Детские инфекционные болезни

ется половым путем. Эпидемии вируса герпеса встречаются в небольших коллективах детей с ослабленным иммунитетом. Способствуют распространению вируса низкие санитарно8ги8 гиенические условия, переохлаждение и скученность. Чаще все8 го простой герпес встречается в виде одиночных случаев ин8 фицирования.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки

икожу. В месте внедрения вирус активно размножается с об8 разованием в месте размножения герпетических высыпаний. Затем вирус проникает в близко расположенные лимфатиче8 ские узлы, реже — в кровь. В дальнейшем развитие заболева8 ния зависит от жизнеспособности и активности самого вируса

ив большей степени, от состояния иммунной системы ребен8 ка, в том числе от ее зрелости. Имеется два варианта течения: локализованные и генерализованные формы. При локализо8 ванных формах инфекция ограничивается первичными кли8 ническими проявлениями в виде герпетических высыпаний в месте внедрения. При генерализованных формах вирус ак8 тивно размножается и вовлекает в патологический процесс внутренние органы — печень, легкие, селезенку и т. д. В кро8 ви ребенка при генерализованной форме быстро накаплива8 ются антитела к вирусу, но они не способны инактивировать вирусы, находящиеся внутри клеток, и вирус существует в те8 чение всей жизни, вызывая периодические обострения.

Вдальнейшем активация вируса происходит под воздей8 ствием факторов, снижающих защитные системы организма, таких как переохлаждение, обострение хронических заболева8 ний, другие вирусные и бактериальные инфекции, а также стресс и длительное пребывание на солнце. Всякий раз в период обострения вышедшие из клеток и активированные вирусы простого герпеса разносятся по всему организму, внедряясь

ипроникая в неповрежденные ткани, от клетки к клетке. При локальной инфекции на коже и слизистой рта образу8

ются пузырьки, представляющие собой вздувшийся повреж8 денный верхний слой кожи. При генерализованных формах подобные очаги возникают во многих органах и системах: моз8 ге, легких, печени, надпочечниках, костном мозге и селезенке.

224

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

С момента проникновения вируса в организм до первых клинических проявления проходит от 2 до 14 дней. В зависимо8 сти от места проявления патологического процесса выделяют клинические формы простого герпеса: поражение слизистых, поражение глаз, поражение кожи, поражение гениталий, пора8 жение центральной нервной системы и висцеральные формы (поражение внутренних органов). Течение вируса простого герпеса может быть острым, абортивным и рецидивирующим, но, несмотря на разное течение, следует помнить, что вирус остается в организме пожизненно и может вызвать рецидив на том же месте или поражать новые органы и системы.

Поражение слизистых оболочек встречается наиболее часто, особенно у детей 2–3 лет. Заболевание начинается остро с подъема температуры до 39–40 °С, озноба, перевозбужден8 ности, слюнотечения, плохого запаха изо рта, отказа от еды вследствие повреждения и болезненности слизистой рта. При осмотре слизистая рта гиперемирована (ярко8красная) и отечна. На щеках, деснах, мягком и твердом небе, миндали8 нах и небных дужках имеются высыпания в виде пузырьков до 10 мм в диаметре. Внутри пузырька содержимое прозрачное или мутноватое, затем становится желтым. Пузырьки быстро вскрываются, образуя участки эрозии на слизистой. На небе они могут сливаться между собой, образуя обширные участки повреждения. Поднижнечелюстные, подъязычные, шейные, околоушные и затылочные лимфоузлы увеличены (все или от8 дельная группа). Через 3–5 дней температура нормализуется, высыпания же сохраняются до 2 недель.

Поражения кожи возникают на месте внедрения вируса простого герпеса. За 1–2 дня до появления высыпания некото8 рые больные отмечают жжение, покалывание и зуд в том месте, где в последующем появляются высыпания.

Высыпания представляют собой мелкие, до 0,3 см в диаме8 тре, пузырьки с прозрачным, мутным или гемморрагическим содержимым (розовым из8за примеси крови), которые возни8 кают чаще всего вокруг рта, на крыльях носа и на коже ушных раковин. Пузырьки высыпают группами, иногда могут сли8 ваться в один плоский многокамерный пузырь. Располагаются они на инфильтрированном основании (несколько отекшем участке кожи) и окружены зоной покраснения. После разрыва

