Детские инфекционные болезни

статуса больного. Большое значение в исходе болезни играют ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.

ПРОФИЛАКТИКА

Сцелью предупреждения брюшного тифа необходимо со8 блюдать санитарно8гигиенические требования, которые включают в себя организацию правильного водоснабжения, канализации, соблюдение технологии сбора, изготовления, транспортировки и реализации пищевых продуктов, соблюде8 ние личной гигиены, а также обеспечивать и проводить сани8 тарно8просветительскую работу.

Одной из важных профилактических мер, предупреж8 дающих распространение брюшного тифа, является раннее выявление и изоляция заболевших, а также бактериовыдели8 телей. С этой целью выписка из стационара перенесших ин8 фекцию производится только после полного клинического выздоровления, не ранее 148го дня после установления нор8 мальной температуры тела и двукратного отрицательного бак8 териологического обследования кала и мочи, которые следует проводить с интервалом в 5 дней, но не ранее 5 дней после от8 мены антибиотиков и нормализации температуры тела. Кроме того, у детей старшего возраста необходимо проводить бакте8 риологическое исследование дуоденального содержимого.

Переболевшие брюшным тифом подлежат диспансерному наблюдению с регулярным лабораторным обследованием, ко8 торое проводится не позднее 108го дня после выписки из ста8 ционара пятикратно, с интервалом в 1–2 дня. В следующие 3 месяца 1 раз в месяц проводится бактериологическое иссле8 дование кала и мочи на обнаружение брюшно8тифозных бак8 терий. На протяжении следующих 2 лет подобные лаборатор8 ные обследования повторяются 1 раз в квартал трехкратно. Если эти исследования показали отрицательный результат, то переболевшие брюшным тифом дети снимаются с учета

вСЭС.

Сцелью предупреждения дальнейшего распространения инфекции в ее очаге проводится заключительная и текущая дезинфекция. Контактировавшие с больным брюшным ти8 фом лица подлежат медицинскому наблюдению в течение 21 дня с момента изоляции больного, а также бактериологиче8

284

ГЛАВА 5. ПАРАТИФЫ

Паратифы — клинически родственные брюшному тифу острые инфекционные заболевания, вызываемые сальмонел8 лами паратифа А, В и С. Ряд клинико8эпидемических особен8 ностей этого заболевания позволил выделить его в самостоя8 тельные нозологические формы сальмонеллеза.

Впервые сведения о паратифозных заболеваниях были по8 лучены в 1896 г. французскими врачами, которые при иссле8 довании мочи больного с клиническими признаками брюш8 ного тифа выделили палочки, близкие по своим свойствам бактерии Эберта8Гафки, но имеющие некоторые отличия, они названы паратифозными. Лишь в 1902 г. было установле8 но, что они состоят из двух родственных видов — паратифоз8 ных бактерий А и В, а спустя чуть меньше 20 лет, во время Первой мировой войны, был выделен и их третий вид — саль8 монелла паратифа С.

ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возбудители паратифов относятся к роду сальмонелла, се8 мейству кишечных бактерий. Своими морфологическими и культуральными свойствами мало чем отличаются от возбу8 дителя брюшного тифа и других групп сальмонелл. Они име8 ют 8–20 жгутиков, обеспечивающих их подвижность, явля8 ются факультативными анаэробами, грамотрицательные, хорошо растут на обычных питательных средах, отличаются друг от друга по составу О8 и Н8антигенов. Сальмонеллы пара8 тифа В могут иметь М8антиген, который относится к группе поверхностных К8антигенов, а также Vi8антиген, отличаю8 щийся от такового у брюшнотифозных бактерий. Сальмонелла паратифа А является единственным представителем группы А (О8антигены — I, II, XII), паратиф В относится к многочи8 сленной группе В (О8антигены — I, IV, V, XII), паратиф С — к группе С1 (О8антигены — VI, VII).

