Детские инфекционные болезни

Среднетяжелая форма ротавирусной инфекции характе8 ризуется повышением температуры до 38–39 °С. Как

ив предыдущем случае, кишечному синдрому предшествует рвота, обычно повторная, но в некоторых случаях и много8 кратная, сохраняющаяся на протяжении 1,5–2 дней. Уже с первого дня стул учащается до 8–15 раз в сутки, сначала ка8 шицеобразный, он достаточно быстро становится водянистым

исохраняется в течение 1–3 дней. При осмотре кожные покро8 вы больного бледные, выявляются тахикардия, приглушение тонов сердца, больной вял, постоянно хочет пить. Длитель8 ность периода водянистой диареи определяет степень тяжести болезни, может привести к эксикозу I–II степени. При свое8 временно начатой и адекватной регидратационной терапии примерно через 3 дня состояние больного начинает улучшаться. При этом происходит обратное развитие симптомов, т. е. вна8 чале исчезает рвота, затем снижается температура тела до нор8 мальных цифр, каловые массы постепенно теряют водянистый характер, и к 6–78му дню стул становится оформленным.

Обычно дети болеют легкими и среднетяжелыми формами ротавирусной инфекции, но в некоторых случаях болезнь принимает более тяжелую форму. Факторами, способствую8 щими развитию тяжелой формы ротавирусной инфекции, яв8 ляются: ранний возраст ребенка, искусственное вскармлива8 ние, гипотрофия, сочетанное течение ротавирусной инфекции с респираторной вирусной или бактериальной кишечной ин8 фекцией. Свидетельством развития тяжелой формы ротави8 русной инфекции являются: раннее появление вялости у боль8 ного, снижение аппетита, бледность кожных покровов, обложенность языка. Тяжесть состояния усугубляется ча8 стым водянистым стулом, порой не поддающимся счету. К 3–48му дню болезни возникает состояние резкой обезво8 женности с эксикозом II—III степени, что подтверждается увеличением показателей гемоглобина, эритроцитов и лейко8 цитов. В моче выявляются кратковременная альбуминурия, эритроцитурия, реже — цилиндрурия; в копрограмме отсут8 ствуют признаки воспалительного процесса, но присутствуют зерна крахмала, непереваренная клетчатка, нейтральный жир. В большинстве случаев у больных с тяжелой формой инфек8 ции происходит нарушение количественного и качественного состава микрофлоры фекалий, прежде всего — снижение би8 фидобактерий. При своевременно начатом лечении водяни8

364

стый стул сохраняется на протяжении 2–3 дней, а уменьшение количества жидкости в испражнениях, появление каловых комков свидетельствует о начале выздоровления, которое окончательно наступает обычно к 8–108му дню болезни.

Ротавирусной инфекции присущи острое течение и вы8 здоровление большинства больных. Затяжное и хроническое течение для этой инфекции несвойственно.

Что касается особенностей течения заболевания у ново8 рожденных, то в большинстве случаев при выявлении ротави8 русной инфекции обнаруживают вирусоносителей среди ме8 дицинского персонала и матерей. В некоторых случаях бессимптомные формы заболевания у новорожденных об8 условлены распространением инфекции только через детей, без включения в эту цепочку обслуживающего их персонала и матерей. Чаще у детей наблюдаются слабовыраженная ки8 шечная дисфункция и довольно быстрая нормализация со8 стояния. Но известны случаи, когда у новорожденных и недо8 ношенных детей отмечались тяжелые формы ротавирусной инфекции, правда, протекающие по8разному. В одних случаях начало заболевания было острым, дети неожиданно отказыва8 лись от груди, у них появлялись рвота и жидкий стул, в резуль8 тате они теряли в весе. В других случаях тяжесть заболевания нарастала постепенно, но также приводила к резкому обезво8 живанию и к неблагоприятному исходу.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании лабораторных данных, электронного микроскопического исследования биоматериалов с целью обнаружения ротавирусов, а также на результатах обнаружения вирусного антигена и (или) поло8 жительных серологических реакций. Для выявления антиге8 нов проводят иммуноферментный анализ, диффузную пре8 ципитацию, латекс8агглютинацию, а для обнаружения специфических антител — реакцию свертывания гемагглю8 тинации, метод негативных колоний и др. Из методов серо8 диагностики применяют методы нейтрализации, торможе8 ния, гемагглютинации, связывания комплемента. Оценку результатов серологических реакций следует проводить с учетом возраста больного.

