Детские инфекционные болезни

подорожника — 1 часть, листья кипрея — 1 часть, листья мали8 ны — 1 часть, корень девясила — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

5. Требуется: листья манжетки — 1 часть, плоды кориан8 дра — 1 часть, листья, трава пустырника — 1 часть, листья по8 дорожника — 1 часть, трава крапивы — 1 часть, трава душицы

— 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

6. Требуется: трава хвоща полевого — 1 часть, трава фиал8 ки трехцветной — 1 часть, корень солодки — 1 часть, трава ве8 роники — 1 часть, трава очанки — 1 часть, плоды шиповника — 1 часть, плоды укропа — 1 часть, листья мать8и8мачехи — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

7. Требуется: трава цикория — 1 часть, трава донника — 1 часть, корень дягиля — 1 часть, трава синюхи — 1 часть, ко8 рень первоцвета — 1 часть, плоды укропа — 1 часть, цветки ро8 машки — 1 часть, кипяток — 0,5 л.

Приготовление. 2 ст. л. полученного сбора залить кипятком и настаивать в течение 8–10 ч.

Применение. Внутрь по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

Для приготовления раствора для детей различного возраста используется разное количество сбора: до 1 года — 1/2 ч. л., от 1 года до 3 лет — 1 ч. л., от 3 до 6 лет — 1 десертная ложка, от 6 до 10 лет — 1 ст. л., старше 10 лет и взрослым — 2 ст. л. сбора.

После перенесенной тяжелой формы коклюшной инфек8 ции больные наблюдаются в течение 1 года у педиатра, пульмо8 нолога, невролога для исключения возможных осложнений.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

Заболевший коклюшем подлежит изоляции на 25 дней от начала заболевания. На контактных детей (ранее не болевших

74

ГЛАВА 4. КОРЬ

Корь — острое вирусное заболевание, передающееся воз8 душно8капельным путем, характеризующиеся лихорадкой, ин8 токсикацией, катаральным синдромом, также типичным пора8 жением кожных покровов.

За последнее десятилетие значительно возросла частота встречаемости этих традиционно детских инфекций среди взрослого населения. Более частыми стали легкие и стертые формы течения «малых» детских инфекций, что приводит к за8 позданию в постановке правильного диагноза, а следовательно, и к неадекватному лечению и позднему проведению противоэ8 пидемических (профилактических) мероприятий.

Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое ви8 русом кори, передающееся воздушно8капельным путем. Забо8 левание характеризуется цикличностью течения, синдромом интоксикации (головная боль, слабость, плаксивость, повыше8 ние температуры), катаральным воспалением слизистых ды8 хательных путей, конъюнктивы глаз, специфическими изме8 нениями слизистой оболочки полости рта и высыпаниями пятнисто8узелковой сыпи на коже. Корь относится к очень за8 разным заболеваниям.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудитель кори — вирус, относится к семейству Paramyxo8 viridae, роду Morbillivirus, генетический аппарат вируса пред8 ставлен РНК. Вирус неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при действии высоких температур, ультрафиолето8 вого облучения, эфира и при высушивании. Но долго сохра8 няет активность в условиях низких температур и обладает устойчивостью к антибиотикам.

Иммунопрофилактика против вируса кори ведется в Рос8 сии с 1967 г. До введения массовой вакцинации корь была од8 ной из самых распространенных вирусных детских инфекций.

76

Случаи заболевания наблюдались круглый год с максимальным подъемом в осенне8зимний и весенний периоды. С введением обязательной иммунологической профилактики (вакцинации) заболеваемость корью значительно снизилась, летальные исхо8 ды стали единичными случаями. Изменилась также структура заболевших — 50% заболевших корью в настоящее время со8 ставляют подростки и взрослые до 40 лет.

Источником инфекции является только больной корью человек, в том числе и больной стертыми малосимптомны8 ми формами. Вирусоносительства при кори не установлено. Больной является заразным два последних дня инкубацион8 ного периода (времени от проникновения вируса в организм до проявления первых признаков болезни), весь период разга8 ра болезни и до четвертого дня от момента появления сыпи. С пятого дня периода высыпаний больной корью является бе8 зопасным в эпидемическом плане.

Передача осуществляется воздушно8капельным путем только от больного, передача через предметы не доказана. Ви8 рус кори чрезвычайно летуч. Он может распространяться не только в пределах одного помещения, но и через вентиляци8 онные шахты с нижнего этажа на верхний, через коридоры и общие лестничные клетки. Значительный удельный вес в качестве источника инфекции занимают амбулатории и по8 ликлиники.