286

Паратифозные бактерии содержат эндотоксин и вырабаты8 вают ферментативно8токсические вещества (фибринолизин, гемолизин, каталазу, гемотоксин и др.), имеющие большое зна8 чение в их патогенности для человека.

Во внешней среде возбудители паратифов сохраняются осо8 бенно хорошо при низких температурах. В сыром молоке они способны сохранять свою жизнедеятельность в течение 11 су8 ток, в речной воде — 11–30 суток, а в питьевой воде — до 45 су8 ток. В продуктах питания, таких как хлеб, мясо, масло, возбу8 дитель способен сохранять жизнедеятельность до 3 месяцев. В почве он способен выживать в течение 45–60 дней. Отмечена большая устойчивость возбудителей паратифов к воздействию левомицетина по сравнению с брюшнотифозными бактериями.

При паратифах источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. В отличие от больного брюш8 ным тифом больной паратифом начинает выделять возбудите8 ля во внешнюю среду с калом и мочой уже с первых дней за8 болевания. Бактерионосительство, так же как и при брюшном тифе, формируется длительное, порой хроническое, и тогда такие лица становятся постоянными носителями источника инфекции, что представляет собой высокую эпидемиологиче8 скую опасность для окружающих.

Передача инфекции осуществляется исключительно фе8 кально8оральным путем. Факторами передачи инфекции слу8 жат вода, пищевые продукты, а также предметы обихода, зара8 женные больными или бактериовыделителями, а также мухи.

Стоит отметить, что водные вспышки паратифа В встреча8 ются реже, при том что при паратифе А они составляют почти 2/3 всех заболеваний. Пищевые же вспышки паратифа В свя8 заны с употреблением в пищу инфицированного молока и мо8 лочных продуктов, а также продуктов, не подвергавшихся

впроцессе кулинарной подготовки термической обработке (например, салатов, мороженого, фруктов, ягод).

Среди детей раннего возраста может наблюдаться контакт8 но8бытовой путь передачи инфекции. В этом случае источ8 ником инфекции является бактериовыделитель, а способствуют массовому заражению санитарно8гигиенические нарушения

вдетских учреждениях.

Максимальная регистрация заражений паратифами обычно регистрируется в летне8осеннее время, что можно объяснить активацией водного и пищевого путей передачи.

287

В отличие от брюшного тифа паратифы обычно встречают8 ся в виде небольших групповых заболеваний, связанных с еди8 ным источником. В последнее время имеют место спорадиче8 ские вспышки заболевания.

Паратифами чаще болеют дети, особенно раннего возраста. Наибольшее распространение имеет паратиф В, который чаще регистрируется у детей в возрасте до 2 лет. Паратифом А чаще заболевают дети старших возрастных групп.

До последнего времени не было установлено случаев за8 ражения паратифами от животных.

После перенесенных паратифов формируется стойкий им8 мунитет, повторные заболевания регистрируются редко. В свя8 зи с тем что паратифозные возбудители обладают выраженной инвазивностью и способностью к внутриклеточному парази8 тированию в эпителиоцитах кишечника и макрофагах, в фор8 мировании иммунитета основное значение имеют клеточные факторы: Т8лимфоциты и макрофаги.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Характер морфологических изменений в кишечнике, про8 исходящих при инфицировании сальмонеллами паратифов, отличается от такового при брюшном тифе. Минимальная ин8 фицирующая доза при паратифах в десятки раз выше, чем при брюшном тифе.