365

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз проводится с шигеллезами и сальмонеллезами, отличительными особенностями ротови8 русной инфекции являются относительно невысокая лихорад8 ка и повышение температуры до 38 °С, а также рвота как пер8 вый признак болезни. Кроме того, ротавирусную инфекцию отличает поражение верхнего отдела желудочно8кишечного тракта, когда, как при шинеллезе и сальмонеллезе, развивается колит.

Ротавирусную инфекцию дифференцируют с эшерихиоз8 ной инфекцией, для которой больше свойственны ранний возраст заболевших (до 6 месяцев) и постепенное начало бо8 лезни. Кроме того, рвота носит упорный характер по сравне8 нию с такой при ротавирусной инфекций, стул при эшерихи8 озе имеет каловый характер.

У новорожденных и детей до первого полугодия жизни очень часто причиной кишечного расстройства являются условно8 патогенные микроорганизмы. При этом у детей развиваются признаки токсикоза и гемодинамические нарушения, но не обезвоженность. В этом случае и испражнения, хотя и имеют некоторый водянистый характер, все же содержат каловые комки и обладают неприятным запахом. Также в этом случае испражнения могут содержать большое количество слизи и да8 же примесь крови, окрашены в зеленый цвет, чего не бывает при ротавирусной инфекции. Но только лабораторные иссле8 дования могут установить правильный диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение начинается с назначения регидратационной терапии орально или парентерально в зависимости от степени выражен8 ности обезвоживания. В большинстве случаев при ротавирусном гастроэнтерите показана оральная регидратационная терапия, и чем раньше она будет назначена, тем меньше будет показаний для внутривенных вливаний. Парентеральная регидратационная терапия показана при неэффективности оральной регидратации, а также при эксикозе II–III степени с гиповолемическим шоком, при инфекционно8токсическом шоке, выраженных расстрой8 ствах гемодинамики, олигурии или анурии.

366

Назначение препаратов8сорбентов, применяемых для ле8 чения кишечных инфекций, в данном случае не является оправданным, так как сорбенты способствуют выведению жидкости из организма. Их применение возможно лишь в тех случаях, когда ротавирусная инфекция сочетается с гнойно8 воспалительными заболеваниями или пищевыми токсикоин8 фекциями.

Назначение антибиотикотерапии может быть оправдано лишь в том случае, если к ротавирусной инфекции присоеди8 нилась бактериальная инфекция.

В ранние сроки болезни назначаются низколактозный биофруктолакт, ацилакт, линекс, лактобактерин, бифидум8 бактерин, которые способствуют более быстрой нормализа8 ции стула и восстановлению микрофлоры кишечника.

Диетотерапия также входит в комплекс лечебных мероприя8 тий. Питание больных следует начинать уже после 4–68часово8 го периода оральной регидратации. Малышам, находящимся на грудном вскармливании, назначают кисломолочные смеси в уменьшенном объеме, но с более частым кормлением. Если инфекция протекает тяжело, то рекомендуется добавлять в сме8 си рисовый отвар или воду. С улучшением состояния объем пи8 тания увеличивают. Уже с 38го дня в рацион вводят творог, а за8 тем и каши. На период болезни следует исключить сладкие блюда, обилие углеводов. Рацион ребенка должен быть легкоу8 свояемым, соответствовать по калорийности и возрасту.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ротавирусной инфекции включает в себя комплекс противоэпидемических мероприятий, в том числе рациональное питание, централизованное водоснабжение, канализацию, санитарно8гигиеническое просвещение. С целью предупреждения внутрибольничной ротавирусной инфекции следует размещать больных в полубоксы или боксы, регулярно проветривать помещения, проводить влажную уборку помеще8 ний, в которых находятся больные, использовать эффектив8 ные дезинфицирующие средства.

Вакцинация населения с целью предупреждения заболева8 ний ротавирусной инфекцией пока находится в стадии разра8 ботки.