При контакте с вирусом кори человек заболевает корью с вероятностью в 95% и выше. Ребенок рождается с получен8 ным от матери, т. е. врожденным, иммунитетом против кори, эффективном в течение 3–6 месяцев. К году иммунитет ре8 бенка значительно снижается, делая его организм восприим8 чивым к инфекции. Если же мать новорожденного не болела корью и не привита, то ребенок не имеет врожденного имму8 нитета и может заболеть в течение первых месяцев жизни.

После перенесенной инфекции типичной формы выраба8 тывается стойкий пожизненный иммунитет.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Корь в своем клиническом течении имеет IV периода. I — инкубационный.

II — катаральный.

77

III — период высыпаний.

IV — период пигментации.

Инкубационный период — от момента проникновения ви8 руса в организм до первых клинических проявлений инфек8 ции — составляет 9–17 дней. Но у детей, получавших с целью профилактики инфекций иммуноглобулин, препараты крови или другие иммуномодуляторы (препараты, восстанавливаю8 щие иммунитет), инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

По истечении инкубационного периода появляются пер8 вые клинические проявления болезни, начинается период ка8 таральных явлений. Этот период длится 3–4 дня. У ребенка внезапно повышается температура до 38,5–39 °С. На фоне вы8 сокой температуры ребенок предъявляет жалобы на головную боль, отказывается от еды, плохо спит по ночам, становится слабым, вялым и сонливым в течение дня. Появляются про8 зрачные слизистые выделения из носа, ребенок жалуется на чувство заложенности в носу, его беспокоит сухой навязчивый саднящий кашель, наиболее выраженный к третьему дню за8 болевания.

Конъюнктива (слизистая век) — отечная, покрасневшая, отмечаются слезотечение, светобоязнь. При тяжелом течении

вэтом периоде возможен крайне тяжелый синдром интокси8 кации, проявляющийся судорогами и помутнением сознания. Ко 2–38му дню заболевания на слизистой оболочке щек в ра8 йоне малых коренных зубов, на губах и деснах появляются се8 ровато8белесые точки с красным венчиком вокруг величиной

смаковое зерно. Пятна не снимаются с помощью шпателя или другим способом, так как представляют собой участки омер8 твевшей ткани слизистой. Эти пятна являются строго специ8 фичными для кори и носят название пятен Филатова–Копли8 ка, они позволяют уже на данном этапе отличить корь от другого инфекционного заболевания и поставить диагноз

вранние сроки. Слизистая полости рта — отечная, ярко8крас8 ная, рыхлая. Для катарального периода кори также характерно появление энантем — крупных темно8красных пятен на твер8 дом и мягком нёбе.

По окончании катарального периода, т. е. на 4–58й день от начала заболевания, начинается период высыпаний. Он ха8 рактеризуется появлением крупной яркой незудящей пятни8 сто8узелковой сыпи. Состояние больного на фоне высыпаний

78

ухудшается, температура достигает 40 °С, больной становится беспокойным или заторможенным и сонливым, у него может быть помрачение сознания вплоть до бреда. Кашель становит8 ся более интенсивным, надсадным, остается сухим. Проявле8 ния конъюнктивита, насморка также усиливаются. Пятна Фи8 латова–Коплика пропадают к 3–48му дню от момента первых высыпаний.

Сыпь сопровождает целый ряд детских инфекций, но при кори имеет важные отличительные признаки: этапность проявления, распространения и пигментации. Первые эл8 ементы сыпи появляются за ушами, по линии роста волос на затылке и на лбу и на спинке носа. Уже через несколько часов к концу первых суток сыпь покрывает все лицо и шею. К кон8 цу вторых суток сыпь распространяется на все туловище и ру8 ки до локтей. По истечении третьего дня пятна появляются на руках ниже локтя, в том числе на ладонях и на ногах. Сразу по8 сле появления сыпь бледно8розовая, мелкая. Через несколько часов пятна становятся ярче и крупнее, приобретают непра8 вильную форму. Кожа на фоне элементов сыпи не изменена. На спине, груди и лице пятна имеют тенденцию к сливанию.

К 7–108му дню от момента появления сыпи катаральные явления — насморк, конъюнктивит, а также кашель и явления интоксикации — постепенно ликвидируются. Сыпь держится

всреднем 1 неделю, по прошествии которой исчезает поэтап8 но с появлением на месте пятен пигментации. Сыпь проходит

вобратном порядке, нежели появлялась, т. е. сначала прохо8 дят и пигментируются элементы на ногах и руках, затем — на туловище и в последнюю очередь — на лице. Пигментация держится около 10 дней, больной в это время чувствует себя хорошо, температура спадает, катаральные явления исчезают.

