Детские инфекционные болезни
.pdfположительна у детей, не болевших или больных скарлатиной
впервые дни заболевания. После выздоровления организмом вырабатывается антитоксический иммунитет, и проба стано8 вится отрицательной. В 308е гг. при участии русских ученых был получен токсин, очищенный от белковой (вызывающей аллергию) фракции, которая могла давать ложноположитель8 ные результаты в связи с развитием местных аллергических реакций. После начала применения очищенного токсина ре8 акция Дика дает четкие результаты, что свидетельствует о ее специфичности и косвенно доказывает причинную роль стрептококка при скарлатине.
Впользу стрептококка как возбудителя заболевания можно привести следующие факты. Бета8гемолитический стрептококк группы А всегда обнаруживается на слизистой зева и носа у больных. У лиц, не болевших скарлатиной, определяется по8 ложительная реакция Дика, в то время как у переболевших эт8 им заболеванием она отрицательная. В закрытых коллективах заболевание развивается в основном у лиц с положительной реакцией Дика. При введении стрептококкового токсина по8 допытным животным можно вызвать симптомы, напоминаю8 щие скарлатину (повышение температуры, сыпь). Нейтрали8 зовать действие токсина можно введением сыворотки переболевших скарлатиной или сыворотки животных, кото8 рым вводился стрептококковый токсин (что впервые провел Савченко в 1905 г.), причем на месте введения сыворотки наблюдается исчезновение сыпи (так называемый феномен гашения сыпи Шульца–Чарльтона). В крови больных, а в первые дни заболевания еще и в моче, можно обнаружить специфические антитела, которые образуются в организме
вответ на внедрение стрептококка. Таким образом, доказа8 тельство причинной роли стрептококка в развитии скарлати8 ны выглядит довольно убедительным. Однако существуют яв8 ления, объяснения которым еще предстоит найти. Так, например, стрептококк, вызывающий скарлатину, никакими известными на данный момент способами невозможно отли8 чить от стрептококков, вызывающих ангину и некоторые дру8 гие заболевания. При этом переболевшие скарлатиной прио8 бретают стойкий иммунитет, повторно ей не болеют, однако остаются чувствительными к стрептококку.
Одним из объяснений подобного феномена является мне8 ние, что скарлатина — это лишь одно из проявлений стрепто8
114
кокковой инфекции и что картина заболевания зависит лишь от реакции организма (т. е. один и тот же тип стрептококка может вызывать как скарлатину, так и любые другие заболе8 вания: ангину, рожу и т. д.). Если во время инфицирования стрептококком в организме отсутствует или недостаточный антитоксический иммунитет, то разовьется скарлатина. Если же имеется достаточно напряженный антитоксический имму8 нитет, но отсутствует антибактериальный, тот же тип стрепто8 кокка вызовет другое заболевание (ангина, рожа, трахеоброн8 хит и т. д.).
Скарлатина широко распространена по всему миру. Ранее равномерно были распространены различные по тяжести эпи8 демические вспышки скарлатины. За последние десятилетия тяжесть течения скарлатины идет на убыль, и теперь в боль8 шинстве случаев наблюдаются легкие формы заболевания.
Зачастую источник инфекции — больной скарлатиной, особенно опасны для окружающих больные стертой формой заболевания, так как скарлатина в этом случае часто не диаг8 ностируется, и они не изолируются от коллектива, продолжая выделять возбудителя во внешнюю среду. Источниками ин8 фекции могут быть и другие носители стрептококка, например больные ангиной, назофарингитом. Роль здоровых носителей в развитии вспышки заболевания определить трудно, так как носительство стрептококка распространено довольно широко по всему миру.
Заразным больной становится с самого начала заболева8 ния. Длительность выделения возбудителя в окружающую среду установить сложно в связи с тем, что этот период до8 вольно вариабельный, а также из8за частого формирования носительства после выздоровления. Раннее начало приема ан8 тибиотиков при скарлатине оказывает значительное влияние на возбудителя, так что его выделение (при условии течения заболевания без осложнений) может прекратиться уже к кон8 цу первой недели. И, наоборот, в случае поздней антибиотико8 терапии и наличии вторичных осложнений (гнойный синусит, отит и т. д.) заразный период удлиняется. Больные скарлати8 ной, у которых после выздоровления сформировались хро8 нические воспалительные заболевания (хронический тонзил8 лит, хронический назофарингит и др.), также могут стать источником вспышки в закрытых коллективах, так как стано8 вятся носителями возбудителя.
