Детские инфекционные болезни
.pdf64 фаготипа и могут давать спонтанную агглютинацию прак8 тически со всеми дизентерийными агглютинирующими сыво8 ротками.
Степень вирулентности всех видов шигелл определяется способностью:
1)вырабатывать токсины;
2)проникать и размножаться в эпителиальных клетках тол8 стого кишечника;
3)вырабатывать антибиотические вещества, подавляющие рост определенных штаммов бактерий кишечной группы;
4)продуцировать вещества токсического характера и фер8 менты.
Дизентерийные бактерии обладают и различной степенью
устойчивости к факторам внешней среды: самыми жизнестой8 кими являются шигеллы Зонне, напротив, шигеллы дизенте8 рии являются самыми «нежными», место посередине занима8 ют шигеллы Бойда и Флекснера. Так, в открытых водоемах шигеллы Зонне способны сохранять свою активность в тече8 ние 48 суток, шигеллы Флекснера — до 10–16 дней; в молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне выживают в течение 6–10 дней, Флекснера — 3–5, причем они не только сохраня8 ются в них, но и прекрасно размножаются, при этом выраба8 тывая термостабильные токсические вещества. Проведенные эксперименты показывают, что в кипяченом молоке, храня8 щемся при комнатной температуре, шигеллы Зонне выживают в течение 1 месяца. Практически до 8 месяцев шигеллы Зонне могут сохраняться в сливочном масле, хранящемся в холодиль8 нике. При низкой температуре окружающей среды шигеллы способны сохраняться в течение 2–3 месяцев. В фекалиях они выживают в течение 6–8 ч.
Дизентерия является одной из самых распространенных кишечных инфекций у детей. Может протекать как в виде спо8 радических случаев, так и эпидемических вспышек. Шигелле8 зы обладают рядом эпидемиологических особенностей:
1)являются полиэтиологичными и способными изменять свою этиологическую структуру;
2)наблюдаются подъемы и спады заболеваемости по годам и в течение одного года. В России заболеваемость дизенте8 рией в течение года распределена равномерно, с подъемами в летне8осенний период. Высокая заболеваемость дизен8 терией отмечается на Дальнем Востоке, Урале, в Западно8
324
Сибирском регионе. Заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности, примерно на 25%.
Согласно статистике среди общей массы переболевших дизентерией — 60–70% детей, большинство из которых пре8 бывали в возрасте 2–7 лет, посещали детские коллективные учреждения. Дети первого года жизни болеют дизентерией зна8 чительно реже.
Источником инфекции являются только больной человек, а также больные легкими и стертыми формами шигеллеза, или бактериовыделители. Для окружающих больной шигелле8 зом становится опасным с первого дня заболевания. Шигеллы выделяются из организма только с испражнениями. Окончание заразного периода устанавливается исключительно лаборатор8 ным исследованием испражнений. Как правило, уже к 158му дню от начала болезни больной перестает быть опасным для окружающих, но в некоторых случаях бактериовыделение про8 должается в течение 1 месяца и более.
Дизентерийные шигеллы обладают различной степенью контагиозности: наиболее активными в этом отношении яв8 ляются шигеллы дизентерии и шигеллы Флекснера.
Пути инфицирования зависят от факторов передачи ин8 фекции, наиболее частые: контактно8бытовой, пищевой, вод8 ный, молочный и др. Стоит отметить, что мухи являются ак8 тивными переносчиками инфекции, «обеспечивая» пищевой путь инфицирования не только в сельской местности.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В ходе исследований было установлено, что заболевание дизентерией развивается только в том случае, когда возбуди8 тель попадает в желудочно8кишечный тракт через рот. Только при прохождении через желудок и на протяжении всего желу8 дочно8кишечного тракта в результате действия ферментов происходит гибель возбудителя, сопровождающаяся освобож8 дением эндотоксинов, всасывающихся в кровь, что и приводит к развитию общетоксического синдрома. В случаях массивной инвазии развиваются эндотоксинемия и нейротоксикоз, а по8 рой и инфекционно8токсический шок.
