Детские инфекционные болезни

следование гортани) в диагностических целях для уточнения характера процесса и назначения адекватной терапии.

При стенозе III степени лечение осуществляют в отделении реанимации, ребенок постоянно находится в паракислород8 ной палатке, осуществляются ингаляции лекарственных средств. При резком беспокойстве ребенка назначают оксибу8 тират натрия. В тяжелых случаях назначают гормональные препараты.

При стенозе гортани IV степени лечение начинают с инту8 бации: введение в полость гортани трубки для восстановления проходимости воздухоносных путей или накладывают тра8 хеостому (хирургическим путем делают отверстие на коже

ирассекают хрящи гортани для введения в полость трахеи ин8 тубационной трубки). Проводят интубацию при прогресси8 рующем цианозе, при снижении частоты и силы пульса, нару8 шении ритма дыхания с длительными периодами остановки

ипри выраженных критических изменениях газового состава крови. В остальном лекарственная терапия не отличается от таковой при III степени стеноза.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз респираторно8синцитиальной пневмонии ставит8 ся на основании соответствующей клинической картины: синдром обструкции легочной ткани при небольшой лихорад8 ке или нормальной температуре тела. Также обращают внима8 ние на эпидемическую ситуацию в детских коллективах.

Для более точной постановки диагноза используют методы обнаружения вируса в смывах из носоглотки или крови. Мож8 но также определить антитела к вирусу в крови.

Как и при других острых респираторных вирусных инфек8 циях, рекомендуется расширенный питьевой режим, обильное щелочное питье, а также диета, богатая витаминами и микро8 элементами. В лечении респираторно8синцитиальной вирусной инфекции используются патогенетические и симптоматические лекарственные средства: спазмолитические, жаропонижающие, муколитические и отхаркивающие препараты. Используется аэ8 розоль рибавирина при тяжелом течении заболевания.

При тяжелом течении заболевания возможно применение донорского иммуноглобулина. При поражении нижних отде8

214

ГЛАВА 7.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Микоплазмоз — инфекционное заболевание, вызываемое микоплазмами, протекающее по типу инфекции верхних ды8 хательных путей (фарингит, ринофарингит, ларингит, трахе8 ит) или нижних дыхательных путей (бронхит или острая мико8 плазменная пневмония).

Возбудитель микоплазмоза также может вызывать инфек8 цию мочеполовой системы, но только при условии инфици8 рования половым путем. Мочеполовой микоплазмоз вызы8 вается отличным от респираторного микоплазмоза подвидом возбудителя. Так как другими путями, кроме полового, ин8 фицироваться им невозможно, случаи мочеполового мико8 плазмоза у детей рассматривать не имеет практического смы8 сла.

Микоплазмоз вызывается возбудителем из рода Mycopla8 sma. Данный возбудитель не относится ни к вирусам, ни к бак8 териям и занимает промежуточное положение. Возбудитель микоплазмы относительно неустойчив во внешней среде и раз8 рушается при нагревании до 40 °С в течение 20 мин.

Микоплазма широко распространена по всему миру, встречается чаще у детей и лиц молодого возраста до 30 лет. Это объясняется тем, что после инфицирования у человека формируется иммунитет, сохраняющийся до 10 лет.

Возбудитель микоплазмоза выделяется больным челове8 ком или носителем возбудителя, не имеющим клинических проявлений. Возбудитель микоплазмоза сохраняется и выде8 ляется больным или носителем длительное время. Передается возбудитель воздушно8капельным путем. Инфицированный человек выделяет вирус при разговоре, чихании, кашле в воз8 дух, где он находится в мельчайших капельках слюны или сли8 зи из дыхательных путей во взвешенном состоянии. Заражение происходит при вдыхании частиц, содержащих возбудитель микоплазмоза. Микоплазмоз встречается в виде отдельных случаев или в виде вспышки заболевания в организованных