115
Передача инфекции происходит воздушно8капельным пу8 тем при контакте с больным или носителем, однако возможна передача возбудителя через предметы общего с больным поль8 зования (личные вещи и др.) и продукты питания (чаще — мо8 локо). При попадании возбудителя в организм не болевшего ранее человека, заболевание развивается в 40% случаев.
Скарлатина относится к детским заболеваниям в связи с тем, что 90% населения переболело скарлатиной в возрасте от 1 года до 16 лет. Наиболее часто заболевание регистриру8 ется среди детей дошкольного возраста и детей начальной школы. Дети до года скарлатиной болеют редко и почти ни8 когда в первом полугодии, что объясняется как наличием иммунитета, полученного от матери в период беременности через плаценту и во время кормления через грудное молоко, так и природной нечувствительностью к скарлатинозному токсину стрептококка. Определенное значение имеет также низкая вероятность контакта грудных детей с больными скарлатиной. Скарлатина характеризуется выраженной осен8 не8зимней сезонностью, особенно в странах с холодным кли8 матом. Такое распределение заболеваемости в течение года объясняется (как и при других инфекциях, передающихся воз8 душно8капельным путем) большей скученностью детей из8за их более длительного пребывания в закрытых помещениях. Частые случаи острых респираторных заболеваний и обостре8 ний хронических процессов в носоглотке и легких также спо8 собствуют возникновению скарлатины, так как в их развитии немаловажную роль играет стрептококк.
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
В подавляющем большинстве случаев скарлатины (97%) возбудитель проникает в организм через зев, реже воротами инфекции могут служить поврежденная кожа (раны, ожоги, царапины) (1,6%), легкие (1%), в отдельных случаях — слизи8 стая оболочка матки с формированием так называемой после8 родовой скарлатиной.
Попадая на слизистую оболочку или раневую поверхность, возбудитель вызывает в месте внедрения воспаление ткани и по8 следующие гибель и отторжение клеток. Затем стрептококк по лимфатическим и кровеносным сосудам попадает в регионар8
116
ные лимфатические узлы (в случае проникновения стрептокок8 ка через слизистые оболочки верхних дыхательных путей — это подчелюстные, подъязычные и шейные группы лимфоузлов).
Вырабатываемый стрептококком токсин имеет сродство к вегетативной нервной системе и нервно8сосудистому аппара8 ту. Вызывая целый ряд патологических изменений в организ8 ме больного, он определяет основные симптомы заболевания: повышение температуры тела, сыпь, поражение сердечно8со8 судистой системы, нарушения со стороны центральной и веге8 тативной нервных систем.
Токсикоз различной степени выраженности является обя8 зательным и появляется на 2–48й день от начала заболевания. К концу первой — началу второй недели заболевания организм начинает вырабатывать антитела против токсина, которые нейтрализуют его (формируется антитоксический иммунитет). В этот период реакция Дика из положительной переходит в от8 рицательную.
Одновременно с выработкой антитоксического иммуните8 та в организме, что связано со значительным распадом бакте8 рий, под действием противомикробных факторов начинает формироваться аллергическая реакция на компоненты ми8 кробной клетки. Инфекционная аллергия проявляется повы8 шением температуры тела, различными высыпаниями, боля8 ми в суставах, а также осложнениями в виде лимфаденита, гломерулонефрита и др. Для подтверждения аллергического генеза патологических изменений используется внутрикож8 ная реакция с белковой частью токсина (в отличие от реакции Дика, в которой используют токсин, очищенный от белкового компонента), которая становится положительной, тогда как в первые дни заболевания она отрицательная. Для определе8 ния внутрикожной реакции используется также убитая куль8 тура скарлатинозного стрептококка, носящая название реак8 ции Фанкони–Аристовского.
У детей, часто болеющих такими заболеваниями, как анги8 на, назофарингит и т. д., аллергические реакции могут наблю8 даться в самом начале заболевания. В этом случае на фоне ха8 рактерной для скарлатины мелкоточечной сыпи появляются элементы в виде пятен, отмечается отечность лица и области вокруг глаз, увеличиваются лимфатические узлы, в перифериче8 ской крови увеличивается количество эозинофилов. Изме8 ненная чувствительность организма к возбудителю усугубляет
117
течение заболевания и может быть причиной развития гипер8 токсической скарлатины.
