2. Стрептококтар

Стрептококтарды алғаш рет адамның тінінен, тілме қабынуынан және жарақат инфекциясынан Бильрот (1874) септицемиялар мен іріңді жарақаттардан Пастер, (1879) және Огстон (1881) анықтаған; таза дақылын (1883) Фелейзен және (1884) Розенбах бөліп алған болатын. Streptococcus pneumoniae - ны (1881) жылы Пастер бөліп алған.

Стрептококтар Streptococcaceae тұқымдастығына, Streptococcus туыстастығына жатады, түрлері: Streptococcus pyogenes, Strepetococcus pneumoniae, S. agalactia, S. faecalis. Streptococcaceae тұқымдастығының өкілдері әртүрлі жүйелер мен ағзаларда іріңді қабыну ауруларын тудырады, және де әрбір өкілі өзіне тән үрдіс тудырады.

Морфологиясы. Стрептококтар - грам оң, шар тәрізді жасушалар, қалыпты жағдайда жағындыда жұптасып немесе тiзбектеліп орналасқан, қозғалмайды, спора түзбейді. Стрептококтардың көптеген штамдары гиалурон қышқылынан тұратын капсула түзеді жасуша қабырғасы ақуыздан, (М, Т және R-антигені), көмірсудан және пептидогликаннан тұрады. Стрептококтардың беткейлі фимбрияларында орналасатын негізгі адгезинді липотейхой қышқылы бар.

Дақылдық және биохимиялық қасиеттері. Ағзадан бөлініп шыққан стрептококтар жасанды қоректік ортаға біртіндеп үйрене бастайды. Қоректі ортаға қан сарысуын, болмаса қан қосқанда, асцит сұйықтығымен байытылған қоректік орталарда жақсы өседі. Тығыз қоректік ортада ұсақ, сұр түсті колониялар түзеді. Сұйық қоректік ортада стрептококтар түбінде тұнба түзеді. Стрептококтар келесі токсиндерді бөліп шығарады (гемолизин, лейкоцидин, фибринолизин). Диффузды фактор ұлпа арасындығы кеңістіктен бактериялардың өтуіне жәрдем береді. Стрептококтар глюкоза, сарысу, қан бар қоректiк орталарда көбейедi. Түссiз колония түзедi (2.3. сурет), қан агарында колония түрiне байланысты былайша бөлiнедi: а) ά-гемолитикалық колония айналасында мөлдiр гемолиз ошағы бар, б) β-гемолитикалық колония айналасында жұқа жасыл ошақ пайда болады, в) гемолитикалық емес - орта өзгермейдi. Сұйық орталарда табақша түбiнде өсiм бередi, ортасы мөлдiр күйде қалады. Стрептококтар газсыз қышқылға дейін глюкозаны, мальтозаны, сахарозаны тағы басқа көмірсуларды ферменттейді (S. kefir қышқылмен газды түзбейді) сүтті ұйытпайды (S. lactis пен басқалар), протеолитикалық қасиеттері болмайды (кейбір энтерококтарда болады).

Грам әдісімен боялған	Қанды агарында өсуі
2.3. сурет. Streptococcus pyogenes /Медициналық микробиология: оқулық /Б.А. Рамазанова (ж.б.)./

Антигендік құрылымы. Жасушалық жүйедегi полисахаридтiң антигендiк құрамына байланысты олар 20 серологиялық түрге бөлiнедi. Оларды латынның бас әрiптерiмен А-Y белгiлейдi. М, Р және Т ақуызды антигендердiң ерекшелiгiне байланысты серотоптар сероварларға бөлiнедi. Сероварлар санымен белгiленедi. Капсулалық- К антигені болады. Кейбір стрептококтарда қиылысқан әрекеттесуші-антигендер (ҚӘА) анықталған. Олар адамның ағзасындағы миокардтың бұлшық еттің талшықтарымен, бүйрек ұлпасымен және басқа ағзалармен әрекеттеседі. (ҚӘА) иммунопатологиялық жағдайлардың себептері болуы мүмкін.

