Детские инфекционные болезни

чая. В глаза закапывают левомицитиновые глазные капли. Для того чтобы закапать ребенку капли, нужно повернуть его голову немного набок и закапать 1—2 капли во внутренний угол глаза, так чтобы капля под наклоном стекла по поверхно8 сти глаза. Для того чтобы закапать капли в другой глаз, нужно повернуть голову ребенка в другую сторону. Для этого нужно попросить ребенка посмотреть наверх и, немного оттянув край нижнего века вниз, выдавить в полость 1– 3 мм мази. При нас8 морке можно промывать нос слабым солевым раствором с по8 мощью шприца или закапывать в нос сосудосуживающие ка8 пли. Следует избегать длительного применения капель (не более 5–7 дней), так как они могут вызвать временную дис8 функцию слизистой оболочки. В качестве общеукрепляющей терапии можно применять витамины, особенно витамин С в виде драже или отвара шиповника. Можно применять те8 плые ножные ванночки и горчичники на грудь.

После выздоровления нужно следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался, тепло одевался. Следует оградить его на несколько недель от занятий физкультурой.

Антибактериальная терапия назначается индивидуально при наличии осложнений в виде отитов, синуситов, пневмоний

ит. д.

Вкомплексе с вышеописанными лечебными мероприятия8 ми у детей со сниженным иммунитетом (частые ОРВИ, рахит, недостаточное питание) при затянувшемся инфекционном процессе или присоединившихся осложнениях необходимо применять препараты, стимулирующие защитные свойства ор8 ганизма.

ПРОГНОЗ

Прогноз при аденовирусной инфекции благоприятный. Он утяжеляется при присоединении осложнений и зависит от их тяжести и характера.

ПРОФИЛАКТИКА

В зимнее время необходимо следить, чтобы ребенок не пе8 реохлаждался. В условиях детских коллективах ребенка с подо8

174

ГЛАВА 2. ГРИПП

Грипп относится к инфекционным заболеваниям и харак8 теризуется симптомом отравления и поражением верхних ды8 хательных путей.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Грипп вызывается вирусом, который имеет три типа: А, В, С и более десятка подтипов. Вирус гриппа способен к жизне8 деятельности внутри клетки хозяина.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Вирус гриппа встречается повсеместно. В истории челове8 чества известно более 100 эпидемий гриппа. Эпидемия в 1918– 1920 гг. унесла жизни 20 млн людей. Вирус гриппа обладает большой изменчивостью и способен поражать насе8 ление из года в год, так как иммунитет к циркулирующему ва8 рианту является видоспецифичнным и не действует в отноше8 нии нового типа вируса гриппа. Эпидемия сначала охватывает взрослое население, затем детское, после чего вырабатывается коллективный иммунитет, и эпидемия быстро идет на убыль. Эпидемические вспышки возникают преимущественно в зим8 ний период. Это объясняется большой скученностью насе8 ления, низкой температурой окружающей среды, авитами8 нозом.

Разносчиком гриппа является только больной человек. Он заразен в последние дни инкубационного периода, весь пе8 риод лихорадки, после 5–78го дня от начала заболевания че8 ловек еще выделяет вирус, но в очень низкой концентрации, поэтому практически не опасен для окружающих. Передается вирус воздушно8капельным путем, т. е. заражение происхо8 дит при вдыхании взвешенного в воздухе вируса. Вирусоно8

176

ситель выделяет вирус в окружающую среду при чихании, разговоре. Вирус гриппа после выделение находится в виде аэрозоля несколько минут. К гриппу восприимчиво все насе8 ление, однако дети первых месяцев жизни часто невосприим8 чивы к вирусу, так как получают врожденный иммунитет против циркулирующего типа от матери. После перенесенно8 го гриппа формируется стойкий штаммо8 и видоспецифиче8 ский иммунитет.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус внедряется в клетки эпителия и вызывает их повреждение и гибель. Иммунные механизмы запускают местную воспали8 тельную реакцию для уничтожения вируса и поврежденных кле8 ток. Это проявляется местным воспалительным процессом с ра8 звитием воспалительного отека верхних дыхательных путей. Из места первичного внедрения вирус гриппа и токсические продукты распада эпителия дыхательных путей, попадая в кро8 воток, вызывают интоксикационный синдром. Начиная с этого момента вирус может быть обнаружен в крови больного. Вирус оказывает токсическое действие на сосуды, поражая преимуще8 ственно сосуды мелкого калибра. Нарушается местный крово8 ток в органах и тканях, что в зависимости от локализации вызы8 вает повреждение центральной нервной системы, легких или органов пищеварения (преимущественно кишечника). Обще8 токсическое действие вируса вызывает угнетение местной им8 мунной защиты органов, что создает благоприятные условия для формирования очагов вторичной бактериальной инфекции в виде отита, пиелонефрита, ангины, гайморита и др. В тяжелых случаях нарушение циркуляции крови приводит к отеку и набу8 ханию головного мозга, что является угрожающим жизни со8 стоянием.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период длиться от нескольких часов до 3–4 суток. Заболевание часто начинается внезапно с резкого подъема температуры до 39–40 °С, сопровождающегося озно8