Колонизация шигелл начинается еще в тонком кишечни8 ке, но наиболее активный процесс размножения наблюдается
325
в толстом кишечнике, в результате чего в нем развивается мест8 ный воспалительный процесс и синдром дистального колита с характерными клиническими проявлениями. Отмечены случаи, когда шигеллы полностью погибают еще в желудке, и в этом случае дизентерия проявляется только симптомами интоксикации и гастрита, а на уровне кишечника — энтерита. В некоторых случаях возбудитель проходит все отделы желу8 дочно8кишечного тракта и выделяется во внешнюю среду без каких8либо клинический проявлений.
При дизентерии в патологический процесс вовлекаются все отделы желудочно8кишечного тракта, но наибольшему из8 менению подвержен дистальный отдел толстого кишечника. Степень выраженности морфоизменений бывает от острого катарального воспаления до фибринозно8некротического или фолликулярно8язвенного процесса, который на заключитель8 ном этапе заболевания переходит в стадию рубцевания. Выде8 ляют несколько морфологических изменений в толстом кишеч8 нике: катаральный, фибринозный, дифтеритический, язвенный колиты. При всех формах поражения толстого кишечника вы8 являются сосудистые расстройства в виде отека, иногда — кровоизлияния в слизистую оболочку и подслизистый слой. Неспецифической реакцией лимфоидного аппарата являются изменения солитарных фолликулов.
У детей раннего возраста обнаруживаются катаральные изменения во всех отделах пищеварительного тракта.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Взависимости от пути инфицирования инкубационный пе8 риод варьирует от 6–8 ч до 7 суток, в среднем составляет 2–3 дня.
Вслучае заражения ребенка пищевым путем инкуба8 ционный период составляет несколько часов, а начало забо8 левания — бурное, быстро развивается общетоксический син8 дром (вплоть до первичного нейротоксикоза). В случае если произошло заражение минимальными дозами возбудителя, инкубационный период увеличивается до недели, и заболева8 ние начинается с кишечного синдрома и умеренно выражен8 ной интоксикации.
Втипичных случаях заболевание проявляется общей инток8 сикацией или нейротоксикозом и колитическим синдромом.
326
Степень выраженности общетоксического синдрома и мест8 ных проявлений заболевания зависит от реактивности организ8 ма, особенностей микробов, преморбидного фона, возраста ребенка и др.
Как правило, заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38–39 °С, порой бывает выше и держится 3– 5 дней. В течение первых суток заболевания отмечается рвота, возможна и повторная, но уже на следующие сутки она не повторяется. Если же рвота продолжается в течение 3 суток и более, это свидетельствует о другой кишечной инфекции, но не шигеллезной. С первых дней болезни ребенок становит8 ся беспокойным, у него плохой аппетит, он отказывается от еды, плохо спит, жалуется на головную боль, боли в животе, причем без четкой локализации, или в левой подвздошной области. В первые сутки стул носит каловый характер, обиль8 ный, но уже к концу этих суток и на 2–38и сутки стул стано8 вится скудным, теряет каловый характер и специфический за8 пах и состоит из комочков слизи с прожилками крови. Острый период дизентерии характеризуется появлением тенезмов — ложных позывов к дефекации, которые возникают в результа8 те одновременного спазма сигмы и сфинктеров заднего про8 хода. Иногда позывы к дефекации бывают ложными, при этом ребенок тужится, а испражнений нет. В некоторых случаях ложные позывы и натуживания во время дефекации приводят к выпадению слизистой оболочки прямой кишки.
При осмотре больного отмечаются бледность кожных покро8 вов, синева под глазами, возможен легкий цианоз носогубного треугольника. Выраженный токсикоз с эксикозом при дизенте8 рии не встречается, так как испражнения в этом случае носят скорее скудный характер, исключение составляют лишь дети раннего возраста, у которых стул обычно носит энтероколитный характер, в этом случае происходит обезвоживание организма с потерей электролитов, при этом больной испытывает жажду, у него отмечается сухость кожных покровов и слизистых.
Начиная со 2–38го дня болезни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, а к концу первой недели болезни происходит и нормализация частоты и характера стула.
