Електроімпульсна терапія

Електроімпульсна терапія

(адаптовано за Едвардом К. Чаном, 1997)

ЕІТ часто є життєзберігаючим заходом для припинення шлуночкової тахікардії (ШТ) або фібриляції шлуночків (ФШ). Ця прцедура у 90% випадків переводить ФШ у синусовий ритм. У 90% пацієнтів з фібриляцією передсердь також вдається відновити синусовий ритм. При правильному застосуванні ЕІТ є більш безпечною, ніж різноманітні антиаритмічні препарати. Проте, в разі диіталіс-індукованих аритмій ЕІТ неефективна, а часто й фатальна, що вказує на необхідність серйозного підходу до цього загалом досить ефективного методу лікування.

Використання електроімпульсних кардіовертерів можна розділити на 2 великі категорії:

1) лікування гострих тахіаритмій;

2) вибіркова кардіоверсія при хронічній фібриляції передсердь або тремтінні передсердь.

Технічні аспекти електроімпульсної терапії

1. Електрична частина електроімпульсних кардіовертерів має перевірятись омісяця біомедичним інженером.

2. Електроди мають бути достатньо великими, щоб стимулювати більшість серцевих м’язевих волокон одночасно. Маленькі електроди можуть спричинити пошкодження міокарду (висока густина електричного струму в обмеженому просторі).

3. Для зовнішньої ЕІТ ідеальним є використання переднього і заднього електродів. 2 передніх електроди є альтернативним вибором. При передньо-задній позиції електродів необхідна значно менша кількість енергії, у порівнянні з використанням двох передніх електродів. В той же час, альтернативна методика дозволяє швидше застосовувати ЕІТ.

4. Пацієнти повинні утримуватись від прийому їжі упродовж кількох годин до ЕІТ, щоб уникнути блювання, за винятком, коли ЕІТ є терміновою.

5. Під час застосування ЕІТ необхідне знеболення (за винятком ЕІТ за критичних ситуацій) - інтравенозно діазепам в дозі 5-10 мг (можлива заміна: каліпсол, дроперидол, дипідолор тощо).

6. ЕІТ має проводитись у відділі (палаті) реанімації та інтенсивної терапії при постійному ЕКГ-моніторингу і готовності до серцево-легеневої реанімації у повному об’ємі.

7. Перед та після ЕІТ має бути записана ЕКГ у вигляді короткої ритмової стрічни (відведення ІІ або V₁).

8. Для зменшення серцевого опору слід рясно нанести ЕГ-пасту на електроди та на пацієнта і добре втерити її у шкіру.

9. Слід переконатися, що жодна частина тіла не торкається металу ліжка, ніхто не повинен торкатися пацієнта, його ліжка і обладнання (кардіовертера, електрокардіографа), яке приєднане до пацієнта на момент ЕІТ.

10. Перед ЕІТ щонайменше за 24-48 годин треба відмінити дигіталісові препарати.

11. Яко ЕІТ вирішено проводити без 24-48-годинної відміни дигіталісу, то слід ввести інтравенозно 100-250 мг фенітоїну (ділантину). Альтернативними препаратами є: лідокаїн (50-75 мг), прокаїнамід (50-100 мг).

12. До та після ЕІТ треба застосувати антикоагулянти та дезагреганти: гепарин 10000 ОД інтравенозно до ЕІТ і 12500 ОД двічі на добу субкутанеально упродовж 7-8 діб в поєднанні з аспірином по 325 мг всередину упродовж перших трьох діб і по 125 мг/добу в подальшому.

Альтернативний комплекс: фраксипарин по 7500 анти-Ха-ОД субкутанеально до ЕІТ і упродовж 7-8 діб після ЕІТ в поєднанні з аспірином у вищевказаних дозах. Ефективність лікування зростає, яко фраксипарин поєднується з тиклідом (250 мг двічі на добу всередину).

13. Після припинення тахіаритмії слід записати ЕК у 12 відведеннях, а моніторинг ЕК продовжувати на протязі 24 один.

14. Кожні 30 хв. слід вимірювати АТ, поки він не стабілізується і не досяне рівня перед ЕІТ.

15. Протягом доби після ЕІТ необхідно виконати олядову рентгенограму грудної клітки (для виключення набряку легень).

16. Після усунення аритмії продовжувати лікування основного захворювання.