Аллергическая реакция повышает проницаемость сосудов, угнетает иммунитет и нарушает барьерные функции тканей. Таким образом, формируются благоприятные условия для распространения инфекции и генерализации процесса. По8 являются вторичные гнойные осложнения (гнойный отит, синусит, артрит и т. д., вплоть до септического состояния). Выраженность этих проявлений не коррелирует с тяжестью начального периода. Септическое воздействие стрептококка может стать ведущим в течение заболевания, что будет выра8 жаться ранним появлением гнойных осложнений уже в пер8 вые дни заболевания. Подобные формы заболевания чаще встречаются у детей первых лет жизни, что связано с плохо ра8 звитыми барьерными функциями организма.
Трехкомпонентная теория развития скарлатины (токси8 ческий, аллергический и септический компоненты) разрабо8 тана и обоснована отечественными учеными (В. И. Молча8 нов, Д. Д. Лебедев, А. А. Колтыпин, Е. Х. Ганюшина, Б. Г. Ширвиндт и др.). Все компоненты развиваются парал8 лельно и являются составными частями единого процесса, но выраженность каждого из них в течение заболевания раз8 личная.
Важным фактором развития заболевания является также по8 ражение вегетативной нервной системы. Первые доказатель8 ства влияния возбудителя на вегетативную нервную систему и, как следствие, на сердечнососудистую систему были полу8 чены еще в 1916 г. на основании проведенного В. И. Молчано8 вым и Д. Д. Лебедевым исследования.
Более подробное исследование патологических изменений вегетативной нервной системы при скарлатине было проведе8 но А. А. Колтыпиным и его учениками. При этом ученые ука8 зывали на закономерные изменения в балансе между парасим8 патической и симпатической нервными системами в разные периоды болезни. В период токсикоза наблюдается повыше8 ние тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, затем отмечается повышение тонуса парасимпа8 тической нервной системы, и в период выздоровления тонус вегетативной нервной системы постепенно нормализуется. При выраженном токсикозе влияние на симпатическую нер8 вную систему может быть настолько значительным, что есть
118
вероятность развития опасного осложнения — коллапса (рез8 кое падение артериального давления вследствие снижения ра8 боты сердца и тонуса сосудов). Причина воздействия стрепто8 кокка на вегетативную нервную систему заключается не только в поражении самих нервных клеток токсином, но и в измене8 нии метаболизма клеток. В начальный период в нервной си8 стеме преобладают вещества, действующие аналогично адре8 налину (медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы), в дальнейшем — вещества, схожие по дей8 ствию с ацетилхолином и гистамином (медиаторы парасимпа8 тического отдела вегетативной нервной системы).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Скрытый период при скарлатине может продолжаться от двух дней до недели, что зависит от состояния организма в момент заражения (наличие заболевания верхних дыхатель8 ных путей, переохлаждение и т. д.), а также от приема анти8 биотиков, которые могут значительно удлинять инкубацион8 ный период (до двух недель и более).
Заболевание характеризуется острым началом. Довольно быстро повышается температура тела, появляются тошнота, рвота, боль и першение в горле. В течение первых часов отме8 чается появление сыпи, которая стремительно распространя8 ется сначала на лицо, шею, а затем на туловище и конечности. В отдельных случаях появление сыпи может задержаться на несколько дней, но, как правило, не более 2–3 дней от начала заболевания. Сыпь при скарлатине мелкоточечная, распола8 гающаяся на фоне полнокровной кожи (имеющей краснова8 тый оттенок). Сыпь более яркая и насыщенная на боковых поверхностях туловища, внизу живота, на сгибательной стороне конечностей, особенно в складках кожи (подмышечные, под8 коленные, локтевые и в области паха). В этих местах сыпь мо8 жет приобретать мелкопятнистый характер, иногда сливаться. На лице сыпь, как правило, также значительна, особенно на щеках, где она сливается, образуя ярко8красные пятна, резко контрастирующие с бледной, но покрытой сыпью кожей во8 круг рта и носа. Если провести пальцем по местам образования сыпи, остается белая полоса, медленно меняющая свой цвет обратно в ярко8красный (выраженный белый дермагрофизм).
