню увеличиваются размеры печени и селезенки. Нередко на пике заболевания появляется розеолезно8папулезная сыпь. Кишечные расстройства могут отсутствовать, но в большин8 стве случаев с первых дней болезни появляется стул энтерит8 ного характера. У детей раннего возраста тифоподобная форма сальмонеллеза сопровождается наслоением пневмонии, отита, что порой затрудняет дифференциальную диагностику с брюшным тифом.

Лихорадочный период длится до 2 недель, температура нормализуется по типу укороченного лизиса. В некоторых слу8 чаях возникают рецидивы болезни.

347

Септическая форма сальмонеллеза чаще регистрируется у новорожденных, недоношенных и грудных детей, находя8 щихся на искусственном вскармливании, а также ослабленных заболеваниями, обычно развивается вследствие генерализации процесса при желудочно8кишечных формах или без предше8 ствующего поражения пищеварительного тракта как первич8 ный сальмонеллезный сепсис. Септическая форма может про8 текать как микст8инфекция. Заболевание начинается остро, температура тела поднимается сразу и до высоких цифр, дер8 жится до 3–4 недель с большими размахами в течение суток. В различных органах появляются гнойные очаги, и тогда фор8 мируется клиника гнойного менингита, пневмонии, отита, пи8 елонефрита и др. Возможно возникновение артритов, остео8 миелитов, эндокардита, абсцесса легкого. Чаще заболевание сопровождается учащенным стулом с патологическими приме8 сями.

По тяжести течения заболевания в зависимости от степени выраженности симптомов инфекционного токсикоза и кишеч8 ных расстройств типичные формы сальмонеллеза делятся на:

1)легкую форму, когда отсутствуют или выражены незначи8 тельно симптомы интоксикации, температура тела субфе8 брильная, рвота 1–2 раза в сутки, частота стула — 3–5 раз

всутки с отсутствием или небольшим количеством пато8 логических примесей, испражнения кашицеобразные, ре8 же — жидкие, необильные, непереваренные;

2)среднетяжелую форму, когда симптомы интоксикации выра8 жены умеренно, температура тела 38–39 °С, рвота — 2–5 раз

всутки, стул — до 10–15 раз в сутки, испражнения жидкие, обильные, с большим количеством патологических приме8 сей или жидкие, непереваренные, водянистые, пенистые;

3)тяжелую форму — характеризуется наличием выраженных симптомов интоксикации, токсикозом с эксикозом до II– III степени при гастроэнтеритных и энтеритных формах, нарушениями со стороны сердечно8сосудистой, нервной, эндокринной систем, рвотой (частой, порой неукротимой), стулом до 15 раз и более в сутки. Возможны клинические проявления нейротоксикоза или инфекционно8токсиче8 ского шока. В такой форме обычно протекают тифоподоб8 ная и септические формы сальмонеллеза.

Для стертой формы сальмонеллеза свойственна слабо выра8

женная и быстро проходящая дисфункция желудочно8кишеч8

348

ного тракта при сохраненном общем состоянии и удовлетвори8 тельном самочувствии. Стул 2–3 раза в сутки в течение 1–2 дней, кашицеобразный, имеет каловый характер, без видимых примесей. В некоторых случаях у больных отмечаются кратковре8 менные боли в животе, урчание при пальпации в правой подвздошной области. Эта форма чаще регистрируется у детей старшего возраста при контактно8бытовом пути инфицирования.

Субклиническая форма клинически не проявляется и диаг8 ностируется только на основании результатов бактериологи8 ческих и серологических исследований. Бактерионоситель8 ство сальмонелл диагностируется на основании их повторного высева из испражнений при отсутствии клинических проявле8 ний, а также серологических и гематологических сдвигов. Обычно бактериовыделение заканчивается до 158го дня от на8 чала болезни, реже — затягивается до 4 месяцев и более.

Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от кли8 нической формы болезни, возраста больного, наличия сопут8 ствующих заболеваний, проводимой терапии, от состояния иммунной системы. По продолжительности течение инфек8 ции может быть острым — до 1 месяца, затяжным — до 3 меся8 цев, хроническим. По характеру — гладким, с осложнениями, с рецидивами, в этом случае прежде всего исключаются супер8

иреинфицирование, для чего проводится бактериологическое

исерологическое обследование на присутствие другой бакте8 риальной или вирусной инфекции.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У детей раннего возраста и находящихся на лечении в ста8 ционаре возможно наслоение ОРВИ с частым развитием гнойно8воспалительных осложнений. При тяжелых формах сальмонеллеза возможно развитие эндотоксинового, инфек8 ционно8токсического шока, а также миокардита, гепатита, дисбактериоза кишечника и иного, возникших в результате на8 слоения другой вирусной или бактериальной инфекции.

ДИАГНОЗ

Сальмонеллез, как и другие кишечные инфекции, диагно8 стируется на основании клинических проявлений, эпидемио8

349

логических данных, результатов лабораторных исследований. Решающими в постановке диагноза являются результаты бак8 териологического, имеющего наибольшее значение и сероло8 гического исследований.

Патматериалом для бактериологических исследований яв8 ляются испражнения, рвотные массы, промывные воды же8 лудка, моча, кровь, ликвор, желчь и др. Наибольшее число по8 ложительных результатов приходится на 18ю неделю заболевания.

