Детские инфекционные болезни

и легко снимаются пинцетом или шпателем при осмотре. При риноскопии удается выявить поражение носоглоточных миндалин.

Увеличение размеров печени и селезенки встречается у всех больных инфекционным мононуклеозом. Печень начи8 нает увеличиваться с первого дня развития болезни и через 7–10 дней достигает своего максимального размера. При про8 щупывании край печени острый, печень плотная, иногда бо8 лезненная. Может быть желтушность склер и кожи, обычно на фоне максимально выраженных других симптомов. Жел8 тушность исчезает самостоятельно по мере выздоровления. Функции печени не нарушаются или нарушены незначитель8 но. Уменьшение размеров идет медленно, размеры нормали8 зуются не раньше 3–4 месяца болезни. Селезенка максималь8 но увеличивается уже к концу 3–58го дня болезни и является одним из первых специфичных симптомов мононуклеоза. Ее размеры приходят в норму к концу месяца, и селезенка уже не пальпируется.

Изменения крови. У всех больных наблюдается лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) от умеренного до значи8 тельного. Бывают случаи мононуклеоза с лейкоцитопенией (пониженным содержание лейкоцитов или нормальным коли8 чеством). СОЭ увеличено до 20–30 мм/ч. Самым важным признаком является обнаружение в мазке крови при микро8 скопии атипичных мононунуклеаров. Мононуклеары предста8 вляют собой видоизмененные лимфоциты с вирусным компо8 нентом внутри. К концу первой или началу второй недели мононуклеары встречаются у всех без исключения больных.

При мононуклеозе характерен вид больного. Лицо, особен8 но веки, отечны. Это связано с поражением регионарных лим8 фатических узлов и застоем лимфы соответствующей области. На коже часто обнаруживаются высыпания, разные по харак8 теру (скарлатиноподобные, пятнисто8папулезные, уртикарные, геморрагические), единичные или обильные. Подобные высы8 пания могут быть и на слизистой полости рта.

Со стороны сердечно8сосудистой системы при типичном неосложненном течении не наблюдается специфических из8 менений. Все нарушения можно оценивать как транзиторные явления «инфекционного сердца». Может наблюдаться тахи8 кардия, систолический шум на верхушке, некоторое снижение вольтажа зубцов на ЭКГ.

194

Изменения со стороны легких выявляются только при воз8 никновении осложнений в виде присоединения вторичной бактериальной инфекции.

В зависимости от симптомов выделяют инфекционный мононуклеоз типичного или атипичного течения. Типичными симптомами будут увеличенные лимфатические узлы, печень

иселезенка, ангина и атипичные мононуклеары при микроско8 пическом исследовании мазка крови. К атипичным формам от8 носятся бессимптомные или малосимптомные типы течения, а также тяжелые формы с вовлечением в патологический про8 цесс внутренних органов. Тяжесть состояния при инфекцион8 ном мононуклеозе оценивают по степени выраженности явле8 ния интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость и т. д.), по степени увеличения лимфатических узлов и по тяжести во8 спалительного процесса носоглотки. Показательным будет также количество мононуклеаров в исследуемом мазке. Инфекционный мононуклеоз может протекать с осложнения8 ми или без них. По длительности течения бывает затяжным

игладким (обычным).

При стертой форме заболевание протекает легко, и диаг8 ноз ставится в основном на результатах лабораторных мето8 дов исследования. Такие формы обнаруживают при контро8 ле за контактными с ЭБВ или в эпидемически опасных чагах.

Висцеральная форма, т. е. форма с вовлечением в про8 цесс нетипичных внутренних органов (сердечно8сосудистая система, надпочечники, почки, легкие, центральная нервная система), протекает очень тяжело и часто заканчивается ле8 тально.