216

коллективах. При наличии в условиях замкнутого коллектива детей носителя или больного, длительно выделяющего возбу8 дитель в окружающую среду, через 2–3 месяца 50% детей бу8 дут инфицированы микоплазмозом. Для распространения ин8 фекции имеет значение скученность коллектива, что встречается часто в осенне8зимний период, медленная цирку8 ляция воздуха в редко проветриваемых помещениях, чаще бо8 леют ослабленные и часто простужающиеся дети.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудитель проникает в организм человека с вдыхаемым воздухом. Из воздуха возбудитель осаживается на эпителии дыхательных путей и фиксируется на слизистой трахеи и брон8 хов. Осуществляя свою жизнедеятельность внутри клеток эпи8 телия, возбудитель размножается и на выходе разрушает их, проникая в новые здоровые клетки. Кроме непосредственно8 го разрушения клеток эпителия воздухоносных путей, возбу8 дитель оказывает общетоксическое действие на организм. Возбудитель также способен достигать ткани легкого и вызы8 вать поражение альвеол (структурных единиц легочной ткани, представляющих собой мешочки — окончания мелких брон8 хов, в которых происходит непосредственно газообмен), воз8 никают воспалительные изменения ткани альвеол, мелких сосудов и соединительной ткани между альвеолами. Внедрение микоплазм в организм имеет несколько сценариев развития. Возбудитель может длительно находиться внутри организма, но не вызывать болезнь, ребенок становится здоровым носи8 телем. Также возбудитель может вызывать типичный бронхо8 легочный процесс или инфекцию верхних дыхательных путей. В неблагоприятном случае возникает генерализованная инфекция с развитием таких явлений, как артрит, энцефалит или менингит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

От проникновения возбудителя в организм до развития клинических проявлений инфекции проходит около 2 недель, но инкубационный период может удлиняться до 25 дней. В за8

217

висимости от локализации поражения встречаются разные клинические формы инфекции: течение по типу острого рес8 пираторного заболевания, острая пневмония, менингоэнце8 фалит, менингит, миелит, артрит и т. д. Наиболее часто встре8 чается микоплазмоз дыхательных путей. Он протекает по типу острых респираторных вирусных инфекций, имеет доброка8 чественное течение с небольшой температурой и удовлетво8 рительным самочувствием. Основными симптомами будут симптомы воспаления верхних дыхательных путей по типу ка8 тара — отек и воспаление слизистой оболочки: насморк, чув8 ство заложенности носа, кашель, першение в горле. Слизи8 стая рта и глотки красная, отекшая, миндалины увеличены, красные, выступают за край небных дужек. Процесс на верх8 них дыхательных путях часто распространяется «ниже» — на бронхи или легочную ткань. При вовлечении в процесс брон8 хов возникает навязчивый сухой саднящий кашель, при вовле8 чении в процесс легких возникает клиническая картина во8 спаления легких. Температура поднимается до высоких цифр, состояние ребенка утяжеляется, ярко выражены признаки ин8 токсикации.

Заболевание может развиваться остро, неожиданно, с бы8 стро нарастающими симптомами. Чаще всего заболевание развивается постепенно. Температура в начале заболевания нормальная, ребенок жалуется на головную боль, недомога8 ние, он слабый и сонливый. Его познабливает, могут быть бо8 лезненные ощущения в области мышц, поясницы. Ребенок кашляет, кашель сначала сухой, средней интенсивности, но8 совое дыхание нарушено, из носа небольшое слизистое отде8 ляемое, может жаловаться на чувство першения в горле, боль при глотании. При осмотре слизистая глотки красная, минда8 лины могут быть немного увеличены.

При остром начале симптомы нарастают быстро, симпто8 мы интоксикации выражены значительно. Температура тела быстро достигает максимума и на 3–48й день от начала болез8 ни достигает 39–40 °С. Температура может достигать высоких цифр до 10 дней. У трети больных на фоне выраженных сим8 птомов могут увеличиваться печень и селезенка. Температу8 ра вечером приблизительно на 1 °С выше, чем утром. Ребе8 нок слабый, капризный, сонливый, может отказываться от еды. Его беспокоит сухой интенсивный кашель, чувство пер8 шения в горле, при осмотре слизистая глотки и миндалин