Електроімпульсна аритмія при гострих тахіаритміях

ЕІТ- єдиний життєзберігаючий захід при лікуванні шлуночкової пароксизмальної тахікардії (ШПТ), тріпотіння та фібриляції шлуночків (ТШ, ФШ), рідше надшлуночкової тахіаритмії.

Клінічна ситуація при ШПТ, ТШ, ФШ є надзвичайно терміновою, тому премедикація і анестезія не проводяться. Якщо аритмія продовжується, то після першого імпульсу застосовують ЕІТ підвищеної енергії (див. алоритм 2). Після припинення ШПТ показана постійна інтравенозна інфузія лідокаїну, прокаїнаміду, хінідину, дизопіраміду.

Клінічні ситуації, при яких ЕІТ протипоказана або непоказана

1. Інтоксикація дигіталісом або гіпокаліємія.

2. Важка мітральна недостатність або значна гіпертрофія лівого шлуночка.

3. Фібриляція або тріпотіння передсердь з повною АВ-блокадою (часто прояв СССВ).

4. Хронічна фібриляція передсердь з тривалістю понад 5 років.

5. Хірурічне втручання на мітральному клапані.

6. Самостійна фібриляція передсердь з повільним шлуночковим ритмом (часто прояв СССВ).

7. Значна АВ-блокада І ступеня (інтервал PR > 0,28 сек.) до початку ФШ.

8. Рецидив ФП або ТП при адекватній терапії хінідином або дигіталісом.

9. Синдром слабості синусового вузла.

10. Термінальні стадії у ракових хворих або подібні клінічні ситуації.

Ускладнення електроімпульсної терапії

1. Демаскування диіталіс-індукованої аритмії.

2. Шлуночкові тахіаритмії (особливо якщо хворий приймав дигіталіс).

3. Поява епізодів повної АВ-блокади, зупинки шлуночків (особливо якщо такі порушення були попередньо). При тривалих періодах зупинки шлуночків слід запідозрити СССВ. Якщо після припинення будь-яких тахіаритмій спостерігається брадиаритмія (виражена синусова брадикардія, повна АВ-блокада, зупинка шлуночків), то ці аритмії треба розглядати як такі, що вимагають імплантації ШВР.

4. Якщо стабільний синусовий ритм не може встановитись після припинення будь-яких ектопічних тахіаритмій (особливо ФП або ТП0 з допомогою ЕІТ, то слід запідозрити СССВ.

5. ЕІТ-індуковані нові передсердні тахіаритмії, які можна усунути додатковою кардіоверсією. Причиною розвитку нових передсердних тахіаритмій після ЕІТ може бути той факт, що електричний розряд потрапляє в час найбільш вразливого періоду передсердь (особливо, коли інтервал PR довгий і варіює співвідношення АВ-проведення). Небезпечними є й часті шлуночкові передчасні скорочення та пробіжки шлуночкової тахікардії або ФШ. Причиною ФШ, яка виникає після проведення ЕІТ може бути неправильна синхронізація розряду з комплексом QRST. Попадання розряду в момент зубця Т може спричинити нову ФШ.

6. Тромбоемболії (особливо в судини головного мозку).

7. Пошкодження міокарду.

8. Опік шкіри.

Вибіркова кардіоверсія

А. Вибіркова кардіоверсія показана для лікування хронічних тахіаритмій, переважно ФП або ТП.

В. Рідше використовується вибіркова кардіоверсія для припинення передсердної або вузлової тахікардії.

С. Вибіркова кардіоверсія показана, якщо відновлення синусового ритму вважається корисним. При цьому очікують, що кардіоверсія забезпечить:

1. Збільшення серцевого викиду, що призведе до покращення перебіу ХЗСН та підвищення толерантності до фізичного навантаження.

2. Кращий контроль шлуночкового ритму.

3. Зменшення частои тромбоемболії.

D. Підготовка до вибіркової кардіоверсії.

1. Уважно розглянути можливі протипокази.

2. Кожний пацієнт з хронічною ФП або ТП має бути дигіталізованим і хінідинозованим упродовж строку від 24 годин до 1 тижня. Щонайменше 15% хворих на хронічну ФП можна перевести на синусовий ритм з допомогою монотерапії дигіталісом або комбінації диіталісу і хінідину (тоді питання про ЕІТ автоматично знімається).

3. За 24-48 годин до ЕІТ дігоксин слід відмінити повністю.