Легкая форма протекает со средней степенью выраженно8 сти симптомов интоксикации и незначительным увеличением одной или нескольких групп лимфатических узлов. Темпера8 тура редко превышает 38 °С, поражение носоглотки ограничи8 вается небольшим увеличением миндалин и затрудненным дыханием через нос. Наложения в виде гнойных пленок отсут8 ствуют. Печень увеличена и выступает за край реберной дуги не более чем на 2–3 см. Селезенка тоже увеличена умеренно. Количество атипичных мононуклеаров в мазке не превышает 20%. Среди немногих симптомов могут иметь место диспепти8 ческие явления в виде диареи или запоров, тошноты, чувства дискомфорта в желудке или кишечнике.

195

Среднетяжелая форма протекает с выраженными явления8 ми интоксикации. Температура достигает 38–39 °С, дети бес8 покойные, вялые, часто просыпаются ночью, могут отказы8 ваться от еды. Зедне8 и переднешейные лимфатические узлы значительно увеличены, дыхание через нос затруднено, во сне ребенок храпит. Слизистая глотки красная, отечная, миндали8 ны увеличены. Печень выступает более чем на 3 см из подре8 берья. В мазке крови при микроскопии обнаруживаются от 30–50% атипичных мононуклеаров. К вышеперечисленным симптомам могут присоединяться боли в животе, рвота, сыпь на коже и слизистых.

При тяжелой форме интоксикация резко выражена вплоть до повторной рвоты. Отмечаются функциональные изменения со стороны сердечно8сосудистой системы в виде тахикардии, повышенного артериального давления, приглушение тонов сердца при аускультации, нарушения со стороны ЭКГ. У поло8 вины больных будут высыпания, чаще — гемморагические на коже и слизистых, резко увеличены лимфатические узлы, ко8 торые образуют плотные болезненные конгламераты, темпе8 ратура достигает 40 °С, дыхание через нос невозможно, лицо одутловатое, слизистая ротоглотки отечна и покрыта пленками. Печень значительно увеличена и выступает на 4– 5 см ниже ре8 берной дуги. Может быть болезненна при пальпации. В мазке более 50% атипичных мононуклеаров.

Чаще всего инфекционный мононуклеоз протекает глад8 ко, заканчивается через 2–4 недели полным клиническим вы8 здоровлением. Редко могут наблюдаться проходящие оста8 точные явления в виде увеличенных лимфатических узлов, некоторого увеличения печени, чувства заложенности носа. Однако присоединение вторичной бактериальной инфекции может утяжелить течение процесс. Но осложнения наблюда8 ются редко и возникают преимущественно у детей до 5 лет. К осложнениям относятся синусит, отит, пневмония, стома8 тит и бронхит.

Динамика заболевания и отсутствие или наличие осложне8 ний находятся в прямой зависимости от тяжести течения бо8 лезни. При легкой форме все симптомы исчезают уже через три недели болезни. Наблюдается нормализация температу8 ры, исчезновение поражения носо8 и ротоглотки, уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки. По мере выздоровле8 ния уменьшается количество атипичных мононуклеаров в мазке

196

крови. При легком течении осложнения встречаются крайне редко. При тяжелой форме симптомы исчезают не раньше, чем через четыре недели болезни. А некоторые явления остают8 ся вплоть до 1 года с момента выздоровления. Период клиниче8 ского выздоровления может затягиваться до 2–3 недель.

При особо тяжелой форме есть вероятность развития ин8 фекционно8токсического шока. Это наиболее серьезное осложнение и при отсутствии своевременной медицинской помощи неизбежно заканчивается смертельным исходом.

ДИАГНОСТИКА

При типичном течении характерная клиническая картина помогает без труда поставить диагноз. Но даже при отчетливой клинической картине вовлечение в патологический процесс иммунной системы диктует необходимость подтверждения ди8 агноза лабораторными методами исследования. Обнаружива8 ют вирус или антител к нему в крови или фрагментах поражен8 ных тканей. Простым и доступным является метод обнаружения атипичных мононуклеаров (ассоциации ЭБВ с В8лейкоцитом) в мазке крови при микроскопическом иссле8 довании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Поражение ротоглотки при инфекционном мононуклеозе необходимо отличать от поражения ротоглотки при дифтерии. При инфекционном мононуклеозе степень увеличения лим8 фатических узлов не соответствует выраженности патологиче8 ского процесса гортани, при дифтерии не наблюдается увели8 чение печени и селезенки, кроме того, характер пленок при дифтерии и инфекционном мононуклеозе значительно отли8 чается. Общее состояние при инфекционном мононуклеозе страдает меньше, чем при дифтерии, хотя период лихорадки бо8 лее длительный. При дифтерии температура держится 3–4 дня, после чего нормализуется, прогрессирование локальных из8 менений при этом продолжается.