Серологические методы позволяют обнаружить специфи8 ческие антитела в крови больного с помощью РА или РНГА с эритроцитарными диагностикумами, антиген — в биомате8 риале с использованием реакции коагглютинации и метода иммуноферментного анализа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У детей сальмонеллез следует дифференцировать с шигелле8 зом, эшерихиозом, брюшным тифом и паратифами, сепсисом, кишечной инфекцией стафилококковой этиологии, вирусны8 ми гастроэнтеритами, реже — с инвагинацией, аппендицитом и гриппом. Но окончательный диагноз устанавливается при по8 лучении результатов лабораторных исследований — высева сальмонелл из испражнений и наличия диагностического титра специфических антител в крови.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение сальмонеллеза — комплексное: назначаются дие8 тотерапия, этиотропная, патогенетическая и симптоматиче8 ская терапия с учетом клинической формы заболевания, сте8 пени поражения желудочно8кишечного тракта, тяжести

ипериода болезни, возраста больного, преморбидного фона

иналичия сопутствующих заболеваний.

Дети с легкими и среднетяжелыми формами болезни обычно проходят лечение в домашних условиях, так как не нуждаются в инфузионной терапии и парентеральном введе8 нии антибиотиков. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни независимо от возраста,

350

новорожденные и дети первого года жизни, ослабленные со8 путствующими заболеваниями, а также по эпидемиологиче8 ским показаниям. Дети госпитализируются в специализиро8 ванные стационары или отдельные палаты инфекционных больниц. В остром периоде болезни всем детям назначается постельный режим. Диета строится на тех же принципах, что и при других кишечных инфекциях.

При легких и среднетяжелых формах сальмонеллеза, при наличии эксикоза назначается оральная регидратация глюко8 зосолевыми растворами, с учетом степени поражения и дис8 функции желудочно8кишечного тракта назначаются фермент8 ные препараты.

Детям раннего возраста с первых дней болезни назначаются бактерийные препараты или же в питание включают бифидоке8 фир по 200–400 мл в сутки дробно, витамины. По показаниям назначаются антигистаминные препараты. Для устранения бо8 левого синдрома назначают спазмолитики. При частой рвоте и срыгивании рекомендуется дробное питание, промывание желудка, а из медикаментозных средств — церукал и др.

Назначение антибактериальной терапии не рекомендуется детям с легкими, стертыми формами сальмонеллеза, а также в период реконвалесценции. Обычно в этих случаях ограничи8 ваются назначением рационального питания и ферментных препаратов, бифидумбактерина, стимулирующей и симптома8 тической терапии, КИП 5–78дневным курсом.

При лечении сальмонеллеза в домашних условиях можно использовать и средства фитотерапии — настои ромашки, шалфея, зверобоя, мяты перечной, положительно влияющие на функциональное состояние желудочно8кишечного тракта, а также оказывающие противовоспалительное и обезболиваю8 щее действие.

Тяжелые формы сальмонеллеза, особенно при наличии токсикоза II8III степени, требуют назначения инфузионной терапии с детоксикационной и регидратационной целью. Па8 раллельно назначается посиндромная (противосудорожная, гипотермическая и др.) терапия, но при этом обязательно сле8 дует выделить ведущий синдром, который и обусловливает тя8 жесть состояния больного.

При лечении тяжелых и генерализованных форм сальмо8 неллеза независимо от возраста ребенка назначаются антибио8 тики — парентерально и в сочетании с энтеральным способом.

351

Препаратами выбора являются рифампицин, амоксиклав, амоксициллин, цефобид, роцефин, при этом важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности штаммов сальмонелл. Антибиотики назначаются курсом на 5–7 дней, и повторные курсы не считаются целесооб8 разными. По окончании курса антибиотикотерапии при нали8 чии дисфункции со стороны желудочно8кишечного тракта наз8 начаются бактерийные препараты.

Этиотропная терапия включает назначение сальмонеллез8 ного бактериофага и КИП, содержащих повышенные титры антител к сальмонеллам. Первый обладает выраженным сани8 рующим эффектом, не оказывает отрицательного влияния на кишечную флору и назначается детям в возрасте до 6 месяцев по 10 мл, от 6 месяцев до 3 лет — по 20 мл, старше 3 лет — по 50 мл орально курсом 6–7 дней. Фаготерапию можно назна8 чать с другой антибактериальной терапией.

КИП оказывает выраженный клинический и санирующий эффект. Его назначают всем детям при подозрении на сальмо8 неллез с первых дней болезни, при тяжелых формах заболева8 ния — по 2–3 дозы в день курсом 5–7 дней.

Ослабленным и часто болеющим детям с неблагоприятным преморбидным фоном при затягивании острого периода забо8 левания назначают препараты, обладающие анаболической активностью и стимулирующие клеточные и гуморальные факторы иммунитета. К ним относятся пентоксил, метилура8 цил, продигиозан, лизоцим и др.

ПРОФИЛАКТИКА

Меры профилактики сначала направляются на возбуди8 тель и осуществляются медицинскими и ветеринарными службами. Они включают оздоровление домашних животных

ипредупреждение среди них сальмонеллеза, организацию са8 нитарного режима на производствах переработки и изготовле8 ния продуктов питания, их хранения и реализации.

Противоэпидемические мероприятия по предупреждению распространения инфекции в детских учреждениях являются общими для всех острых кишечных инфекций. Важными оста8 ются факторы раннего и своевременного выявления больных

ивыделителей сальмонелл, их изоляция и проведение заклю8

352