В зависимости от вида шигелл, вызвавших заболевание, шигеллезы имеют клинико8эпидемиологические особенности:
1)при шигеллезе Зонне преобладает пищевой путь передачи инфекции. Заболевание, вызванное шигеллами Зонне, про8
327
текает в легкой или среднетяжелой форме и нередко по ти8 пу пищевой токсикоинфекции с явлениями гастрита и га8 строэнтерита. В этом случае заболевание начинается вне8 запно, с повторной рвоты, повышения температуры тела до высоких значений и болей, разлитых по всему животу. Че8 рез несколько часов у больного появляется учащенный жидкий, сначала обильный, без патологических примесей стул. Но уже на 2–38и сутки он становится скудным с боль8 шим количеством слизи, прожилок крови, зелени. Норма8 лизация частоты и характера стула, ликвидация симптомов интоксикации наступают к 5–78му дню от начала болезни;
2)шигеллез Флекснера передается преимущественно водным путем. По клиническим проявлениям в основном сходен с шигеллезом Зонне, но носит более тяжелый характер, так как колитический синдром более выражен, с явлениями гемоколита. Выздоровление наступает на 7–108й день и позднее;
3)шигеллез Бойда встречается значительно реже других видов и протекает обычно в легкой или стертой формах, при этом симптомы интоксикации и колитический синдром слабо выражены;
4)шигеллез, или дизентерия, Григорьева–Шига встречается в виде спорадических случаев, протекает тяжело, с выра8 женными первичным нейротоксикозом и интоксикацией,
тяжелыми поражениями толстого кишечника. Заболевание начинается остро, температура поднимается до высоких значений, у больного возможны судороги, потеря созна8 ния. Колитический синдром характеризуется выраженны8 ми болями в животе, тенезмами, в испражнениях отмеча8 ются слизь и кровь и др. При подобном состоянии у больного возникают признаки обезвоживания. В перифе8 рической крови отмечаются высокий лейкоцитоз, нейтро8 филез со сдвигом влево, СОЭ ускорена. Данное заболева8 ние протекает длительно, в некоторых случаях уже в первые сутки заканчивается летально.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические формы шигеллезов классифицируются по этиологии, типу, тяжести и течению.
328
По этиологии выделяют шигеллез Зонне, шигеллез Флекс8 нера, шигеллез Бойда, шигеллез, вызванный первым серова8 ром шигелл (дизентерия Григорьева–Шига).
Типичными формами шигеллеза являются те случаи забо8 левания, при которых основные клинические проявления вы8 ражены четко.
Наличие и выраженность проявлений инфекционного ток8 сикоза и глубина поражения желудочно8кишечного тракта по8 зволяют выделить:
1)легкую форму шигеллеза, когда симптомы интоксика8 ции отсутствуют или выражены слабо, а частота стула не превышает 5–8 раз в сутки с сохранением калового ха8 рактера и отсутствием или небольшой примеси слизи и зелени;
2)среднетяжелую форму с умеренно выраженными симпто8 мами интоксикации и развернутым колитическим синдро8 мом, когда температура тела повышается до 38–40 °С, име8 ет место повторная рвота, частота стула достигает 10–15 раз в сутки, испражнения теряют каловый характер, скудные, со слизью, зеленью и прожилками крови;
3)тяжелую форму, встречающуюся достаточно редко и об8 условленную инфекционным токсикозом (тип А, или ток8 сическая диарея) или преобладанием симптомов со стороны кишечника (тип В). В первом случае заболевание начинает8 ся остро, температура повышается до 39,5–40 °С и выше, рвота бывает неукротимой, может иметь место клиническая картина первичного нейротоксикоза или инфекционно8 токсического шока. В этом случае проявления колитиче8 ского синдрома появляются через несколько часов или к концу суток от начала болезни;
4)тяжелую форма шигеллеза типа В — характеризуется прео8 бладанием симптомов со стороны кишечника уже с самого начала заболевания. В этих случаях стул очень частый, не поддающийся счету, скудный, без каловых масс, ис8
пражнения представляют собой слизь, зелень, гной, кровь. Больной постоянно мучается от схваткообразных болей в животе, выраженных тенезмов, нередко возникает пара8 лич сфинктера заднего прохода.