367

ГЛАВА 13. ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Группа энтеровирусных инфекций включает заболевания, причиной которых становится попадание в организм вирусов рода энтеровирусов из семейства пикорнавирусов, которое включает в себя самые мелкие и наиболее просто устроенные вирусы. Помимо энтеровирусов, в это семейство включены еще 3 рода: риновирусы, кардиовирусы и афтовирусы. Что ка8 сается рода энтеровирусов, то он включает в себя вирус полио8 миелита (3 типа), вирусы Коксаки группы А и группы В, виру8 сы ЕСНО, вирус гепатита А, а также энтеровирусы животных и др.

Коксаки8 и ЕСНО8инфекция относятся к группе острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, для которых свойственны многообразие клинических про8 явлений и различные по тяжести формы течения — от легких лихорадочных состояний и простого носительства вируса до тяжелых менингоэнцефалитов и др.

Вирусы Коксаки выделены сравнительно недавно — в 1948 г. Среди них выделяют 2 группы Коксаки8вирусов: группу А, к ко8 торой принадлежат 24 серологических типа, и группу В, содер8 жащую 6 серологических типов. Вирусы обеих групп размно8 жаются в культуре эмбриона человека, оказывая выраженное цитопатогенное действие. Вирусы обладают относительно вы8 сокой резистентностью во внешней среде, некоторое время способны выживать в канализационных водах, а также на предметах обихода и в пищевых продуктах. Человек является единственным хозяином вирусов Коксаки.

Вирусы ЕСНО выделены в 1951 г. из фекалий здоровых лю8 дей. Из 31 серологического типа этих вирусов, широко цир8 кулирующих среди населения, большинство вызывают забо8 левание у человека. Эти вирусы проявляют достаточную устойчивость во внешней среде и длительное время сохраняют активность в сточных водах, открытых водоемах, в плаватель8 ных бассейнах, а также на хлебе, овощах, фекалиях. Быстро инактивируются при прогревании и кипячении.

368

Кроме вирусов Коксаки и ЕСНО, известны еще 4 типа эн8 теровирусов, хорошо культивируемых в культуре клеток почек обезьяны. Два из этих типов являются возбудителями рес8 пираторных и кишечных заболеваний, 1 — геморрагического конъюнктивита, а последний был выделен от больных менин8 гитами и энцефалитами.

Источником инфекции являются больные и вирусоносите8 ли, играющие важную роль в распространении инфекции.

Передается возбудитель воздушно8капельным и фекально8 оральным путями, отмечается возможность и трансплацен8 тарного пути передачи вирусов.

Восприимчивость детей к энтеровирусам высока, и наибо8 лее часто подвержены инфекции дети от 3 до 10 лет, а вот дети до трехмесячного возраста не болеют, так как у них имеется трансплацентарный иммунитет. Дети же старшего возраста бо8 леют редко в связи с наличием у них приобретенного иммуни8 тета в результате бессимптомно перенесенной инфекции.

Отмечается сезонность заболеваемости, особенно высока она в весенне8летнее время, возможны и периодические подъемы заболеваемости, регистрирующиеся с интервалом в 3– 4 года.

Контагиозность энтеровирусов Коксаки и ЕСНО высока и часто является причиной возникновения эпидемических вспышек с охватом большого количества детей детского кол8 лектива.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Проникая в организм человека воздушно8капельным или оральным путем, вирусы оседают на эпителиальных клетках

илимфоидных образованиях верхних дыхательных путей

икишечника, откуда с током крови разносятся по различным органам и системам, в зависимости от локализации вызывая развитие серозного менингита или менингоэнцефалита, мио8 зита, миалгии, миокардита, гепатита и др.

Наиболее часто регистрируется поражение слизистой обо8 лочки ротоглотки, но бывают и случаи одновременного пора8 жения многих органов и систем, при этом возникают комби8 нированные формы болезни.

Врезультате обследований больных было обнаружено, что один и тот же вирус способен вызывать различные клиниче8

369

ские формы болезни, что связывают с реактивностью макро8 организма.

Классификация и клинические проявления энтеровиру8 сных инфекций Коксаки и ЕСНО весьма разнообразны, что связывают с тропизмом вирусов ко многим органам и тканям человека.

Коксаки8 и ЕСНО8инфекции классифицируются по типу, тяжести и течению заболевания.