177

бом, возникает резкая слабость, боли в мышцах и суставах. Уже через сутки выражены все симптомы гриппа: головная боль разной локализации, возможны тошнота и рвота чаще после съеденной пищи и приема лекарств, характерны сначала сла8 бые воспалительные явления верхних дыхательных путей в ви8 де насморка, першения в горле. Течение может с первых суток принять крайне тяжелое течение вплоть до потери сознания, судорог.

При осмотре состояние ребенка часто тяжелое, имеется си8 нюшный оттенок губ, покраснение (инъекция сосудами) сли8 зистой век, отечность и покраснение миндалин и небных ду8 жек. Кожа бледная, влажная, могут появиться герпетические высыпания у крыльев носа, вокруг рта, снижение артериаль8 ного давления, возможно расстройство стула. Если в это вре8 мя провести рентгенологическое исследование легких, то на рентгенограмме будет выявлен сегментарный отек легкого. При присоединении вторичной бактериальной флоры сегмен8 тарный отек может осложниться пневмонией. Эти изменения в легких являются специфичными, возникает отек в результа8 те повышенной проницаемости капилляров легких. Клиниче8 ски это проявляется одышкой, при аускультации в легких — хрипы.

В зависимости от тяжести течения выделяют легкую, сред8 нетяжелую, тяжелую (токсическую) и гипертоксическую фор8 мы. Тяжесть болезни определяется по температурной реак8 ции, по выраженности синдрома интоксикации, по наличию

ивыраженности поражения центральной нервной системы

исердечно8сосудистой системы.

Легкое течение проявляется слегка повышенной темпера8 турой тела и слабо выраженными признаками интоксикации. Ребенка могут беспокоить только насморк, першение в горле, покашливание.

При среднетяжелой форме имеют место все характерные для гриппа симптомы: высокая температура до 39,5 °С, озноб, головокружение, мышечные и суставные боли.

При тяжелой форме на первый план выходит синдром ин8 токсикации. Состояние больных тяжелое, возможны бред, за8 темнение сознания, судороги, температура до 40,5 °С. На этом фоне могут возникать нарушения деятельности сердца, отек легкого, мозговой отек, тяжелые местные воспалительные про8 цессы в верхних дыхательных путях.

178

При гипертоксической форме молниеносно развивается отек мозга, температура поднимается выше 41 °С, все завер8 шается летальным исходом.

Иногда грипп у детей протекает в стертой форме. Ребенок клинически остается здоровым, лабораторно в крови опреде8 ляются антитела к вирусу гриппа.

Течение гриппа всегда острое, т. е. клинические признаки заболевания появляются и достигают максимума за несколько часов, а продолжительность острого периода (лихорадочного) составляет максимально пять дней. По окончании периода лихорадки температура быстро снижается, ребенок чувствует себя хорошо. Возможен и повторный подъем температуры, но он обусловлен наслоением вторичной бактериальной фло8 ры, т. е. присоединением осложнений. После падения темпе8 ратуры еще 2–5 дней могут оставаться остаточные симптомы болезни, т. е. признаки воспаления верхних дыхательных пу8 тей, в виде насморка, заложенности носа, чувства першения в горле. Продолжительность всего периода болезни составля8 ет 7–10 дней. По прошествии этого периода в течение 2–3 не8 дель ребенок может жаловаться на утомляемость, слабость, го8 ловную боль, быть плаксивым и раздражительным, может нарушаться сон.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения гриппа всегда обусловлены наслоением вто8 ричной бактериальной инфекции. В условиях снижения ме8 стного иммунитета дыхательных путей создаются благоприят8 ные условия для развития вторичной бактериальной флоры. Особенно часто встречаются отиты, гнойные ларинготрахеи8 ты, пневмония.