4. Якщо перед ЕІТ хворий лікувався дигітоксином, то його треба відмінити за 3-5 діб до кардіоверсії.

5. Упродовж 1-2 тижнів до і стільки ж після ЕІТ хворий повинен отримувати антикоагулянтну і дезагрегантну терапію (гепарин 12500 ОД двічі на добу параумбілікально в поєднанні з аспірином 325 мг-125 мг 1 раз на добу перорально або фраксипарин-аспіриновий комплекс чи фраксипарин-тиклідний комплекс).

6. Для проведення планової кардіоверсії необхідне знеболення (діазепам, дроперидол, каліпсол, дипідолор тощо).

7. ЕІТ не слід проводити, якщо ФП супроводжується повільним шлуночковим ритмом.

Автоматичний імплантований кардіовертер-дефібрилятор

Цей напрямок започаткувала група лікарів та науковців університетської клініки Джона Гопкінса в Балтиморі (Johns Hopkins niversity Hospital in Baltimore). Автоматичні імплантовані кардіовертери-дефібрилятори (АІКД) схвалені FDA США для клінічного використання 04.10.1985.

АІКД або так званий "міні-дефібрилятор" імплантується під шкіру живота і з’єднується із серцем за допомогою двох електродів - один проводиться через вени до правого передсердя. а інший до верхівки правого шлуночка. Такий мін-дефібрилятор фіксує початок ФШ і автоматично наносить електричний імпульс (700 В) на серце для припинення аритмії і відновлення синусового ритму.

АІКД важить 180-300 г і є не більшим від пички цигарок. Електричний імпульс наноситься через 15-20 сек. після початку ФШ, пацієнт при цьому відчуває гостре поколювання від імпульсу. Якщо ФШ триває і синусовий ритм не відновлюється АІКД продовжує наносити розряди (до 3 додаткових імпульсів). Пристрій має здатність наносити 100 електричних імпульсів упродовж 3-5 років життя літієвих батарей. Функціонує подібно до ШВР.

Небажані ефекти АІКД

- розпізнавання аритмій АІКД не є досконалим; помилкивий розряд може виникнути в момент фібриляції передсердь або СПТ, а не ФШ чи ШПТ;

- можливі інфекційні ускланення в місці імплантації АІКД; - енергетичний розряд є часто болючим для пацієнта, особливо при серії імпульсів;

- АІКД можна застосовувати у пацієнтів з частими епізодами ФШ, тому що при цьому виникає швидкий дренаж енргії;

- деякі пацієнти для попередження дренажу енергії мусять додатково вживати антиаритмічні препарати.

В перспективі очікується новий пристрій, в якому буде комбінація програмованого багатофункціонального водія ритму з кардіовертером-дефібрилятором в одному компактномк з’єднанні, що дасть найбільший прогрес в лікуванні рефрактерних шлуночкових тахікардій та ФШ.

Електроімпульсна терапія

ЕІТ (кардіоверсія, дефібриляція) засосовується для припинення надшлуночкових і шлуночкових тахіаритмій.

Кардіоверсія - метод ЕІТ, синхронізованої в часі так, що електричний імпульс наноситься в найбільш сприятливий момент (в час зубців Р і R, але не Т).

Дефібриляція - метод ЕІТ електричним розрядом великої енергії (400 Дж)бе рахування фази серцевого циклу. Вона є екстерним заходом, проводиться без знеболення (бо хворий є без свідомості).

Фібриляція шлуночків

Констатація зупинки кровообіу

- викликати реанімаційну бригаду;

- почати основні реанімаційні заходи;

- визначити, чи потрібний преардіальний удар кулаком; якщо так, то здійснити його;

- використати дефібрилятор з електрокардіоскопом для підтвердження фібриляції шлуночків.

Крок 1: Початкова серія дефібриляцій

1. 1-ий розряд - 200 Дж,

2-ий розряд - 300 Дж,

3-ій розряд - 360 Дж.

Якщо фібриляція шлуночків зберігається, то 3 перші розряди наносять один а одним, не роблячи пауз для перевірки пульсу і перевірки основних реанімаційних заходів.

Якщо ФШ зберігається – продовжити СЛР

Крок 2: інтубувати трахею, встановити катетер у вену.

Крок 3: адреналін 1 мг i.v. кожні 3-5 хв., при відсутності ефекту – високі дози.

Крок 4: дефібриляція 360 Дж.