225

пузырька остается эрозия, которая затем покрывается бурова8 то8желтой корочкой. На месте эрозии, после того как корочка отпадет, может некоторое время сохраняться пигментация или покраснение. Поражения кожи могут быть локализован8 ные и распространенные. При локализованных формах пора8 жение ограничивается местным процессом. Температура не повышается, а общее состояние ребенка остается нормаль8 ным. При распространенной форме остро поднимается темпе8 ратура, лихорадка сопровождается ознобом, ребенок вялый, жалуется на боль в суставах, мышцах, на головную боль. Мо8 жет быть тошнота, однократная рвота. Через 1–2 дня одновре8 менно на лице, руках, туловище появляются герпетические высыпания, часто сгруппированные пузырьки сливаются между собой, и после вскрытия на коже образуются обширные корки. В области, близкой к поражению, увеличиваются лим8 фатические узлы, может быть увеличена печень. Через 2–3 не8 дели наступает выздоровление. Такая генерализованная кож8 ная форма встречается преимущественно у детей первых лет жизни. Особенно подвержены герпетической инфекции, в частности генерализованной кожной форме, дети первых лет жизни, страдающие экземой, нейродермитами и другими кожными поражения, так как дефект на коже будет служить входными воротами для вируса герпеса. Заболевание также начинается остро с явлений интоксикации: вялость, адина8 мия, может быть, наоборот, перевозбуждение, беспокойство, возможна рвота и судороги на высоте интоксикации. Темпе8 ратура в первые сутки достигает 39–40 °С, на 2–38й день от на8 чала болезни в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др., появляется обильная сыпь. Пузырьки сначала заполне8 ны прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет. Пузырьки сначала тонкие, затем уплощаются, сливаются и лопаются. Обширные зоны повреждения покрываются сплошной кор8 кой. После того как корка отпадает, на месте эрозии остается розовое пятно, а в особо тяжелых случаях — рубец. На 7–108й день температура нормализуется, и состояние улучшается. Но у ослабленных детей к герпетической экземе может присо8 единиться висцеральный герпес, герпес слизистых и нервной системы. В связи с этим может наступить летальный исход. Также тревожным признаком является присоединение вто8 ричной бактериальной флоры, которая утяжеляет состояние ребенка.

226

Поражения глаз при герпесе встречается в виде конъюнк8 тивита, блефароконьюнктивита, кератита, кератоиридоци8 клита, увеита, неврита зрительного нерва и др.

При герпесе глаз поражения конъюнктивы и слизистой век могут встречаться отдельно, но чаще они сочетаются у одного больного. Процессу всегда сопутствует увеличение местных лимфатических узлов. Болезнь начинается остро с появления герпетических пузырьков на слизистой коже века по краю зо8 ны роста ресниц. Если пузырьки располагаются на роговице, то после их вскрытия образуются эрозии и язвы. Будет наблю8 даться слезотечение, светобоязнь, боли, склеры будут инъеци8 рованы сосудами ярко8красного цвета. Изолированные язвы роговицы всегда проходят без осложнений и последствий. Опасными в прогностическом плане являются более глубокие язвы роговицы с вовлечением сосудистого тракта глазного яблока. Процесс носит название иридоциклита и может осложниться помутнением роговицы, катарактой и снижени8 ем остроты зрения.

Генитальный герпес у детей встречается как вторичный процесс при заражении через руки, полотенце, одежду, белье. Но возможно и первичное поражение половых органов. Про8 цесс носит упорный рецидивирующий характер. Проявляется генитальный герпес появлением групп герпетических пузырь8 ков на коже и слизистой половых органов. У девочек высыпа8 ния локализуются на поверхности малых и больших половых губ, в промежности, на внутренней поверхности бедер, редко — слизистой влагалища. У мальчиков поражаются внутренний листок крайней плоти, мошонка, пузырьки могут по мочеиспу8 скательному каналу распространяться на слизистую мочевого пузыря. Высыпания сопровождаются лихорадкой, симптома8 ми интоксикации, выраженным зудом, жжением в области по8 ражения. В результате трения пузырьки быстро лопаются и по8 крываются корочкой, возможен отек половых органов, всегда увеличены паховые лимфатические узлы. Через 2–3 дня нор8 мализуется температура, а через 10 дней высыпания подсыха8 ют. После того как отпадут все корочки, на месте бывших пу8 зырьков кожа будет еще некоторое время оставаться покрасневшей или пигментированной. Часто при гениталь8 ном герпесе наблюдаются рецидивы.

Поражение нервной системы всегда обусловлено наличием вируса в крови. Герпетическое поражение центральной нер8

227

вной системы вызывает развитие энцефалита, менингита, ме8 нингоэнцефалита и менингоэнцефалорадикулита.