Очаговые пневмонии. Развитие пневмонии всегда резко ухудшает состояние ребенка. Если температура после гриппа снизилась до нормальных цифр, она вновь резко повышается, повышение сопровождается сильным мучительным ознобом. Усиливаются слабость, сонливость, учащается сердцебиение, возможно возникновение одышки (субъективного ощущения недостатка воздуха), кашель сначала сухой, затем становится влажным с гнойно8слизистой мокротой. При осмотре перку8 торный звук над зоной поражения притуплен, при аускульта8

179

ции легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, крепитация. При рентгенологическом ис8 следовании в зоне поражения обнаруживают инфильтрат (очаг затемнения).

Неврологические поражения. Клинически необходимо раз8 граничивать энцефалопатии, т. е. общемозговые нарушения, от менингитов и менингоэнцефалитов при гриппе. Энцефало8 патии в виде менингиального или судорожного синдрома — чисто функциональные расстройства, в основе которых лежат различные нарушения крово8 и лимфообращения и интокси8 кация центральной нервной системы при тяжелых инфек8 циях, в данном случаем при гриппе. При гриппозных менин8 гитах или менингоэнцефалитах в отличие от функциональных расстройств центральной нервной системы наблюдаются ана8 томические нарушения в виде мелких кровоизлияний, ин8 фильтрации лейкоцитами тканей мозга, повышение внутриче8 репного давления, отек мозга. Однако часто функциональные от анатомических расстройств отличить не представляется воз8 можным, так как при энцефалопатиях имеется достаточно вы8 раженная нервная симптоматика, несмотря на то что анато8 мически воспаления в тканях центральной нервной системы нет. Менингиты и менингоэнцефалиты при гриппе являются тяжелым осложнением и встречаются у детей дошкольного возраста, чаще в сочетании с другими осложнениями. Они крайне редко встречаются в острый период кори, нередко воз8 никая в период обратного развития.

Начало острое. Через несколько дней после нормализации температуры и улучшения общего самочувствия состояние друг резко ухудшается. Высокая лихорадка — до 40 °С — со8 провождается рвотой, головной болью, вялостью, адинамией вплоть до коматозного состояния. Иногда наблюдаются бред, судороги.

Неврологические симптомы нарастают постепенно с разви8 тием паралича по типу гемиплегии (обе конечности на одной стороне) или моноплегии (одна конечность). Развитие напо8 минает таковое при остром нарушении мозгового кровообра8 щения по ишемическому типу. Наблюдаются также расстрой8 ство координации, нистагм — ритмичное подергивание глазных яблок, поражение зрительного и слухового нерва с прогрессирующим ухудшением зрения и слуха. Если в пато8 логический процесс вовлекается спинной мозг, развиваются

180

параплегии (только верхние или нижние конечности), рас8 стройства сфинктеров и чувствительности. К тяжелым симпто8 мам относят расстройства сфинктера мочевого пузыря по типу задержки и сфинктера прямой кишки по типу запоров. Пора8 жение поясничной области спинного мозга проявляется ра8 звитием паралича ног с отсутствием сухожильных рефлексов и резко выраженным расстройством сфинктеров органов ма8 лого таза (острая задержка мочи). При локализации очагов в области шейного отдела спинного мозга наблюдаются вялые параличи рук.

Сердечно!сосудистая система. Осложнения со стороны сер8 дечно8сосудистой системы носят функциональный характер, т. е. представляют собой нарушение функций без анатомиче8 ских изменений. По этой причине функциональные измене8 ния сердечно8сосудистой системы возникают на высоте лихо8 радки и интоксикации и быстро проходят по мере улучшения общего состояния ребенка. Редко возможно возникновение миокардитов — воспаления сердечной мышцы. При развитии миокардитов ребенок жалуется на боли в области сердца, дли8 тельные, сжимающие. В этом случае тоны сердца при аускуль8 тации приглушены, границы сердца при перкуссии несколько расширены. Артериальное давление понижено. Имеются из8 менения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов, а на ЭХО8 КГ — снижение глобальной сократимости миокарда и фрак8 ции выброса. Как правило, расстройства редко носят тяжелый характер. Возникают они в результате кислородного голодания сердечной мышцы, нарушения водно8электролитного обмена и, вероятно, в результате непосредственно повреждающего действия вируса на сердечную мышцу.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гриппа не вызывает трудностей, так как ти8 пичная клиническая картина (острое начало, высокая лихо8 радка, слабые катаральные явления) сочетается с эпидемиче8 ской ситуацией в регионе.