В характере развития патологического процесса выделяют 3 формы:

1)тифоподобная форма, которая по характеру развития и по характеру морфологических изменений практически ничем не отличается от классического брюшного тифа. Данная форма присуща паратифу А;

2)желудочно8кишечная, или гастроэнтеритическая (энтеро8 колитическая), форма характеризуется развитием патоло8 гического процесса по типу гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. При этом в кишечнике больного обнару8 живается картина катарально8геморрагического или яз8 венно8некротического колита. Энтероколитическая форма чаще отмечается при паратифе В, при этом наибольшее ко8 личество язв находится в толстой кишке, но чем ближе они

288

располагаются к тонкому кишечнику, тем патологический процесс становится менее выраженным;

3)септическая форма чаще наблюдается у детей, причем преимущественно раннего возраста, и характеризуется отсутствием или слабовыраженными изменениями в ки8 шечнике и множественными гнойными очагами во вну8 тренних органах с частым развитием септического эндо8 кардита.

Если при брюшном тифе в основном поражается тонкий

кишечник, то при паратифах обычно поражается толстый ки8 шечник, деструктивные изменения в лимфатическом аппарате кишечника выражены в меньшей степени. Также менее выра8 женными являются изменения в печени, селезенке, костном мозге и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина паратифов имеет достаточно большое сходство с проявлениями брюшного тифа, но в зависимости от вида возбудителя и условий инфицирования в ней имеются некоторые особенности.

В большинстве случаев паратифы характеризуются острым началом, температура тела повышается до 39–40 °С, появляют8 ся головные боли, озноб, герпетические высыпания на губах

иэкзантемы. «Тифозный статус», как правило, отсутствует. Некоторые больные уже с первых дней болезни жалуются на по8 явившиеся боли в животе, метеоризм и урчание, тошноту, рвоту

иявления энтерита и энтероколита. Часто у детей появляются кашель, насморк, конъюнктивит. При тифоподобной и септи8 ческой формах гепатолиенальный синдром выражен отчетли8 во. Лихорадочный период продолжается около 2–3 недель. На первой неделе заболевания на коже появляются высыпа8 ния, отличающиеся полиморфизмом.

Клинические проявления паратифа А. Паратиф А встречается преимущественно у детей старшего возраста и протекает в тифо8 подобной форме. Инкубационный период составляет от 5 до 20 дней, в среднем длится 7–10 дней. Заболевание начинается ос8 тро, температура тела повышается до высоких цифр, появляют8 ся головные боли, озноб, боли в животе. В большинстве случаев уже с первых дней болезни у детей отмечается диарейный син8

289

дром, вздутие живота, урчание и болезненность по ходу кишеч8 ника. У некоторых больных развиваются катаральные явления, проявляющиеся легким кашлем, небольшим насморком, гипер8 емия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, герпетиче8 ские высыпания на губах и крыльях носа.

Для паратифа А характерно отсутствие ярко выраженных симптомов интоксикации, но отмечается потливость. «Тифоз8 ный статус» развивается редко, но в тяжелых случаях уже с пер8 вых дней болезни могут возникать резкое беспокойство, бред, галлюцинации. Но в целом паратиф А протекает легче брюшно8 го тифа. В зависимости от тяжести заболевания длительность лихорадочного периода может быть от 3 до 30 дней. Осложнения в виде кишечных кровотечений, перфорации кишечника и не8 кроза печени возникают редко и при тяжелых формах течения болезни. Редко отмечаются как ранние, так и поздние рецидивы заболевания. В картине крови при паратифе А отмечаются лей8 коцитоз с нейтрофильным, палочкоядерным сдвигом и уско8 ренная СОЭ.