После перенесенной кори может снижаться иммунитет, создавая фон для развития осложнений и обострения хрониче8 ских заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют корь типичную и атипичную. При типичной фор8 ме заболевание проходит четыре клинических периода.

В зависимости от тяжести течения заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы кори.

79

Катипичной форме относят корь, в клиническом течении которой стерты или отсутствуют какие8либо типичные симпто8 мы. Выделяют абортивную, митигированнную, стертую и бес8 симптомную формы атипичной кори.

Абортивная форма характеризуется типичным началом. Но через 1–2 дня после появления сыпи заболевание преры8 вается, катаральные явления выражены слабо, температура повышена до субфибрильных цифр — от 37,5 до 38 °С, инток8 сикация не выражена. Сыпь отсутствует на верхних и нижних конечностях, наблюдается только на лице и туловище. Сыпь при данной форме кори неяркая, мелкая, не сливается и менее обильная, чем при типичном течении. Пигментация проходит через 2–3 дня и выражена слабо.

Митигированная форма протекает легко. Встречается у тех детей, которые в качестве неспецифической профилактики инфекций получали иммуноглобулин, кровь или ее препара8 ты. Температура при данной форме может быть нормальной или слегка повышенной, пятна Филатова–Коплика отсут8 ствуют. Сыпь бледная, едва заметная, не сливается. Может не наблюдаться этапности высыпаний. Катаральные явления ча8 ще всего отсутствуют. Важно отметить, что эта клиническая форма не дает стойкого пожизненного иммунитета, и перебо8 левший митигированной клинической формой кори может заразиться и переболеть ею повторно.

Катипичным относятся также тяжело протекающие фор8 мы, часто сопровождающиеся осложнениями. Они могут за8 канчиваться летальным исходом. К таким относят гиперток8 сические, геморрагические и злокачественные формы.

У подростков и взрослых корь, как правило, протекает бо8 лее тяжело. Симптомы интоксикации, лихорадка, насморк, конъюнктивит и кашель ярко выражены. Сыпь обильнее, чем

удетей, носит сливной характер. Сроки высыпаний и пигмен8 тации могут удлиняться.

У подростков и взрослых чаще встречаются осложненные формы — корь, сопровождающаяся коревой пневмонией. Ча8 сто встречается присоединение вторичной бактериальной ин8 фекции в виде пневмоний (воспаления легких), отитов (во8 спаления среднего уха).

В случае если корь развилась на фоне низкого содержания антител в крови, она, как правило, носит стертое малосим8 птомное течение с редкими осложнениями.

80

У детей раннего возраста корь протекает своеобразно. Часто период катаральных явлений у них сокращен и не пре8 вышает одной недели. Сами катаральные явления выражены незначительно в виде небольшого конъюнктивита, насморка, не встречаются пятна Филатова–Коплика, изменений со сто8 роны слизистой полости рта нет, может быть покраснение зе8 ва. Температура в этом периоде может быть нормальной или незначительно повышенной.

Заболевание может начаться и без периода разгара, т. е. за периодом инкубации сразу следует период высыпаний. Резко поднимается температура, и появляется сыпь. У детей часто укорачивается период высыпаний, может наблюдаться нару8 шение этапности. Сыпь может появиться одновременно на ли8 це и туловище. Как правило, сыпь мелкая, имеет низкую тен8 денцию к слиянию. Пигментация всегда выражена сильно, длительность — до двух недель, затем начинается ее обратное развитие.

Несмотря на то что симптомы кори у детей раннего возраста выражены слабо, заболевание чаще протекает тяжело, так как дети раннего возраста склонны к появлению осложнений: со стороны пищеварительной, дыхательной и сердечно8сосуди8 стой систем.

Дети раннего возраста в период болезни вялы, малоподвиж8 ны, у них отмечаются цианоз (синюшность кожных покровов), одышка, нарушение пищеварения. У ослабленных детей стар8 шего возраста корь может протекать в виде стертых форм со слабо выраженными катаральными явлениями вплоть до отсутствия сыпи или ее незначительного количества.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Взависимости от времени возникновения выделяют ранние

ипоздние осложнения. Ранние осложнения относятся к ката8 ральному периоду и периоду высыпаний. Поздние осложнения возникают в периоде пигментации. В зависимости от того, ка8 кие органы или системы организма затрагиваются осложне8 ниями, принято классифицировать их по 3 группам:

1) осложнения со стороны дыхательной системы;

2) со стороны центральной нервной системы;

3) со стороны желудочно8кишечного тракта.