Крок 5: лідокаїн 1,5 мг/кг (75-100 мг) i.v. струменево. Продовжується непрямий масаж серця.

Крок 6: дефібриляція – 360 Дж.

Крок 7: пошук причини ФШ.

Якщо ФШ зберігається - продовжити СЛР

Крок 8: продовжити i.v. введення адреналіну.

Крок 9: натрію бікарбонат.

Крок 10: повторне введення лідокаїну (1,5 мг/кг)

Крок 11: повторити дефібриляцію.

Крок 12: додаткові антифібриляторні заходи.

Якщо ФШ усунена:

1. Оцінити гемодинаміку.

2. Визначити характер постконверсійного ритму.

3. Ввести лідокаїн i.v. 50-100 мг, інфузія 2 мг/хв.

Додаткові антифібриляторні заходи

Якщо ФШ зберігається після виконання кроків 1-11 алгоритму ФШ:

Крок 12а: магнію сульфат 1-2 г i.v. упродовж 1-2 хв. При відсутності ефекту ввести аналогічну дозу через 5-10 хв.

Крок 12б (і/або): бретилію тозилат – 5 мг/кг (350-500 мг) i.v. струменево, упродовж 1-2 хвилин підтримувати кровоплин з допомогою непрямого масажу серця, потім провести дефібриляцію (360 Дж). Через 5 хв. Ввести i.v. ще 10 мг/кг. Поновити СЛР і виконати дефіфбриляцію (кардіоверсію) – 360 Дж. Чере 5 хв. Повторно ввести бретилію тозилат до загальної дози 30-35 мг/кг. Якщо бретилій ефективний, налагодимти підтримуючу довенозну інфузію 1-2 мг/кг.

Крок 12в (і/або): бета-адреноблокатори інтравенозно, обзидан 0,5-1 мг до загальної дози 5 мг.

Крок 12г (і/або): кордарон 150-500 мг інтравенозно упродовж 5-10 хвилин, повторно в тій самій дозі через 15-30 хв. Якщо препарат ефективний, налагодити підтримуючу інтравенозну інфузію (20-50 мг).

Якщо ФШ усунена:

1. Оцінити гемодинаміку.

2. Визначити характер постконверсійного ритму.

3а. Ввести лідокаїн i.v. 50-100 мг, інфузія 2 мг/хв.

І/або:

3б. Продовжити підтримуючу терапію іншого антифібриляторного засобу.

Шлуночкова тахікардія

Оцінка гемодинаміки

А. Пульса немає:

Кардіоверсія. Якщо пульс не визначається, лікувальна тактика та сама, що й при ФШ (несинхронізований електричний розряд – 200 Дж)

Гемодинаміка нестабільна

Б. Пульс є:

Спробувати відновити ритм з допомогою кашля

Гемодинаміка стабільна:

Крок 1: лідокаїн 50-100 мг (1-1,5 мг/кг). Інфузія 2 мг/хв. Струменеве інтравенозне введення 50-75 мг кожні 10 хв. – до загальної дози 3 мг/кг.

Крок 2: прокаїнамід 100 мг інтравенозно кожні 5 хв. Насичувальну дозу 0,5-1 г ввести інтравенозно із швидкістю 20-30 мг/хв. Упродовж 30-60 хв. Якщо доза насичення ефективна, налагоджують підтримуючу інтравенозну інфузію (2 мг/хв.).

Якщо ШТ зберігається і гемодинаміка стабільна:

Крок 3а: бретилій 5-10 мг/кг ввести інтравенозно упродовж 10 хвилин. Якщо доза насичення ефективна, налагодити підтримуючу інфузію (1-2 мг/хв.).

Крок 3б: синхронізована кардіоверсія – енергія першого розряду 50-100 Дж

і/або

Крок 3в: альтернативні заходи – пошук причини ШТ, введення бета-адреноблокаторів (обзидан 0,5-1 мг інтравенозно повільно упродовж 5 хв. До добової дози 5 мг), магнію сульфат 1-2 г інтравенозно упродовж 1-2 хв. У разі відсутності ефекту – повторити введення тієї ж дози через 5-10 хв. Якщо комплекс QRS поширений, лідокаїн неефективний, застосовується аденозин.

Брадиаритмія, ЕМД, асистолія

Синусова брадикардія; АВ-блокада або повільний ідіовентрикулярний ритм

Якщо пульс визначається і АТ нормальний – спостереження

Якщо пульс не визначається (ЕМД):

Крок 1. Основні реанімаційні заходи (А, В, С).