Сложности возникают и при дифференцировке инфек8 ционного мононуклеоза и ОРВИ, когда обычной респира8

197

торной инфекции сопутствует мононуклеозоподобный син8 дром.

Для того чтобы исключить одну из патологий, необходимо учесть следующие отличительные признаки: отсутствие ярко выраженных катаральных явлений при инфекционном моно8 нуклеозе (насморк, влажный кашель), при инфекционном мононуклеозе миндалины всегда значительно увеличены, что бывает редко при ОРВИ, при инфекционном мононуклеозе не бывает конъюнктивита. Всегда показательным является обна8 ружение мононуклеаров в мазке, а еще более специфичным методом, позволяющим решать вопрос в особо сложных ситуа8 циях, является серологическое исследование, направленное на обнаружение вируса или антител к нему в крови и биологи8 ческих тканях.

Случаи инфекционного мононуклеоза, которые сопровож8 даются существенным повышением количества лейкоцитов

иотносительным лимфоцитозом, в более 90% следует отгра8 ничивать от острого лейкоза (злокачественного новообразова8 ния костного мозга). Но при лейкозе лимфоцитоз сопровож8 дается эритропенией (снижение количества эритроцитов, анемия), снижением количества гемоглобина и значительным повышением СОЭ — 30–40 мм/ч и выше. Для окончатель8 ного решения вопроса о диагнозе используют исследование пунктата — образец ткани из костного мозга. При лимфогра8 нулематозе, как и при инфекционном мононуклеозе, остро

изначительно увеличиваются все группы лимфатических узлов, но лимфогранулематоз длится месяцами, периоды ремиссии сменяются обострениями, ротоглотка не поража8 ется.

Вслучаях когда инфекционный мононуклеоз сопровож8 дается желтухой, его необходимо дифференцировать с виру8 сными гепатитами. Здесь необходимо опираться на данные биохимического анализа крови. При вирусном гепатите будут повышение активно печеночно8специфических ферментов, а также отрицательные реакции серологических проб на нали8 чие антител и ЭБВ отсутствие атипичных мононуклеаров в мазке крови. Кроме того, при вирусных гепатитах нет дли8 тельного повышения температуры и не наблюдается пораже8 ние ротоглотки.

Следует обратить особое внимание на некоторые особенно8 сти характера течения инфекционного мононуклеоза у детей

198

раннего возраста. Так, у детей первого года жизни заболевание часто начинается с насморка и кашля, лицо одутловатое, веки отекшие, дыхание «храпящее», очень часто бывают высыпания на коже, нарушение функции кишечника. В общем анализе крови повышение лейкоцитов бывает не за счет лимфоцитов, как у старших детей, а за счет появления юных форм нейтро8 филов.

Течение болезни у детей старше 5 лет в подавляющем боль8 шинстве случаев благоприятное, заканчивается полным вы8 здоровлением.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ребенку необходимо обеспечить полный покой; постельный режим до тех пор, пока не спадет температура тела; полноцен8 ное витаминизированное питание.

Специфического лечения инфекционного мононуклеоза не существует. Проводится гипосенсибилизирующее, симпто8 матическое и общеукрепляющее лечение, которое включает введение витаминов С, Р и группы В. Назначение антибиоти8 ков показано только при присоединении вторичной микро8 флоры. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза, в частности фаринготонзиллярном отеке, угрожающем заку8 поркой дыхательных путей, гепатите и сильных болях в животе, вызванных увеличением селезенки и внутрибрюш8 ных лимфатических узлов, используют короткие курсы лече8 ния глюкокортикостероидами (7—8 дней), проводят дезин8 токсикационную терапию. Рекомендуется полоскание зева растворами фурацилина, йодинола и других антисептиков.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфического метода профилактики не существует. Неспецифическими методами профилактики является изоля8 ция больного от детского коллектива на весь острый период и контроль за контактными лицами. Необходимо ежедневно измерять температуру тела, осматривать слизистую ротоглот8 ки и контролировать состояние доступных пальпации лимфа8 тических узлов.