Патогенділік факторларлары. Патогенді стрептококктардың патогенді емес стрептококктардан айырмашылығы қанды агарда гемолиз беретіндегі мен фибролинолитикалық белсенділікте. Стрептококтардың патогендiк қасиетi токсин түзуiне, экзофермент бөлуiне және өзiндiк бактериялық жасуша ерекшелiгiне негiзделген.

Стрептококтардың патогендiк факторлары:

1. Ақуыз – М

2. Капсула

3. Эритрогенин

4. Гемолизин – О

5. Гемолизин – S

6. Стрептокиниаза

7. Аминопептидаза

8. Гиалуронидаза

9. Лайсаңдану факторы

10. Протеазалар

11. ДНҚ - азалар

12. IgG-ң Fc фрагментiмен әрекеттесу қабылетi

13. Айқын аллергиялық қасиетi.

Стрептококтар ағзаға тері қабатының жарақатынан ауа-тамшылы, ауа-шаң жолдары мен еніп лимфогенді және гематогенді жолмен ағзаға тарап әр түрлі аурулар тудырады.

Фагоцитозға қарсы қорғанысты қамтамасыз етушi факторлары. Антихемотоксиндi фактор- бактерия көбейгенде бөлiнедi.

1. Иммуноглобулиндi Fс-рецептор – фагоцитозды басады, комплементтi бұзады, иммуноглобулиндердiң дисбаланс жағдайын тудырады.

2. Капсула-фагоцитоздаушы жасушалардан (микроорганизмiн) қорғайды.

3. М-ақуыз фагоцитозға қарсы қабылетi микроорганизмнiң қанда өсiп-өнуiн қамтамасыз етедi.

Стрептококтардың патогендiк қасиетiн анықтайтын ферменттердiң iшiнде маңызы жағынан бiрiншi орынға гиалуронидаза мен стрептокиназаны (фибринолизин) қоюға болады. А-серотобының стрептококтары О-стрептолизин токсинiн бөледi, ол эритроциттердi лизиске ұшыратады, ал S-стрептолизин - лизосомаларды бұзады. Лейкоцидин-полиморфты ядролы лейкоциттердi лизиске ұшыратады.

Эпидемиологиясы мен резистентілігі. Стрептококтар адамдар мен жануарлардың қалыпты микрофлорасының өкілі. А тобының стрептококтары адамдарда тері және шырышты қабықта; В тобы мұрын- жұтқыншақ, асқазан- ішек жолдары және қынапта мекендейді. Стрептококтар табиғатта кең таралған. Экологиялық белгілері бойынша келесі топқа бөлінеді: Бірінші топқа А серотобындағы стрептококтар жатады, олар адамға патогенді болып табылады (S. pyogenes). Екінші топты патогенді және шартты - патогенді стрептококтар құрайды, В және D тобына жататын (S. agalactia, S. faecalis т.б.) адамдарға және жануарларға қауіпті серотоптар жатады. Үшінші топты шартты - патогенді оральды (S. mutans, S. mitis т.б.) стрептококтар құрайды яғни стрептококтар тек антропонозды ғана емес антропозоонозды ауруларды шақырады. Адам ағзасының ауыз қуысының, терінің, ішектің микрофлорасының меншікті өкілі болып табылады. Инфекцияның көзі ауру адам, реконвалесценттер, бактерия тасымалдаушылар, өте сирек жағдайда ауру жануарлар, негізгі жұғу жолдары; ауа - тамшылы, кейде қарым -қатынас. Стрептококтар, басқа ШТМ тәрізді, иммунитеті төмен науқастарда, мысалы жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекцияларынан кейін, жиі стрептококтық инфекциялар тудырады. Стрептококтар төменгі температураға және кептіруге тұрақты, әсіресе ақуызды орталарда (қан, ірің, шырыш), шаң мен бұйымдарда айлап сақталады. 56ºС (70ºС температураны 1 сағат бойы көтере алатын D тобына жататын cтрептококтардан, басқалары) 30 минуттан кейін жойылып кетеді. 3-5% карбол қышқылы мен лизол 15 минут ішінде жояды.