119
Сыпь при скарлатине может быть довольно разнообразной. Одним из вариантов является милиарная сыпь, которая вне8 шне выглядит в виде маленьких пузырьков, заполненных мут8 новатой жидкостью. Эти элементы могут также сливаться, об8 разуя пузыри более крупного размера, что чаще наблюдается на кистях рук. Еще реже встречаются геморрагическая, папу8 лезная и мелкопятнистая сыпи. Кожные проявления напрямую зависят от тяжести течения заболевания (от степени токсико8 за в начальный период). При атипичном течении скарлатины сыпь может и не наблюдаться.
Кожные высыпания обычно сохраняются в течение 3–7 дней. После их исчезновения на коже не остается пигментирован8 ных участков, однако эпидермис кожи начинает шелушиться, причем шелушение начинается в тех местах, где кожа более тонкая и нежная (шея, внутренняя поверхность плеча, локте8 вой сгиб, мошонка, ушные мочки и т. д.), а затем распростра8 няется на остальные участки, где наблюдались высыпания. Шелушение происходит в виде крупных пластинок за ис8 ключением шеи и мочек ушей. При других вариантах сыпи (например, при милиарной) шелушение, как правило, значи8 тельнее. У детей до года шелушение выражено слабо либо отсутствует.
Постоянным спутником скарлатины является ангина (острое воспаление небных миндалин), так как именно они в большинстве случаев являются основными воротами инфек8 ции. Причем даже в тех случаях, когда возбудитель попал в орга8 низм другим путем, ангина разовьется с большой вероятностью.
При осмотре полости рта отмечается яркая окраска зева (небных миндалин, язычка, дужек), причем эта гиперемия ограничена и не распространяется на твердое небо. Ангина при скарлатине не специфична. В большинстве случаев она проходит через 4–5 дней. Некротическая ангина, характери8 зующаяся наличием участков некроза на миндалинах грязно8 серого или зеленоватого цвета, исчезает к 108му дню от начала заболевания (в тяжелых случаях — позже).
Слизистая оболочка полости рта сухая, в связи с чем дети ча8 ще пьют воду. Язык при осмотре сначала обложен грязно8жел8 тым налетом, затем со 2–38го дня налет исчезает от периферии к центру и язык приобретает ярко8красную окраску с выражен8 ными отечными сосочками (симптом «малинового языка»). Этот симптом может наблюдаться в течение 1–2 недель.
120
В зависимости от степени поражения миндалин и слизи8 стой оболочки полости рта отмечаются и изменения со сторо8 ны регионарных лимфатических узлов (из группы подчелюст8 ных, подъязычных и шейных лимфатических узлов). Они становятся плотными на ощупь, увеличиваются в размерах, появляется болезненность, с окружающими тканями не сли8 ты, подвижны при пальпации. Процесс в тяжелых случаях мо8 жет распространиться также на околоузловую клетчатку с об8 разованием периаденита и флегмоны.
Неспецифические проявления заболевания (симптомы ин8 токсикации) соответствуют тяжести течения. При легких фор8 мах температура тела может оставаться в пределах нормы, само8 чувствие больного удовлетворительно. Тяжелые формы скарлатины всегда протекают со значительной лихорадкой (тем8 пература тела повышается до 39–40 °С и выше), тошнотой и многократной (иногда «неукротимой») рвотой, сильной го8 ловной болью, общей слабостью, сонливостью, вплоть до нару8 шения сознания (ступорозное состояние, бред, судороги). Стой8 кость высокой температуры также зависит от тяжести заболевания. При легком течении температура нормализуется спустя 2–3 дня, при более тяжелом течении, особенно при нали8 чии осложнений, лихорадка может сохраняться больше недели.
Поражение вегетативной нервной системы оказывает влия8 ние в первую очередь на сердечно8сосудистую систему. В на8 чальный период болезни частота сердечных сокращений будет несколько повышена из8за преобладания тонуса симпатическо8 го отдела, артериальное давление увеличено. Спустя несколько дней появляется замедление пульса, иногда незначительное на8 рушение ритма сердечных сокращений, артериальное давление нормализуется либо становится ниже нормальных величин. Эти изменения связаны с повышением тонуса парасимпатической нервной системы и возникают одновременно со снижением температуры (как правило, в течение первой недели, реже — на второй неделе). Ранее считалось, что поражение сердечно8со8 судистой системы может носить и органический характер (Н. Ф. Филатов считал, что при скарлатине развивается мио8 кардит), однако достоверного подтверждения этой теории по8 ка нет. Изменения в сердечно8сосудистой системе сохраняют8 ся в течение 2– 4 недель, но иногда и более длительно (до шести месяцев от начала заболевания), затем исчезают без ка8 ких8либо последствий для здоровья.