199

ГЛАВА 5. КОРОНАРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронаровирусная инфекция относится к вирусным забо8 леваниям и характеризуется воспалительным процессом верх8 них дыхательных путей, поражением слизистой тонкого ки8 шечника и вовлечением слизистой век в виде коньюктивита.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Вирус коронаровирусной инфекции относится к реови8 русам. Вирусы этой группы были экспериментально выделе8 ны у больных с проявлениями острой респираторной виру8 сной инфекции, у больных с желудочно8кишечными заболеваниями. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, они устойчивы к ультрафиолетовым лучам и обычным дезинфицирующим растворам. Одной из особенностей тече8 ния заболевания является вовлечение в патологический про8 цесс многих органов и систем и вследствие этого полиморф8 ность клинических проявлений. В экспериментальных лабораторных условиях вирус хорошо размножался на культу8 рах разных тканей.

Вирус широко распространен по всему миру. Источником инфекции является больной типичными формами человек или «здоровый» вирусоноситель. Рассматривается также возмож8 ность передачи вируса от животных, так как в эксперименталь8 ных условиях вирусом заражались и болели лабораторные жи8 вотные. Основной путь передачи — воздушно8капельный. Больной или вирусоноситель выделяет вирус при разговоре, чихании или кашле в окружающую среду в виде мелкодиспер8 сных капель, взвешенных в воздухе и содержащих вирус коро8 наровирусной инфекции. Заражение происходит при вдыха8 нии инфицированного воздуха. Также вирус может передаваться и фекально8оральным путем, т. е. заражение происходит при непосредственном контакте с загрязненными

200

кожными покровами больного, через общие игрушки и другие предметы. При этом пути передачи необходимо, чтобы вирус попал через рот в желудочно8кишечный тракт. Больной ак8 тивно выделяет вирус с фекалиями. Заболевание встречается как в виде отдельных случаев, так и в виде вспышек заболева8 емости в ограниченных детских коллективах. Чаще болеют де8 ти до 3–5 лет.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Вирус проникает в эпителиальные клетки слизистой верх8 них дыхательных путей при вдыхании, иногда возможно про8 никновение вируса через слизистую кишечника. Вирусы по8 падают в клетки эпителия, проникая в ядро, где начинают активно размножаться. Пораженные клетки прекращают де8 литься и к моменту выхода размноженных вирусов — через 16–20 ч — гибнут. Вирус также способен размножаться в клет8 ках лимфатических узлов. Этот период — от проникновения вируса в организм до его однократного размножения — зани8 мает около суток и соответствует инкубационному периоду аденовирусной инфекции, т. е. времени с момента проникно8 вения вируса в организм до первых клинических проявлений. Новое поколение вирусных клеток выходит из разрушив8 шейся клетки эпителия или лимфатического узла и попадает

вкровь, откуда разносится по организму, а часть внедряется

вблизлежащие непораженные клетки. Первоначальный удар приходится на слизистую глотки, носовой полости и миндалин. Возникает воспаление слизистой дыхательных путей и минда8 лин с отеком и обильным серозным отделяемым. Конъюнктива поражается по такому же принципу. Конъюнктивы отекает, инъецируется сосудами, возникает слезотечение, ребенок не мо8 жет смотреть на яркий свет, щурится и отворачивается, со слизи8 стой конъюнктивы отделяется выпот фибринозного характера

ввиде пленки, склеивающей ресницы. По мере распространения вируса кровью по организму в процесс включаются новые груп8 пы лимфатических узлов. Вирусы из крови могут проникать