Герпетическое поражение центральной нервной системы чаще всего встречается у детей раннего возраста и протекает

вподавляющем большинстве случаев в виде энцефалита или менингита. Начало заболевания острое, с подъема температу8 ры, озноба, рвоты и сильной головной боли. Дети угнетены, может быть потеря сознания, параличи. Анатомически на ко8 ре головного мозга образуются участки некроза (поврежден8 ной и мертвой ткани) с полной утратой соответствующих этой области функций. Для точной установки причины возникно8 вения менингита необходимо исследование ликвора, где бу8 дет обнаруживаться большое количество лимфоцитов (по всем полям зрения в мазке) и повышение белка.

Висцеральные формы. Гепатит при герпесе встречается в ос8 новном у новорожденных. Поражение может быть изолиро8 ванным, но чаще протекает в сочетании с поражением многих органов и систем. Начало острое, лихорадка до 40 °С, слабость, вялость, сонливость, нарушение дыхания в виде одышки, мо8 жет быть многократная рвота, обращает на себя внимание си8 нюшность кожных покровов. При биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение ферментов, указывающих на поражение гепатоцитов (клеток печени), увеличение били8 рубина, нарушение свертывающей функции крови.

Герпетическая пневмония или герпетический нефрит по течению не отличаются от пневмоний или нефритов, вызван8 ных другой этиологией, часто к герпетическому процессу при8 соединяется вторичная бактериальная флора, и процесс прио8 бретает смешанный характер.

Течение инфекции герпеса может быть острым или реци8 дивирующим. Рецидивы возникают под воздействием прово8 цирующих факторов. Рецидивы могут протекать не менее тя8 жело, чем манифестная форма, и не исключаются рецидивы

ввиде генерализованного процесса.

Осложнения связаны с наслоением вторичной бактериаль8 ной инфекции.

Простой герпес у новорожденного. Инфицирование ребенка происходит во время родов при контакте с пораженными сли8 зистыми и кожей половых органов матери. Также заражение может произойти при контакте с медицинским персоналом или членами семьи. Характерно острое начало, часто инфекция

228

приобретает генерализованный характер. Температура достига8 ет 39–40 °С, рвота, жидкий стул, одышка, заторможенность. Могут быть судороги, потеря сознания. Возможно развитие инфекционно8токсического шока, который развивается мол8 ниеносно и часто ведет к летальному исходу. При генерализо8 ванном герпесе новорожденных встречаются обширные пора8 жения внутренних органов с образованием герпетических высыпаний на печени, селезенке, почках, мозге с поражени8 ем их функций. Процесс может протекать и в легкой форме с невысокой лихорадкой и кожными везикулярными высыпа8 ниями.

При врожденном герпесе инфицирование происходит вну8 триутробно от матери, страдающей герпетической инфекци8 ей. При этом вирус должен обнаруживаться в крови. Результа8 том заражения может быть смерть ребенка до рождения или вскоре после. Заболевание при этом протекает остро с пора8 жением кожи, слизистых, глаз, печени и т. д. Если инфициро8 вание плода произошло в первый триместр беременности, возможно формирование разнообразных врожденных поро8 ков развития.

После выздоровления у детей с врожденным герпесом мо8 гут иметься тяжелым остаточные явления в виде необрати8 мых поражений глазного яблока — микрофтальмия и хорио8 ритенит.

Существуют также лабораторные методы исследований, основанные на повышении концентрации специфических антител в сыворотке крови, взятой в динамике заболевания. Также для обнаружения непосредственно вируса берут содер8 жимое герпетических пузырьков, мазки со слизистых, спин8 но8мозговую жидкость, соскобы с пораженных тканей и т. д. Также можно применять кожную аллергическую пробу.

Как правило, причину развития патологического процесса — вирус герпеса — удается установить без труда, герпетические высыпания имеют специфический вид и локализацию. Однако возникает необходимость в дифференциальном анализе меж8 ду заболеваниями, сопровождающимися герпетическими вы8 сыпаниями, — опоясывающий герпес, энтеровирусная инфек8 ция, поражения конъюнктивы герпесной этиологии следует отличать от аденовирусного кератоконъюнктивита.

При опоясывающем герпесе высыпания располагаются по ходу чувствительных нервов, и в отличие от простого герпеса

229

процесс сопровождается выраженным болевым синдромом по ходу близлежащего нерва или в иннервируемой им области.

Аденовирусный конъюнктивит отличается от герпетическо8 го наличием выраженных катаральных явлений (насморк, зало8 женность носа) и наличием на слизистой век на фоне гипер8 емии и отека тонких полупрозрачных фибринозных пленок.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При местных поражениях кожи и слизистых используется 5%8ная риодоксоловая мазь, а также ацикловир в виде мази

идругие местные противовирусные препараты. Для предот8 вращения присоединения осложнений в виде вторичной бакте8 риальной флоры рекомендовано применять местные антисеп8 тические средства в виде раствора бриллиантового зеленого. На слизистых с той же целью применяют раствор перекиси во8 дорода 3%8ный. Для того чтобы снизить болевые ощущения, особенно в полости рта, когда ребенок отказывается от еды из8за боли, применяют местно обезболивающие средства — лидокаин и анестезин.