121
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее удобной и полной на данный момент является классификация, предложенная А. А. Колтыпиным. Согласно ей скарлатины делятся по типу, тяжести и течению. Все ти8 пичные формы течения могут быть в зависимости от тяжести течения: легкие, среднетяжелые и тяжелые. Критериями оцен8 ки в данном случае являются неспецифичные симптомы об8 щей интоксикации (общая слабость, тошнота и рвота, повы8 шение температуры тела, нарушение сознания, изменения со стороны сердечно8сосудистой системы и т. д.), а также мест8 ные изменения — форма и выраженность ангины и поражение регионарных лимфатических узлов.
Легкое течение скарлатины характеризуется повышением температуры тела не более 38–38,5 °С, возможна и нормальная температура. Симптомы интоксикации не выражены или отсут8 ствуют вовсе. Рвота может регистрироваться и при легком тече8 нии, но, как правило, однократная. Кожные высыпания блед8 ные, типичные, необильные, быстро исчезают. Ангина протекает легко, без реакции регионарных лимфатических узлов.
При среднетяжелой форме заболевания интоксикация вы8 ражена более значительно, температура тела может повышаться до 39–40 °С, нарушается сознание (появляется бред, галлюцина8 ции). Сыпь яркая, выраженная по всему телу. На миндалинах часто отмечаются участки некроза (некротическая ангина), ре8 гионарные лимфатические узлы значительно увеличены, плот8 ные и болезненные при пальпации.
Тяжелое течение заболевания может быть обусловлено как токсическим, так и септическим компонентами. При токсиче8 ской форме отмечаются высокая температура тела (до 41 °С и выше), неукротимая рвота, нарушение сознания в виде бре8 да, судороги, симптомы менингита. Появляется сосудистый рисунок на склерах, отсутствует реакция зрачков на свет. Сыпь при этой форме появляется поздно — на 2–38й день за8 болевания. Гиперемия зева резко выражена — «пылающий зев». Губы сухие, бледно8синей окраски. Артериальное давле8 ние снижено, пульс частый, плохо прощупывается на перифе8 рии, возможны кровотечения из носа.
Септическая форма сопровождается значительными некро8 тическими изменениями в зеве и на слизистой оболочке поло8 сти рта. Патологические изменения затрагивают также регио8
122
нарные лимфатические узлы и окружающую их клетчатку, об8 разуется аденофлегмона. На шее образуется припухлость, плотная и болезненная на ощупь, кожа над ней значительно гиперемирована, ярко8красной окраски. Температура достига8 ет высоких цифр, часто со значительными колебаниями в тече8 ние суток. В процесс могут вовлекаться слизистая оболочка полости носа (появляются гнойно8кровянистые выделения, раздражающие кожу, затрудняющие дыхание через нос), по8 лости рта (стоматит с образованием язв и участков некроза). Инфекция может свободно распространиться по евстахиевым трубам в полость среднего уха (у детей из8за анатомических особенностей это случается гораздо чаще), провоцируя ра8 звитие отита, и, как его осложнение, нарушение слуха. Гной8 ные осложнения при этой форме появляются чаще и раньше, протекают тяжелее, так как возникают не изолировано, по8 тенцируя патологическое влияние друг друга.
При сочетании токсической и септической форм заболева8 ния наблюдается наиболее тяжелое из возможных течений за8 болевания. Причем болезнь начинается с симптомов токсиче8 ской формы, которая дополняется в последующем (через 3–4 дня) септическим компонентом. Заболевание протекает до8 вольно быстро и без проведения адекватного лечения (в первую очередь — применение антибиотиков) может привести к ле8 тальному исходу.
К атипичным относятся такие формы заболевания, которые протекают или без какой8либо симптоматики (скрытая форма), или при наличии нехарактерной симптоматики. Может отсут8 ствовать один из симптомов: скарлатина может протекает без появления кожных высыпаний либо с наличием атипичной по форме сыпи, но при отсутствии температурной реакции. Как правило, эти формы характеризуются легким течением.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Скарлатина является опасным заболеванием в том числе и потому, что появление осложнений не имеет четкой зави8 симости от формы и течения заболевания. По выражению Н. Ф. Филатова, скарлатина относится «к числу самых ковар8 ных болезней, так как различные осложнения, ей свойствен8 ные, и в особенности воспаления почек, могут присоединять8
123