Лабораторная диагностика применяется в сомнительных случаях. Основана экспресс8диагностика на выявлении анти8 гена к вирусу гриппа в мазках из слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Результат известен через 3 ч.

181

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Вбольшинстве случаев лечение гриппа осуществляют

вдомашних условиях. При этом больного следует изолировать

вотдельной комнате, выделить отдельную посуду и полотен8 це. Члены семьи должны надевать 48слойные марлевые маски, закрывающие рот и нос. Каждые 4 ч маски необходимо про8 глаживать утюгом. Помещение, где находится ребенок, дол8 жно периодически проветриваться, нательное и постельное белье необходимо часто менять. Больной должен находиться на постельном режиме, особенно в период повышения темпе8 ратуры. При ухудшение самочувствия ребенок должен быть госпитализирован в стационар.

Втечение всего периода повышенной температуры боль8 ные должны соблюдать постельный режим. Особой диеты при гриппе не существует, однако острые приправы, консер8 вы, копчености желательно исключить. Большую роль играет обильное питье: чай с малиновым, брусничным вареньем, ме8 дом, лимоном, молоко с минеральной водой, кислые фрукто8 вые соки, морсы — до 3 л в сутки.

Для лечения гриппа на сегодняшний день существует широкий выбор противовирусных препаратов (арбидол), они облегчают клинические симптомы гриппа и уменьшают про8должительность болезни. Однако следует помнить, что они обладают специфической активностью только в отно8 шении определенного типа вируса. К тому же многие проти8 во8вирусные препараты имеют широкий перечень противо8 показаний и могут вызвать побочные реакции. Лечение данными препаратами эффективно только в случае их при8 менения в течение первых 2 суток после начала заболе8ва8 ния. Антибиотики назначают при присоединение вторич8 ной инфекции.

Проводят симптоматическое лечение жаропонижающими (парацетамолом, ибупрофеном), средствами, улучшающими отхождение мокроты (лазолваном, амброгексалом, бромгекси8 ном), сосудосуживающими препаратами (применяют називин, нафтизин). Целесообразны рекомендуемые врачом различные ингаляции, жаропонижающие средства, полоскания горла де8 зинфицирующими растворами (фурацилин, риванол), а также пищевой содой, отварами трав (ромашка аптечная, шалфей, календула).

182

ПРОФИЛАКТИКА

Больного необходимо изолировать на 7 дней от момента появления первых признаков болезни. Дома за ребенком необходимо ухаживать в отдельной комнате, помещение часто проветривать, предметы, на которых может осаживаться пыль, протирать дезинфицирующими растворами, раз в день проводить влажную уборку. Лучше при общении с больным надевать марлевую маску в 4–6 слоев.

В период эпидемии в школах, детских домах и детских са8 дах большое значение имеют ежедневные утренние осмотры. Медикаментозная профилактика гриппа осуществляется лей8 коцитарным интерфероном, иммунным интерфероном, фи8 бробластным интерфероном. Наиболее эффективным являет8 ся лейкоцитарный интерферон по 2–5 капель в каждый носовой ход. У детей старше 7 лет при выявленном контакте с больным гриппом можно применять ремантадин в дозе 25 мг 2–3 раз в день 2–3 дня.

Вакцинопрофилактика. Специфическая иммунопрофилак8 тика гриппа осуществляется посредством живых и инактивиро8 ванных вакцин, изготавливаемых в России или в других странах (например, вакцина «Ваксигрип», Франция). Инактивирован8 ные вакцины представляют собой фрагмент вирусного белка, необходимого для создания иммунного ответа на него в крови человека. После вакцинирования у человека формируется иммунитет против штаммов вируса гриппа и при попадании вируса в организм он распознается иммуннокомпетентными клетками по белковому фрагменту и удаляется из организма.

Гриппозные вакцины вводятся интрназально (через нос в виде капель и спреев) и парентерально (в данном случае под8 кожно). Подобная вакцинация защищает организм человека от вируса гриппа только на год, и ежегодно ее требуется пов8 торять.

Живые вакцины представляют собой вирус гриппа со сни8 женной реактивностью. После этой прививки допускается кратковременный подъем температуры, недомогание, но и эти признаки наблюдаются не более чем у 2–5% привитых. Им8 мунитет создается также кратковременный, что требует еже8 годного ревакцинирования. Противопоказанием являются непереносимость белка куриного яйца (вирусы культивиру8 ются в живых средах — куриных эмбрионах) и беременность.

183