81

В зависимости от причинного фактора осложнения по8 дразделяют на первичные, вызванные самим вирусом кори,

ивторичные, вызванные наложением бактериальной инфек8 ции.

Кпервичным осложнениям относят раннюю коревую ги8 гантоклеточную пневмонию, энцефалиты, менингоэнцефали8 ты и подострый склерозирующий панэнцефалит (воспалитель8 ное заболевание мозга).

Наиболее частыми являются осложнения со стороны дыха8 тельной системы в виде пневмоний, бронхиолитов (воспаления мелких бронхов), плевритов (воспалений плевры) и др. Чаще всего пневмонии возникают у детей в возрасте до двух лет.

Отиты чаще всего возникают в период пигментации. Осложнения со стороны желудочно8кишечного тракта,

аименно колиты (воспаление толстого кишечника) и энте8 роколиты (воспаление тонкого и толстого кишечника), отно8 сятся ко вторичным осложнениям. Они возникают путем на8 слоения вторичной бактериальной инфекции — микробной флоры.

Наиболее тяжелыми являются осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), а именно менингиты

именингоэнцефалиты. Они протекают тяжело и нередко за8 канчиваются летальным исходом.

Пневмонии и плевриты. Вирус кори обладает сродством к эпителию дыхательных путей. Поражение эпителия нару8 шает барьерную функцию стенки дыхательных путей и созда8 ет благоприятные условия для проникновения бактериальной флоры. Поражая в период катаральных явлений слизистую ды8 хательных путей, вирус кори очень быстро способен вовлекать в патологический процесс легочную ткань.

Вначале изменения в легких сводятся к нарушению оттока лимфы — появлению лимфостаза (застоя лимфы), отеку пере8 городок и поражению бронхиального дерева. Клинически это проявляется картиной острого бронхита: одышка, кашель, при аускультации в легких сухие хрипы. По мере прогрессиро8 вания заболевания кашель и одышка усиливаются, при ау8 скультации в легких мелкопузырчатые влажные хрипы, перку8 торно тимпанический звук. На рентгенограмме выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Та8 ким образом бронхит переходит в катаральное воспаление легочной ткани. В период катаральных явлений кори такую

82

клиническую картину можно отнести к самому проявлению болезни, другими словами, трудно решить вопрос, является ли поражение легких осложнением или проявлением самой ко8 ри. В дальнейшем процесс в легких будет развиваться двумя путями. При благоприятном течении все клинические про8 явления исчезают на 3–48й день от момента высыпаний. При неблагоприятном течении в легких формируются пне8 вмонические очаги.

При анализе клинического течения кори у детей старшего возраста с нормальным физическим развитием можно сделать вывод, что при правильном осложнения со стороны дыхатель8 ной системы возникают крайне редко. Развитие же пневмо8 нических очагов наблюдается у детей дошкольного возраста, страдающих авитаминозом, гипотрофией, часто тяжело про8 текает коревая инфекция у детей первого года жизни.

Частые случаи развития осложнений кори у детей младше8 го возраста (до 3 лет) объясняются относительной функцио8 нальной недостаточностью и анатомо8физиологической осо8 бенностью дыхательной системы: предрасположенность к застойным явлениям, ателектазу (спадению легкого), с не8 достаточным развитием эластической ткани легкого.

Таким образом, инфекция кори у детей снижает общий местный иммунитет и вызывает дистрофию эпителия, созда8 вая условия для наслоения вторичной бактериальной инфек8 ции, вызывающей воспалительные изменения легочной ткани. Чаще всего вторичные изменения легочной ткани вызываются стрептококком, на втором месте стоит стафилококк.

Течение воспалительного процесса в бронхах часто может осложняться некрозом, в процесс может вовлекаться и вся стенка с развитием гнойных осложнений и формированием абсцесса различных размеров.

Часто формируются осложнения со стороны плевры в виде фибринозного или сухого плеврита фибринозного или фи8 бринозно8гнойного характера, течение может быть тяжелым вплоть до ее гнойного воспаления.

Распространение процесса на плевру может быть не только из близлежащих очагов воспаления, но и с током лимфы и крови. Как правило, плевриты заканчиваются возникнове8 нием спаек между париетальным и висцеральным листками плевры. С плевры воспалительный процесс может переки8 нуться на органы средостения, наиболее грозным в прогно8

83