Атипичными формами шигеллеза являются:
1)стертая форма, протекающая со слабо выраженными сим8 птомами интоксикации при удовлетворительном общем со8
329
стоянии, лишь со стороны кишечника имеет место кратко8 временное (1–2 дня) разжижение стула с частотой 1–2 раза
всутки, иногда в испражнениях обнаруживают слизь, зе8 лень;
2)диспепсическая форма — чаще наблюдается у детей перво8 го полугодия жизни и проявляется нарушением аппетита, срыгиваниями, реже — рвотой и изменением частоты и ха8 рактера испражнений, которые становятся кашицеобраз8 ными или жидкими, с патологическими примесями не
вкаждой порции, но в любом случае без крови. Температу8 ра тела носит субфебрильный характер, общее состояние страдает незначительно;
3)гипертоксическая форма шигеллеза — встречается крайне редко и характеризуется развитием картины первичного нейротоксикоза уже с первых часов заболевания, при этом быстро развиваются надпочечниковая недостаточность, почечная недостаточность, геморрагический синдром. До8 статочно часто летальный исход наступает раньше, чем ус8 певают развиться симптомы дистального колита.
Течение шигеллезов может быть:
1)острым, когда полное клиническое выздоровление насту8 пает к 7–148му дню. Полное морфологическое и функ8 циональное восстановление кишечника наступает к кон8 цу месяца, иногда — через 2–3 месяца от начала заболевания;
2)затяжным, которое обычно наблюдается у ослабленных де8 тей, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, при наличии сопутствующих заболеваний желудочно8ки8 шечного тракта, нерациональном использовании антибио8 тиков, наслоении на основное заболевание вирусных и бактериальных инфекций.
Хроническое течение дизентерии в последние годы практи8 чески не встречается.
У детей раннего возраста дизентерия встречается достаточ8 но редко и составляет примерно 4% от общего числа больных шигеллезом.
При естественном вскармливании путь передачи инфек8 ции — контактно8бытовой. Дизентерия в этом возрасте встре8 чается с одинаковой частотой в течение всего года. Леталь8 ность обычно обусловлена ранним возрастом заболевшего и не превышает 0,1%.
330
Тяжелые формы типа А у детей раннего возраста встречают8 ся крайне редко, но среднетяжелые и тяжелые формы типа В встречаются, наоборот, чаще, чем у детей старшего возраста.
Особенности течения дизентерии у детей раннего возраста
иноворожденных объясняются анатомо8физиологическими особенностями и специфичной иммунологической реакцией организма на внедрение инфекции. Заболевание начинается остро, хотя весь симптомокомплекс развивается постепенно, колитический синдром выражен слабо. Обычно стул носит эн8 тероколитный характер, кровь в испражнениях бывает редко, не в каждой порции, появляется спустя 2–3 дня от начала бо8 лезни. Испражнения сохраняют каловый характер на протяже8 нии всего периода болезни, сохраняется их специфический ка8 ловый запах, но в них могут обнаруживаться мутная слизь
изелень. Живот чаще всего вздут газами, при пальпации слыш8 но урчание, печень и селезенка увеличиваются редко. Во время дефекации ребенок проявляет беспокойство, плачет, лицо его краснеет. Репарация кишечника наступает медленно. Затягива8 нию болезни у детей первого года жизни способствуют присое8 динение ОРВИ, нерациональная антибиотикотерапия, кишеч8 ный дисбактериоз, супер8 и реинфекция в стационаре и др. Чтобы ограничить ребенка от суперинфекции, рекомендуется детей с легкими и среднетяжелыми формами болезни лечить на дому, детей с тяжелыми формами инфекции — в боксирован8 ных отделениях.