Крок 2. Адреналін 1 мг інтравенозно кожні 3-5 хв. Або 2-2,5 мг ендотрахеально.

Крок 3. Виявити можливу причину.

Крок 4. Додаткові заходи.

Крок 4а. Введення рідини.

Крок 4б. Атропін (якщо ЧСС низька): 1 мг інтравенозно кожні 3-5 хв. (до 0,04 мг/кг або 2-3 мг).

Крок 4в. Натрію бікарбонат.

Крок 4г. Електрокардіостимуляція.

Асистолія

Крок 1. Основні реанімаційні заходи (А, В, С).

Крок 2. Адреналін 1 мг інтравенозно кожні 3-5 хв.

Крок 3. Атропін 1 мг інтравенозно кожні 5 хв. (до 0,04 мг/кг або 2-3 мг).

Крок 4. Електрокардіостимуляція: зовнішня, черезстравохідна, трансвенозна, ендокардіальна.

Крок 5. Натрію бікарбонат.

Крок 6. Амінофілін 250 мг інтравенозно упродовж 1-2 хвилин.

Якщо пульс визначається:

Якщо АТ низький:

Крок 1. Якщо є покази – основні реанімаційні заходи (А, В, С).

Крок 3 (асистолія) або 4б (ЕМД)

і/або

Крок 4 (асистолія)

і/або

Крок 4а (ЕМД)

Якщо електрокардіостмулятор відсутній, введення атропіну і рідин не дає ефекту.

Крок 5. “Вичікувальна терапія”: введення вазопресорних речовин, поки не буде налагоджена електрокардіостимуляція: дофамін 2-5 мкг/кг/хв. До 20 мкг/кг/хв.

Якщо АТ нормальний:

Спостереження при:

• АВ-блокаді І ступеня;

• АВ-блокаді ІІ ступеня типу Мобітц І;

Електрокардіостмуляція при:

• АВ-блокаді ІІ ступеня типу Мобітц ІІ;

• АВ-блокаді ІІІ ступеня;

• Повільному ідіовентрикулярному ритмі.

Надшлуночкова тахіаритмія

Оцінка гемодинаміки

Гемодинаміка нестабільна

Кардіоверсія 100-200 Дж

Гемодинаміка стабільна

Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях. Впевнитись, що аритмія дійсно надшлуночкового походження

Уточнити діагноз аритмії:

Реципрокна НШТ

Крок 1. Вагусні проби.

Крок 2а. Аденозин (АТФ) 6 мг інтравенозно упродовж 1-3 сек., при відсутності ефекту через 1-2 хв. 12 мг інтравенозно швидко. Через 1-2 хв. Знову 12 мг інтравенозно струменево.

Крок 2б. Верапаміл 2,5-5 мг упродовж 2 хв. Якщо ефекту одразу немає – ввести ще 5-10 мг інтравенозно (через 15-30 хв.)

Повторити вагусні проби.

При низькому АТ – кальцію хлорид.

Крок 3. Седатинва терапія.

Крок 4. Інші заходи: дігоксин, бета-адреноблокатори, дилтіазем, синхронізована кардіоверсія.

Синусова тахікардія

Крок 1. Усунути причину тахікардії.

Політопна передсердна тахікардія

Крок 1. Усунути причину аритмії (наприклад, гіпоксію).

Крок 2а. Верапаміл 2,5-5 мг інтравенозно, потім 5-10 мг

і/або

Крок 2б. Дилтіазем інтравенозно.

Фібриляція/тремтіння передсердь

Усунути причину аритмії

Якщо ЧСС вдається знизити:

Спостереження. Екстренного лікування не вимагається.

Якщо ЧСС висока:

Крок 1а. Дігоксин 0,25-0,5 мг інтравенозно, потім 0,125-0,25 мг інтравенозно кожні 2-6 годин до загальної дози 0,75-1,5 мг

і/або Крок 1б. Верапаміл 2,5-5 мг інтравенозно струменево.

Крок 1в. Дилтіазем 15-20 мг інтравенозно струменево.

Крок 2. Бета-адренблокатори: обзидан 0,5-1 мг інтравенозно до 5 мг/добу.

Крок 3. Синхронізована кардіоверсія 20-50 Дж при тремтінні передсердь і 200 Дж при ФП.