218

красная, миндалины увеличены. Нос у ребенка заложен, это затрудняет процесс кормления, и грудные дети могут отказы8 ваться от груди. На высоте выраженных симптомов интоксика8 ции дети могут отказываться от еды. Снижение температуры происходит постепенно, симптомы заболевания постепенно регрессируют. Иногда после снижения температуры и нор8 мализации общего состояния через несколько дней вновь поднимается температура, усиливается кашель, насморк. Ка8 шель при микоплазмозе может носить непостоянный характер, мокрота может быть, но имеет скудное количество, слизисто8 гнойный характер, могут быть прожилки крови. У некоторых больных кашель может быть очень интенсивным, изнурять ре8 бенка, приступы могут сопровождаться рвотой. У ребенка из8 за приступов кашля нарушается сон, при кашле могут возни8 кать боли за грудиной. Симптомы пневмонии можно обнаружить не ранее чем через 5 дней от начала болезни. При исследовании крови больного наиболее характерным симптомом будет увеличенная СОЭ — до 60 мм/ч. Лейкоциты могут быть как повышены, так и понижены. Заболевание по типу острой респираторной вирусной инфекции продолжается около 2 недель, но может и затягиваться до месяца и более. Ре8 цидивы заболевания наблюдаются очень редко, после перене8 сенного микоплазмоза формируется длительный иммунитет.

Пневмония при микоплазмозе развивается постепенно, симптомы начала заболевания ничем не отличаются от остро8 го респираторного вирусного заболевания. Иногда может на8 блюдаться острое начало с высокой температурой, до 39 °С, выраженным ознобом. Как бы ни начиналась микоплазмен8 ная пневмония, для нее не типичны интенсивные симптомы интоксикации, дыхательная недостаточность не развивается и не свойственна данному типу пневмоний. Характерным яв8 ляется сухой кашель. Кашель может сопровождаться мокро8 той, но она скудная и незначительная. Кашель продолжитель8 ный и изнуряющий. При выслушивании врачу бывает трудно правильно распознать характер процесса, так как данные могут быть очень скудными или отсутствовать. В периферической крови при общем анализе могут быть незначительные измене8 ния, тогда как предполагаемая бактериальная пневмония всегда сопровождается выраженным лейкоцитозом, высокой СОЭ. Следует обратить внимание на то, что микоплазменная пневмония сопровождается нормальной или немного увели8

219

ченной СОЭ, небольшим повышением лейкоцитов. Для по8 становки точного диагноза необходимо рентгенологическое исследование, в ходе которого выявляется пневмония, нося8 щая сегментарный, очаговый или интерстициальный харак8 тер. Пневмония может сопровождаться выпотом в плевраль8 ную полость.

Так как общее состояние больного может страдать незна8 чительно, важно обратить внимание на характерные жалобы. Во8первых, больных беспокоит длительный озноб в течение нескольких дней. Во8вторых, дети жалуются на ощущение жа8 ра, чередующиеся с ознобом. Симптомы интоксикации будут представлены мышечной и суставной болью, которая воспри8 нимается как «ломота» в теле, общая разбитость. Потливость может быть выраженной и сохраняться длительно, даже после нормализации температуры тела. Головная боль при мико8 плазменной пневмонии всегда интенсивная, не имеет четкой локализации, но не сопровождается болью в глазных яблоках. Чем младше ребенок, тем интенсивнее у него выражены сим8 птомы интоксикации.

При адекватном лечении и правильном уходе течение за8 болевания благоприятное. Но регресс клинических симпто8 мов и рентгенологических изменений происходит медленно, может затягиваться до 3–4 месяцев. У молодых людей могут встречаться случаи перехода инфекции в хронический процесс с формированием хронических бронхитов, бронхоэктазов, пневмосклероза. У детей раннего возраста процесс чаще носит двусторонний характер. Течение микоплазменных пневмоний сопровождается обострением хронических заболеваний.