Клинические проявления паратифа В. Паратиф В чаще реги8 стрируется у детей раннего возраста и протекает как желудочно8 кишечная форма сальмонеллеза. Инкубационный период мо8 жет длиться от 1 до 14 дней. Для паратифа В свойственна ранняя и выраженная интоксикация с характерными клини8 ческими проявлениями гастроэнтерита или энтероколита. Начало заболевания острое, температура тела повышается до высоких значений, появляются головные боли, тошнота, рво8 та или срыгивания, диарейный синдром. Если паратиф В про8 текает в тифоподобной форме, то на первый план выступают симптомы интоксикации, проявляющиеся вялостью, сонли8 востью, заторможенностью, снижением аппетита, адинамизи8 ей и другими симптомами, а также возможно поражение цен8 тральной нервной системы с явлениями менингизма, реже развивается серозный менингит или менингоэнцефалит. На фоне высокой лихорадки у всех детей раннего возраста от8 мечается выраженная бледность кожных покровов. В большин8 стве случаев у детей уже на 3–58й день болезни появляется ро8 зеолезная сыпь, нередко настолько обильная, что захватывает туловище, конечности и лицо. В редких случаях сыпь может принимать петехиальный характер или напоминает коревую. У половины больных паратифом В отмечается гепатосплено8 мегалия. В крови отмечаются нормоцитоз или умеренный лей8

290

коцитоз, реже — лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ.

Лихорадочный период при паратифе В продолжается 1–4 не8 дели, у детей раннего возраста обычно он укорачивается до 1–7 дней.

Паратиф В может протекать в легкой, стертой, тяжелой, тифоподобной, септической формах с рецидивами и обостре8 ниями. В большинстве случаев заболевание протекает значи8 тельно легче, чем брюшной тиф, с меньшей продолжительно8 стью острого периода. В последнее время преобладают легкие и стертые формы заболевания. У детей раннего возраста сыпь появляется редко, отсутствуют брадикардия и дикротия пульса (раздвоение пульсовой волны), лейкопения. Наиболее частым осложнением паратифа В является пневмония.

Клиническая картина паратифа С. Паратиф С в нашей стране регистрируется значительно реже по сравнению с пара8 тифами А и В, чаще протекает:

1)в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пище8 вом пути инфицирования, характеризуется коротким инкуба8 ционным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мут8 ной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;

2)в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;

3)в септической форме, которая характеризуется ремитирую8 щей лихорадкой (източные колебания температуры тела в приделах 1,5–2 °С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а так8 же высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхи8 матозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностику паратифов А, В, С проводят на основании кли8 нико8эпидемиологических данных и результатов лабораторных

291

исследований, которые включают исследование гемокультуры, копрокультуры, уринобиликультуры, серологические исследо8 вания с целью обнаружения в крови специфических антител, причем следует учитывать, что более достоверные результаты дает РНГА, реакция Видаля же у большинства больных отрица8 тельная или имеет очень низкие титры.

По выраженности и частоте желудочно8кишечных форм паратиф В схож с клиническими проявлениями сальмонелле8 за, вызываемого сероваром «ява», но лабораторная диагности8 ка этих сальмонелл несколько затруднена из8за близости ан8 тигенных свойств.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Лечение и профилактика паратифов А, В и С такие же, как и при брюшном тифе.

Все больные паратифом А, В или С, в том числе и дети, подлежат обязательной госпитализации. Постельный режим назначается на протяжении всего лихорадочного периода бо8 лезни, при этом необходимо проводить тщательный уход за ро8 товой полостью и кожными покровами. Полноценная по кало8 рийности и качеству диета, соответствующая возрасту ребенка, также назначается с первых дней болезни. С целью исключения перегрузки желудочно8кишечного тракта полностью исключа8 ют продукты, содержащие грубую клетчатку, острые и раздра8 жающие продукты питания, а также картофель и цельное моло8 ко, провоцирующие синдром энтерита. Переход на обычную диету допускается на 15–208й день после установления нор8 мальной температуры тела. Оральная или инфекционная деги8 дратация показана при токсикозе с эксикозом.

Лечение паратифов проводится антибиотиками, параллель8 но с ними назначают противогрибковые, антигистаминные препараты, витамин С, витамины группы В и иные, в том числе витамин U, в течение 2–3 недель с целью ускорения репара8 ции слизистой оболочки кишечника. Для повышения неспе8 цифической резистентности организма назначают пентоксил, метацил, иммуноглобулин внутривенно.

При тяжелом течении болезни проводится посиндромная терапия.

292