Бывают типичные заболевания, т. е. заболевания с прису8 щими данной инфекции признаками, среди которых выделя8 ют изолированные и комбинированные, атипичные формы болезни — стертые и субклинические, выявляющиеся в очаге инфекции.

Как правило, тяжесть течения заболевания определяется степенью выраженности интоксикации и симптомов, харак8 терных для данной клинической формы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ведущий клинический признак позволяет выделить такие формы болезни, как серозный менингит, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина, паралитическая форма, Кок8 саки8 и ЕСНО8лихорадка, Коксаки8 и ЕСНО8экзантема, мио8 кардит, энцефаломиокардит новорожденных, энтеровиру8 сный увеит и иные, каждая из которых может быть изолированной или комбинированной, когда, помимо веду8 щего синдрома, выявляются и другие клинические симптомы болезни.

Для всех типичных форм существуют общие симптомы забо8 левания. Инкубационный период обычно длится 2–4 дня, иног8 да до 10 дней. Заболевание характеризуется острым началом, температура тела внезапно повышается до 39–40 °С. У боль8 ных появляются признаки интоксикации, болит и кружится голова, снижается аппетит, нарушается сон, они слабеют. У многих больных появляется повторная рвота. Для всех форм заболевания присуща гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи (вплоть до появления полиморфной пятнисто8папулезной сыпи). Слизистые обо8 лочки носоглотки также выраженно гиперемированы, язык обложен. Шейные лимфатические узлы увеличиваются незна8

370

чительно и при пальпации безболезненны. У некоторых боль8 ных появляется склонность к запорам.

При лабораторном исследовании периферической крови выявляется нормальное или слегка повышенное содержание лейкоцитов, в редких случаях — лейкоцитоз до 20–25 × 109/л. Нередко выявляется умеренный нейтрофилез, который в поз8 дние периоды болезни сменяется лимфоцитозом и эозинофи8 лией. СОЭ обычно остается в пределах нормы или несколько увеличивается.

Как уже говорилось выше, течение болезни, а также исход

идлительность лихорадочного периода в основном зависят от тяжести и формы заболевания.

Коксаки8 и ЕСНО8лихорадка являются одной из наиболее часто встречающихся форм энтеровирусной инфекции, кото8 рая вызывается разными типами вирусов Коксаки и ЕСНО

ихарактеризуется острым началом с подъемом температуры тела до высоких цифр, которая может сохраняться в течение 2–4 дней, реже — до 1,5 недели. В некоторых случаях отмеча8 ется волнообразное течение лихорадки. У больного появля8 ются головные боли, рвота, некоторые жалуются на появление боли в мышцах, отмечаются катаральные изменения в рото8 глотке и со стороны верхних дыхательных путей. При осмотре обнаруживается гиперемия верхней части туловища, особенно лица, нередко сосуды склер инъецированы; все лимфоузлы увеличены в размерах, при пальпации безболезненны; печень

иселезенка также увеличены.

Как правило, Коксаки8 и ЕСНО8лихорадку выявляют лишь при наличии вспышки энтеровирусной инфекции в дет8 ском коллективе, когда выявляются другие, более манифест8 ные, формы болезни.

Серозный менингит является типичной формой Коксаки8

иЕСНО8инфекции. Как обычно, заболевание начинается ос8 тро, температура тела у больного повышается до 39–40 °С. Го8 ловные боли, головокружение, повторная рвота, возбуждение

ибеспокойство изматывают больного. В некоторых случаях состояние больного утяжеляется появлением болей в животе, спине, ногах, шее. Мышцы сводят судороги, он мечется в бре8 ду. Внешний вид больного изменяется: появляется гиперемия лица, которое становится слегка пастозным, склеры инъеци8 рованы. Ротоглотка также гиперемирована, при ее осмотре об8 наруживается зернистость на мягком нёбе и задней стенке

371

глотки. Уже с первых дней болезни на пике температурной ре8 акции появляются менингеальные симптомы: ригидность за8 тылочных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского. Брюш8 ные рефлексы снижены. В некоторых случаях менингеальные симптомы бывают слабовыраженными или вовсе выпадают отдельные признаки.

Отмечаются случаи клинических форм болезни без типич8 ных менингеальных симптомов, но при этом изменения со стороны ликвора становятся выраженными или, наоборот, выражены менингеальные симптомы, а изменения со стороны ликвора отсутствуют.