Патогенезі, клиникасы және инфекциядан кейінгі иммунитеті. Стрептококтар басқа ШПМ сияқты оппортунистік инфекциялар тудырады. Патогенезі бактерияның көптеген патогенді факторлар әсерімен байланысты.

Стрептококтық инфекциялар келесі топтарға бөлінеді: жедел стрептококтық аурулар (скралатина, тілме, баспа, импетиго, жедел гломерулонефрит, жедел және жеделдеу бактериялық эндокардит, туғаннан кейінгі сепсис), бұл кезде негізгі қоздырғыш стрептококк; созылмалы стрептококтық аурулар (ревматизм және созылмалы тонзилит), бұл кезде негізгі қоздырғыш стрептококк; жедел және созылмалы іріңді-қабыну аурулары, бұл кезде стрептококк көптеген қоздырғыштардың біреуі болуы мүмкін. Стрептококты инфекциялардан кейінгі иммунитет: жәншаудан (Жәншәу) басқа стрептококты ифекциялардан кейін иммунитет тұрақты болмайды және ұзаққа созылмайды.

Микробиологиялық диагноз қою . Зертханалық диагноз қою үшін экспресс әдісі, бактериологиялық және серологиялық әдістер қолданылады, ал пневмококтық инфекцияға күманданғанда қосымша бактероскопиялық пен биологиялық әдістер жүргізу қажет. Жеделдетілген әдіс. ИФТ, ПТР. КоАР

Стрептококты инфекцияларды зерттеу үшiн материалдарды көмейден және мұрын кiлегейiнен, зәр шығару жүйесінен, қақырықтан, қан сарысуынан алады.

2.3.кесте. Стрептококты инфекциялардың бактериологиялық диагностикасы
Зерттеу күні	Зерттеу түрі
1-ші күн	Қанды «мартеновтің» ортасына және Китта- Тароции ортасына (жартылай анаэробты жағдайда) егу. Басқа зерттеу материалды (ірің, шырыш т.б.) қанды агарға егу
2-ші күн	Сорпадан қанды агарға егу (3-4 апта термостатта инкубациялау) Қоректік ортада өскен стрептококтардың колонияларынан таза дақыл бөліп алу үшін қанды агарға егу.
3-ші күн	Дақылдық қасиеттерін зерттеу Грам әдісімен боялған жұғандыны микроскоппен көру Қантты сорпаға NaCl концентрациясы жоғары сорпаға өт сорпасына т.б. - егу Өсудегі температуралық шегін анықтау (10-45°С) Биохимиялық белсенділігін анықтау Серотоппен, сероварын анықтау Антибиотокограмманы анықтау
4-ші күн	Нәтижені қортындылау

Бактериоскопиялық әдіс. Науқастың клиникалық белгілеріне байланысты алынатын зерттеу материалдары: 1) эндокардидитке және сепсиске күманданған кезде- қан; 2) баспа мен Жәншәу кезінде- бадамша бездері мен мұрын- жұтқыншақ кілегей қабығынан сүрінді және сілекей;3) жарақаттар мен тері зақымданған кезде -жарақат бөліндісі; 4) зақымданған жерден ірің; 5) жүкті әйелдердің қынабынан бөлінді; 6) төменгі тыныс алу жолдары зақымданғанда -қақырық, бронхылардың шайындысы, өкпе абцессінің іріңін және плевра сұйықтығын пункция жасап алады. Зерттеуде жұғынды дайындап Грам әдісімен бояйды да микроскоп арқылы көреді. (2.3. сурет). Бактериологиялық зерттеуде (2.3.кесте) материалды ілмекпен қанды агары бар Петри шыны табақшасындағы қанды агарға егеді, келесі күні өскен колонияларға сипаттама береді. Ол жердегі гемолизге сипаттама береді. Бактериологиялық зерттеудiң қорытынды этапы болып, бөлiп алынған таза дақылдың антигендiк қасиетiнің анықталуы болып саналады. Берiлген белгi бойынша стрептококтар А,В,С,Д серотоптарға бөлiнедi. Зерттелiнетiн дақылдың және А, В, С және Д сарысудан бөлiп алынған полисахаридтi С преципитиногенмен преципитация реакциясын жүргізеді. Стрептококтарды энтерококтардан ажырату үшін келесі ерекше белгілерге назар аудару қажет: 10-45 ⁰С температурада өсу қабілеттілігі, NaCl–дың жоғары мөлшеріне тұрақтылығы, пенициллинге тұрақтылығы, сілтілі ортаға тұрақтылығы (рН 9,6). Сепсис кезiндегі негiзгi тәсiл, қанды микробиологиялық зерттеуден өткiзу. Қанды шынтақ венасынан температура көтерiлген кезде, антибиотикотерапияны басталмас бұрын алады да, 50-100 мл қоректiк ортасы бар колбаларға және қант сорпасына егеді. Өсiм берсе, Грам әдiсi бойынша жұғынды жасайды, кейiн идентификациялайды. Бұл тәсілдің ерекшелігі 1 тәулік интервалмен қанды 3 қайтара егеді. Антибиотикотерапия қолданылып қойса, онда қанды 5-6 рет алу керек.