При тяжелых формах (тяжелом течении местной формы

игенерализованной) внутрь назначают бонафтон по 1 таблет8 ке (0,025 г) 2–4 раза в день, местно одновременно можно при8 менять бонафтоновую мазь, которую наносят на пораженные участки 3–4 раза в день в течение 10–14 дней.

Вкачестве общеукрепляющих мероприятий рекомендова8

на витаминотерапия В1, В2, В12, применение настойки элеуте8 рококка жидкого.

Таким образом, в случае распространенного тяжелого ме8 стного процесса, при генерализованных формах необходимо сочетание трех направлений терапии: противовирусный препа8 рат внутрь, противовирусный препарат местно, антисептиче8 ская терапия для предупреждения вторичной бактериальной инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА

Большое значение в профилактике инфицирования имеет формирование общегигиенических навыков у детей. Важно

230

ГЛАВА 9. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ

ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция относится к широко рас8 пространенным инфекционным заболеваниям. Вызывается вирусом семейства герпеса, характеризуется образованием в самых разных органах и тканях гигантских клеток, возника8 ющей вследствие этого разнообразной клинической симптома8 тикой.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции относится

ксемейству Herpesviridae, по строению очень сходен с вирусом простого герпеса. При размножении внутри клетки человека он вызывает увеличение ее в размерах за счет роста в объеме ядра и увеличение объема цитоплазмы. Клетки, содержащие вирус, человек выделяет со слюной, мочой, вирусы также со8 держатся в клетках спинно8мозговой жидкости и в тканях пора8 женных органов. Вирусы поражают только человека, у живот8 ных они не вызывают заболевания. Особенно чувствительны

квирусу новорожденные дети и плод. Вирусы высоко устой8 чивы в окружающей среде.

Вирус широко распространен на всей планете, большая часть людей переносит инфекцию в скрытой форме еще в первые го8 ды жизни. У 80% взрослых людей в крови обнаруживаются ан8 титела к цитомегаловирусу, что означает практически поголов8 ную инфицированность вирусом населения Земли. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Пере8 дается вирус при бытовом контакте, реже — воздушно8капель8 ным путем. Заражение также осуществляется при переливании инфицированных компонентов крови. Новорожденные дети инфицируются при наличии вируса в молоке матери, очень ча8 сто вирус передается еще во внутриутробном периоде через пла8

232

центу от матери8носительницы вируса. Чаще всего у таких жен8 щин клинических проявлений инфекции не было. Заражение ребенка также может происходить непосредственно в процес8 се родов при прохождении плодом родовых путей матери. Лишь у небольшой части инфицированных во внутриутроб8 ном периоде детей при рождении будут иметься клинические признаки заболевания. У большинства процесс будет проте8 кать скрыто, а диагноз можно будет поставить лишь на осно8 вании обнаружения в слюнных железах гигантоклеточных эл8 ементов.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

При проникновении вируса в организм он внедряется внутрь клеток органов. В ответ на внутриклеточное паразитиро8 вание вируса в пораженных тканях возникает воспалительный процесс, что нарушает функции пораженного органа. Кроме того, вирус оказывает общетоксический эффект, нарушает про8 цессы внутрисосудистого свертывания и оказывает угнетаю8 щее действие на функцию коры надпочечников.

При проникновении через плаценту от матери к плоду ви8 рус часто становится причиной недонашивания, мертворож8 дения и врожденных пороков развития. При инфицировании в период родов или в первые месяцы жизни болезнь проявля8 ется локализованными формами в виде поражения слюнных желез или генерализованным процессом. Генерализованные формы протекают с поражением печени, селезенки, легких, центральной нервной системы и т. д.

Течение процесса по локализованному или генерализо8 ванному типу зависит только от состояния ребенка: от возра8 ста, состояния иммунной системы, наличие иммунитета про8 тив цитомегаловируса, наличия сопутствующих заболеваний

ит. д. Вирус может длительно жить и размножаться в лейко8 цитах и других клетках иммунной системы человека и вызы8 вать хроническое носительство.

При попадании внутрь клетки вирус вызывает увеличение ее размеров, клетка приобретает характерный специфичный вид. При локализованной форме такие клетки обнаруживают8 ся преимущественно в околоушных, реже подчелюстных

иподъязычных слюнных железах. В окружающих тканях на8

233