Ликвор обычно прозрачный, при заборе вытекает под да8 влением. При микроскопическом исследовании выявляется цитоз до 200–500 клеток в 1 мм3, и если в начале болезни при микроскопии определяются нейтрофилы и лимфоциты, то с те8 чением времени формула крови приобретает лифмоцитарный характер. Биохимическое исследование ликвора на наличие белка, сахара и хлоридов показывает их содержание в норме. Бактериологическое исследование позволяет выделять из лик8 вора вирусы Коксаки и ЕСНО.

Клинические проявления менингита обычно сохраняются в течение 3–5 дней, нормализация ликвора отмечается на 3– 48й неделе от начала болезни. Головная боль, рвота, повышен8 ные сухожильные рефлексы и другие признаки заболевания могут сохраняться в течение 2–3 месяцев после перенесенного заболевания. В некоторых случаях отмечаются рецидивы се8 розного менингита.

Герпетическая ангина вызывается вирусами Коксаки груп8 пы А, реже — группы В и вирусами ЕСНО. Болеют дети всех возрастных групп. Часто эта форма заболевания комбинирует8 ся с другими проявлениями Коксаки и ЕСНО8инфекции (на8 пример, серозным менингитом или миалгией), но может быть и единственным проявлением болезни. Начало заболевания всегда острое и сопровождается подъемом температуры тела до 39–40 °С, которая сохраняется в течение 1–3 дней, а затем критически падает. Состояние больного ухудшается: появляют8 ся головные боли, рвота, боли в животе и спине. Типичными для этой формы инфекции являются изменения в ротоглот8 ке: уже с первых дней болезни на слизистой оболочке нёбных дужек, мягком и твердом нёбе появляются единично распо8 ложенные мелкие красные папулы, превращающиеся в пу8

372

зырьки8везикулы, а затем в язвочки с красным венчиком.

Внекоторых случаях подобные высыпания могут быть обильными, но они никогда не сливаются между собой. Так8 же типичными являются такие симптомы, как боли при гло8 тании, увеличение регионарных лимфоузлов. Изменения в ротоглотке проходят в течение 1 недели. Если же герпети8 ческая ангина развивается на фоне других тяжело протекаю8 щих проявлений Коксаки8 и ЕСНО8инфекций, то возможна активация вторичной микрофлоры, и тогда заболевание за8 тягивается.

Эпидемическая миалгия обычно вызывается вирусами Кок8 саки группы В, реже — группы А. Начало заболевания обычно острое, температура тела повышается до высоких значений, у детей появляются сильные головные боли. Для этой формы инфекции характерным признаком является появление силь8 ных мышечных болей, локализация которых может быть раз8 личной, но чаще — в мышцах груди, верхней половине живота и реже — в спине и конечностях. Боли носят приступообраз8 ный характер, особенно усиливаются при движении. Во время приступа боли ребенок бледнеет, обильно потеет, дыхание уча8 щается и становится поверхностным, болезненным, но при ау8 скультации изменений в легких не обнаруживается. Когда боли локализуются в прямых мышцах живота, их пальпация вызыва8 ет у больного нестерпимые боли, мышцы брюшной стенки ак8 тивно напрягаются. Подобные болевые приступы продолжают8 ся в течение полуминуты — нескольких минут, порой доходя до 15 мин. и дольше, но исчезают они так же внезапно, как и по8 являются, после чего состояние ребенка сразу улучшается. Пов8 торяются подобные приступы в течение суток несколько раз.

Внекоторых случаях болезнь принимает волнообразное тече8 ние, и тогда через 1–3 дня после падения температуры тела, когда кажется, что больной идет на поправку, наступает новая волна заболевания, возобновляются боли. Рецидивы могут пов8 торяться неоднократно на протяжении недели и более.

Обычно продолжительность болезни невелика — от 3–5 до 7–10 суток. Эпидемическая миалгия, как и герпетическая ангина, может сочетаться с другими проявлениями Коксаки8 и ЕСНО8инфекции, и тогда состояние больного ухудшается, а заболевание затягивается.

Кишечная форма свойственна для детей раннего возраста, значительно реже ею болеют дети старше 28летнего возраста,

373