Серологиялық әдіс. Стрептококты инфекцияның кейбiр назологиялық түрлерінде немесе науқас антибиотиктермен ұзақ емделгенде қоздырғыш бөлінуі қиындаған жағдайда комплимент байланыстыру реакциясы және преципитация реакциясы арқылы, аурудың қанындағы арнайы антигендi анықтайды. О-стрептолизинге антидененiң пайда болуынан ревматизмның диагнозын анықтайды. Бұл реакция науқас адамның қан сарысуында арнайы антиденелердiң түзiлуi нәтижесiнде, О-стрептолизиннің эритроциттердi ыдыратып жiберуiне негiзделген. Сонымен бірге серологиялық реакциялардың көмегімен тасымалдаушыларды анықтайды. Пневмококтық Жұқпа кезінде таза дақыл бөліп алу үшін биосынама қояды, яғни науқастан алынған материалды ақ тышқандардың көк етінің астына жұқтырады.

Стрептококты инфекциялардың емдеуі мен алдын алуы. Стрептококты инфекцияларды емдеу үшін міндетті түрде антибиотиктерге сезімталдығын тексергеннен кейін антибиотиктер мен сульфаниламидтті препараттар қолданады. Пневмонияның алдын алу үшін жоғарғы дәрежеде тазартылған капсулалы полисахаридтерден дайындалған вакцина қолданады. Арнайы алдын алу жолдары жоқ.

2.1.2.1. Жәншәу.

Жәншау жалпы жағдайдың нашарлуымен, жұтқыншақта баспаның белгілерімен және қызғылт түсті нүкте тәріздес бөртпе пайда болуымен сипатталатын жұқпалы ауру. Қоздырғышы: М - антигенді, эритрогенин – токсинiн бөлетін, бета- гемолитикалық стрептококтардың А тобы. Сонымен қатар А - тобының стрептококтары – кардиогепатиттік токсин түзеді, ол миокард пен диофрагманы зақымдап, бауырда гранулемалардың пайда болуын қамтамасыз етеді, қоршаған ортаға төзімді.

Эпидемиологиясы. Ауру көзі ауру адам және бактерия тасымалдаушы болып табылады. Аурудың таралу жолы –ауа – сілекей жолы және қолданылатын заттар арқылы, кіру қақпасы кез келген жарақаттанған тері қабаты болып табылады. Инкубациялық кезеңі 3-7 тәулік, кейде 11 тәулікке созылады. Аурудың маусымдылық кезеңі –күз, қыс айлары.

Иммунитеті. Антитоксиндердiң және иммундық есте сақтау жасушаларының, арқасында иммунитет тұрақты және ұзақ сақталады (қайталап ауру 2-16% жағдайда кездеседі) .