вткань легкого и размножаться в эпителии бронхов, вызывая пневмонии и бронхиты. Наличие вируса в крови создает риск вовлечения в патологический процесс других органов и систем, например почек, печени и селезенки. По этой причине возмож8

201

но тяжелое течение болезни с вероятностью развития серьезных осложнений вплоть до токсико8инфекционного шока. В этих случаях болезнь может закончиться летальным исходом. При явлениях пневмонии или бронхита процесс носит соче8 танный характер, в процессе принимает участие как вирус, так и вторично присоединившаяся бактериальная флора.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Продолжительность инкубационного периода в среднем со8 ставляет 2—3 дня. Клиническая картина при коронавирусной инфекции очень похожа на таковую при риновирусных инфек8 циях. Начало заболевания острое. Синдром интоксикации выражен незначительно. Наблюдается небольшая слабость, не8 домогание, познабливание, реже боли в голове и ломота в ко8 нечностях. Температура тела остается на нормальных цифрах или же немного повышается до 37—37,5 °С. Симптомы инток8 сикации могут полностью отсутствовать. Так же, как и при ри8 новирусной инфекции, при коронавирусной инфекции ко вто8 рому дню заболевания появляются обильные выделения из носа, сначала выделения водянисто8серозные, но вскоре они приобретают слизистый характер. В случае присоединения бак8 териальной инфекции выделения из носа приобретают слизи8 сто8гнойный характер.

При осмотре больного ребенка отмечается некоторая блед8 ность кожных покровов. Слизистая носа отечная, покраснев8 шая. При осмотре зева отмечается умеренная гиперемия задней стенки. Язык обложен белым налетом. Кожный синдром при коронавирусной инфекции нехарактерен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца могут быть немного приглушены, ритмичные. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов, как правило, нет. Жи8 вот при пальпации мягкий, безболезненный по всем отделам. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания от8 рицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, без8 болезненное. В более тяжелых случаях, кроме ринофарингита, наблюдаются признаки ларинготрахеобронхита. Появляются боли в горле, сухой грубый кашель.

У подростков заболевание может протекать в легкой и стер8 той формах. У детей в возрасте до 2 лет, напротив, наиболее ча8

202

сто встречается тяжелое течение заболевания. У них нередко на8 блюдается поражение нижних отделов легких и развитие виру8 сно8бактериальной пневмонии. Однако в целом значение коро8 навирусов в качестве возбудителей заболеваний нижних отделов дыхательных путей остается неясным.

Продолжительность заболевания в среднем составляет от 5 до 7 дней.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз коронаровирусной инфекции ставится на основа8 нии характерно развивающейся клинической картины, на ос8 новании лабораторных исследований и эпидемиологической ситуации. Характерными клиническими проявлениями коро8 наровирусной инфекции являются сочетание симптомов во8 спаления дыхательных путей, увеличения шейных лимфатиче8 ских узлов, конъюнктивита с небольшим гнойным отделяемым и симптомов поражения желудочно8кишечного тракта в виде энтерита или гастроэнтерита.

Следует помнить, что в клинической картине в зависимости от формы могут преобладать те или иные симптомы поражения

вбольшей степени, чем другие. Продолжительность лихорадоч8 ного периода не является специфическим показателем и может колебаться от 5 до 10 дней.

От другой инфекции, передающейся воздушно8капельным путем, коронаровирусную инфекцию отличает выраженная реакция со стороны лимфатических узлов и выраженные сим8 птомы поражения слизистой тонкого кишечника. Инфек8 ционный мононуклеоз отличается от коронаровирусной ин8 фекции поражением нескольких групп или генерализованным поражением лимфатических узлов. При этом явления воспа8 ления слизистой дыхательных путей отсутствуют, а заложен8 ность носа связана с резким увеличением миндалин. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе непременно и выра8 женно увеличивается печень и селезенка, а в крови при обыч8 ном общем анализе обнаруживают специфические клетки — атипичные мононуклеары.

Вкачестве лабораторной диагностики используют по боль8 шей части удобный и быстрый метод обнаружения антител

всоскобах эпителия дыхательных путей. Для выявления не8

203