ОСЛОЖНЕНИЯ
После перенесенной шигеллезной инфекции возможны осложнения:
1)специфические, связанные с шигеллезной инфекцией, — это выпадение слизистой оболочки прямой кишки в ре8 зультате пареза сфинктера заднего прохода; динамиче8 ская кишечная непроходимость; инвагинация; реактив8 ный панкреатит; у детей старшего возраста возможен аппендицит;
2)неспецифические, возникающие в результате присоедине8 ния вирусной или вирусно8бактериальной инфекции: отит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей, дис8 бактериоз кишечника, гемолитико8уремический синдром.
331
ДИАГНОЗ
Диагноз дизентерии устанавливается на основании приз8 наков болезни, эпидемиологических данных, результатов ла8 бораторных исследований. Лабораторные исследования включают в себя использование бактериологических и серо8 логических методов исследования, а копрологический метод и ректороманоскопия имеют в данном случае лишь вспомога8 тельное значение.
В лабораторной диагностике шигеллезов большее значе8 ние имеет бактериологический анализ. В ходе выполнения анализов рекомендуется осуществлять посев испражнений больного до назначения антибактериальной терапии, а также непосредственно у его постели. Доставить материал в бакла8 бораторию следует как можно быстрее (максимум за 2 ч с мо8 мента забора материала). Отрицательный результат бактерио8 логического исследования дается уже на 3–58й день, а положительный — на 5–78й день с момента доставки мате8 риала в лабораторию.
Серологические методы диагностики рекомендуется при8 менять в сомнительных случаях и при отрицательных резуль8 татах бактериологических исследований. В этом случае прово8 дится определение титра специфических антител в сыворотке крови больного и антигена в испражнениях с помощью реак8 ции РНГА, реже — РПГА и РА. Специфические антитела в крови больного дизентерией появляются на 3–58й день от начала болезни и нарастают, достигая максимальных значе8 ний в течение 2–3 недель, после чего снижаются.
Методы экспресс8диагностики основаны на обнаружении антигена шигелл в испражнениях больного. С этой целью применяется прямой метод люминесцирующих антител или иммуноадсорбционный метод. В последнее время для экспресс8 диагностики используют иммуноферментный метод и реакцию латекс8агглютинации.
Ректороманоскопический метод у детей используется для диагностики стертых и бессимптомных форм болезни.
Копрологический метод является вспомогательным, при его проведении определяются признаки нарушения фермента8 тивной и всасывательной функций кишечника, учитываемых при проведении лечебных мероприятий и назначении дието8 терапии.
332
Исследование периферической крови при шигеллезах по8 зволяет выявить умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный и па8 лочкоядерный сдвиг формулы крови, ускоренную СОЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Удетей раннего возраста дифференциальный диагноз ди8 зентерии следует проводить с простой диспепсией, сальмонел8 лезом, стафилококковым энтероколитом, энтеропатогенным эшерихиозом, хирургической патологией органов брюшной полости, инвагинацией, амебной дизентерией, аскаридозом, балантидиазом.
Удетей старшего возраста дифференциальная диагностика дизентерии проводится с учетом ряда бактериальных кишеч8 ных инфекций.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение дизентерии у детей всегда комплексное и поэтап8 ное, соответствующее тяжести заболевания, возрасту и фазе инфекционного процесса.
В домашних условиях проходят курс лечения дети с легки8 ми и среднетяжелыми формами болезни. Обязательной гос8 питализации подлежат дети с тяжелыми формами болезни, в зависимости от индивидуальных условий, в которых нахо8 дится больной, а также бактериовыделители по эпидпоказа8 ниям.
Комплекс лечебных мероприятий включает в себя назначе8 ние диеты, антибактериальной и химиотерапии, посиндром8 ной терапии, физиотерапии, назначение ферментных препа8 ратов, эубиотиков, витаминов, стимулирующих средств и др.
Для детей грудного возраста оптимальным является кормле8 ние женским молоком, искусственникам показаны кисломо8 лочные смеси (детский кефир, ацидофильные смеси), продукты питания для детей с добавками эубиотиков (биокефир, бифил8 лин и др.). Для детей старшего возраста в меню рекомендуется включать кисломолочные смеси, творог, гречневую, рисовую, манную каши, картофельное и морковное пюре, овощные су8 пы, протертое или молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба.
333