Клиникалық белгілері. І–ші жасырын кезең 3-7 күн. ІІ-ші бастапқы кезең – ауру жедел басталады: баланың денесінің қызуы күрт көтеріліп, басы ауырады, жүректің соғуы жиеленіп, әлсіздік пайда болады. Бала лоқсып құсады, жалпы жағдайының бұзылуымен қатар жұтынғанда тамағы ауырып, жұтқыншақтың кілегейлі қабығын қан кернейді «жалындап тұрған жұтқыншақ». Аурудың ұлғаюымен жұтқыншақта баспаның ауыр түрлері нығаяды (2.4.сурет). Баланың аузынан жағымсыз, сасық иіс пайда болады. ІІІ – ші аурудың өршу кезеңі – аурудың екінші күнінде күлдің ең көріністі белгісі – алаулаған тері қабатында қызыл нүкте тәріздес бөртпе пайда болады.

2.4.сурет. Жәншәудің баспадағы клиникалық көрінісі

Аурудың жағдайы ауырлап, улану белгілері нығаяды. Дене қызуы 39-40⁰С дейін көтеріледі. Аурудың бастапқы белгілері үдей түседі. Орталық жүке жүйесінің зақымдану белгілері пайда болуы мүмкін. Аурудың 4-5 күнінде баланың тілі қабыршықтан тазалана бастап, «бүлдірген тәріздес тіл», деп аталады. ІV – ші рекволесценттік кезең – дене қызуы біртіндеп төмендеп баланың жағдайы жақсарады, жұтқыншақтағы қабыну белгілері басылады, бөртпе бозарады. Аурудың бірінші аптасының аяғында терінің қатпалары түлеуі басталады. Бұл түлеу әсіресе алақан мен табанда жақсы білінеді. Жәншау 3 түрлі дәрежеде өтеді. Жеңіл, орташа, ауыр.

Асқынуы. Миокардит – аурудың өрістеу кезеңінде «жәншау жүрек» деген синдром пайда болуы мүмкін. Жүректің көлемі ұлғайып, соғуы әлсіз, біркелкі емес, күңгірт, жиырылу кезеңінде сырыл естіледі, қан қысымы төмендейді. Баланың жәншаудан жазылуымен бұл синдром жойылады.

Микробиологиялық диагноз қою. Бактериоскопиялық және бактериологиялық зерттеу аңқаның шырышты қабатынан зерттеу материалынан бета- гемолитикалық стрептококтардың таза дақылын бөліп алу .

Жәншауді емдеу мен алдын алу. Ауруханада тек қана ауру немесе асқынған түрлері емделеді. Балаға 5-7 күн төсек режимі тағайындалады. Диета жасына сәйкес, витаминдерге бай, көбіне сұйық жылы түрде. Антибактериялық ем: пенициллин тобы, тетрациклин. Күтім өткізгенде баланың ауыз қуыс күтіміне ерекше көңіл бөлу керек. Фурациллин немесе 2 % натрий гидрокарбинаттың ерітіндісімен шайдыру, ал кішкене балалардың ауыз қуысын резеңке баллонгинпен шаю керек. Ерін, мұрынының астын майлап түру керек. Бөлменің, төсек-орын, ішкі киім тазалығын қадағалау керек. Алдын алуы – арнайы алдын алу шарасы жоқ. Сондықтан бейспецификалық шаралар жүргізеді:

1. Ауырған бала 10 күнге оқшауланады.

2. СЭС-ға № 58 форма бойынша хабар береді

3. Аурумен қарым-қатынаста болған балаларға 7 күнге карантин тағайындалады.

4. Жұқпа ошағында дезинфекция өткізіледі.

5. Санитарлық –ағарту жұмысы.

6. Әлсіз жиі ауыратын балаларға –глобулин егіледі.

7. Балалардың ауруға төзімділігін көтеру шаралары.

Эритрогенин - бұл токсиндi гемолитикалық стрептококтардың А-тобы бөледi. Осы токсинге сезiмталдығын анықтау үшiн стандартты сұйытылған эритрогениндi терi iшiлiк сынақ (Дик сынағы) арқылы қолданады. Стрептококты инфекциядан кейiн Жәншәуды есептемегенде өте әлсiз және негiзiнен антимикробты түрiнде М-антигенi болады.