После перенесенного микоплазмоза часто длительно сохра8 няется повышенная утомляемость, ребенок может долго пока8 шливать. Периодически отмечаются боли в суставах. Могут длительно сохраняться некоторые изменения легких на рент8 генологическом снимке. Менингиальные формы микоплаз8 моза встречаются редко. Чаще всего они имеют относитель8 но благоприятное течение.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз микоплазменной инфекции ставится на основании клинической картины, эпидемиологической обстановки и дан8

220

ных лабораторных методов исследования. Групповая вспышка пневмонии среди детей в замкнутом коллективе всегда должна натолкнуть врачей на мысль о возможности микоплазменной инфекции.

Так как клиническая картина не имеет специфических и характерных только для микоплазменной инфекции про8 явлений, диагноз ставится на основании лабораторных иссле8 дований. Используют методы обнаружения самого возбудите8 ля в смывах с ротоглотки или обнаружения антител в парных сыворотках крови, которые берут с промежутком в 2 недели. При наличии микоплазмоза концентрация специфических ан8 тител во второй сыворотке больше, чем в первой.

Отличить клиническую картину микоплазменной пневмо8 нии от другой бактериальной пневмонии бывает трудно. От8 сутствие эффекта от пенициллинотерапии, изнурительный кашель и отсутствие или скудность данных при выслушивании являются типичными признаками микоплазменной пне8 вмонии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Антибиотиками выбора для лечения различных форм мико8 плазменной инфекции у детей и взрослых являются мак8роли8 ды. Проводится, кроме того, дезинтоксикационная тера8пия, назначают препараты, улучшающие кровоток и умень8шающие вязкость крови, спазмолитические, отхаркивающие средства, антиоксиданты. Хороший эффект оказывает физио8терапия (электрофорез с гепарином), массаж. В периоде выздоровления проводят общеукрепляющее лечение.

ПРОФИЛАКТИКА

Детей с типичным течением по типу острой респираторной вирусной инфекции следует изолировать на срок не менее не8 дели. При микоплазменной пневмонии ребенка изолируют от коллектива на 2–3 недели. Помещение тщательно проветри8 вают и осуществляют влажную уборку. Всех контактных детей необходимо наблюдать в течение не менее 2 недель. Ежедневно необходимо измерять температуру, выяснять состояние ребен8

221

ка у родителей. При подозрении на микоплазменную инфек8 цию ребенка изолируют и проводят все возможные мероприя8 тия по диагностике и лечению. Специфической профилакти8 ки микоплазмоза не существует. Это значит, что вакцин против микоплазмоза не разработано.

В холодное время года необходимо избегать переохлажде8 ния. Ребенок должен быть тепло одет. Следует укреплять за8 щитные свойства организма, например, с помощью витами8 нотерапии или закаливания.

222

ГЛАВА 8. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Простой герпес — это хроническая инфекция, протекаю8 щая с периодами ремиссии и обострений, клинически про8 являющаяся появлением группированных пузырьковых вы8 сыпаний на коже и внутренних органах.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Простой герпес вызывает вирус герпеса. Вирус относитель8 но неустойчив во внешней среде к воздействию ультрафиоле8 товых лучей, погибает под рентгеновскими лучами, при нагре8 вании до 50 °С инактивируется через 30 мин., но при крайне низких температурах (ниже 70 °С) и при высушивании сохра8 няется до 10 лет. Вирусы могут встречаться поодиночке и од8 новременно у одного ребенка.

Инфицированность вирусом герпеса первого типа (ответ8 ственного за развитие поражения кожи лица и слизистой рото8 вой полости) часто встречается среди детей, инфицирование происходит в первые годы жизни. Но до первого полугодия жизни дети не чувствительны к вирусу герпеса, так как имеют специфический иммунитет, полученный от матери. Но, если мать не имела антител против вируса герпеса, формирование врожденного иммунитета у ребенка не происходит, и в случае инфицирования заболевание у новорожденных детей проте8 кает особенно тяжело. Инфицирование вирусом герпеса вто8 рого типа происходит в возрасте старше 5 лет.

Источником вируса герпеса являются больные с клиниче8 скими проявлениями, со стертыми формами и вирусоносите8 ли. Передача осуществляется через общие игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной вирусоносителя или боль8 ного. Также возможно заражение от матери к ребенку в период беременности через плаценту или в момент прохождения ре8 бенка по родовым путям матери. Вирус герпеса также переда8

223