6.1. Коринебактериялар.

Коринебактериялар грам оң, тік немесе сәл иілген, дұрыс емес пішінді, нәзік таяқшалар, шеттері доғалданған немесе қолшоқпар тәрізді болып келеді. Екі шеттеріндегі жуанданулар жасуша ішінде кездесетін «валютин», басқаша атағанда Бабеш-Эрнст дәндерінің арқасында болады, бұлар полиметафосфаттардан тұрады, қоректік зат қоры болып табылады. Қозғалмайды, спора түзбейді, қышқылдарға сезімтал. Факультативті анаэробтар. Өсіп - көбею үшін арнайы қоректік орталарды қажет етеді (сары су немесе қан қосылған қоректік орта). Каталаза түзеді. Табиғатта кеңінен таралған, адамның және жануарлардың қалыпты микрофлора құрамына кіреді.

Туыстастыққа 20-дан астам түрлер кіреді. Басым көпшілігі шартты-патогенді болып табылады. Типтік өкілі - Corynebacterium diphtheriae. Шартты патогенді коринебактериялар түрлері: C. pseudodiphtheriticum, C.xerosis, C.uclerans, C.cistidis. Адам патологиясындағы маңызы бар коринебактериялар

Күл қоздырғышы (Corynebacterium diphtheriae)

Күл (күл) - Corynebacterium diphtheriae туғызатын антропонозды, ауа-тамшылы жолмен тарайтын токсинемиялық жұқпалы ауру. Көмей, жұтқыншақ, кеңірдек т.б. ағзаларда фибринозды қабынумен және организмнің жалпы интоксикациясымен сипатталады. Аурудың аталуы грек сөзінен diphthera – үлбір, қабықша, тері – деген мағынаны білдіреді. Ол аурудың клиникалық белгілерімен байланысты. Күл қоздырғышын Т. Клебс 1883ж ашып, Ф. Леффлер 1884ж таза дақылын бөліп алған.

Туыстастығы: Corynebacterium

Түрі: Corynebacterium diphtheriae

Қоздырғыштың аты морфологиялық ерекшелігіне байланысты грек сөзі «сoryne» - шоқпар, «bacteriа» – таяқша деген мағынаны білдіреді. Corynebacterium diphtheriae - морфлогиялық, дақылдық, биохимиялық, антигендік қасиеттері және токсигендігі бойынша басқа коринебактерияларға қарағанда гетерогенді. Күл таяқшасының биоварлары – gravis, mitis, intermedius. Күл қоздырғышын Т. Клебс 1883ж ашып, Ф. Леффлер 1884ж таза дақылын бөліп алған. Күл қоздырғышының морфологиялық және дақылдық қасиеттерi. C. diphtheriae-ны 1883 жылы Э. Клебс ашқан, ал 1884 жылы Леффлер таза дақылын бөліп алды.

Морфологиясы. Күл қоздырғышы полиморфизммен сипатталады - жіңішке, сәл иілген таяқша, коктар тәрізді және бұтақталатын түрі бар (6.1.сурет). Бактериялар бір-біріне бұрышталып орналасады, латынның L, X, V, Y әріптеріне ұқсас. Спора түзбейді, талшығы жоқ, көптеген штамдарында микрокапсуласы бар. C.diphteriae-ның негізгі қасиеті: таяқшаның екі ұшында волютин дәндерінің болуы, ол жасушалардың анилин бояуларымен біркелкі емес боялуын қамтамасыз етеді, Нейссер әдiсiмен боялады. Грам бойынша оң боялады. Күл қоздырғышы фильтрден өтетін және L-пішінді түрге айналуы мүмкін. Идентификациялау кезінде дифференциалды-диагностикалық маңызы бар қасиеттері (полиморфизм, таяқшалардың өзара орналасуы, волютин дәндері т.б.) ескеріледі.

Дақылдық және биохимиялық қасиеттері. C.diphtheriae - факультативті анаэроб, өсу үшін ең қолайлы температура 37⁰С, орта рН-7,6, арнайы қоректік орталарда өседі, көбінесе элективті орталарда: Ру, Леффлер қоректік ортасы, ұйытылған сарысу, Бучин (хинозолді) ортасы, Тинсдаль (цистин-теллурит-сарысулы) ортасы. Калий теллуриті мен қаннан тұратын Клауберг ортасында үш типті колониялар өседі: ірі, сұр, шеттері түзу емес, радиалды сызылған, дәстүргүл (маргаритка) тәрізді; ұсақ, қара, томпайған, шеттері біркелкі; екі типке де ұқсайтын колониялар. Дақылдық және ферменттік қасиеттеріне байланысты C.diphtheriae-ның 3 биологиялық варианты бар: gravis, mitis, intermedius (6.1.сурет). Сорпада дақыл лайланып өседi немесе орта мөлдiр болып бетiне нәзiк қабықша пайда болады. Belfanti биологиялық варианты дақылдың морфологиясы, биохимиялық қасиеттері бойынша mitis биологиялық вариантына ұқсас. Сондықтан көп уақыт осының варианты деп саналды. Gravis және mitis варианттарынан айырмашылығы ол нитритті нитратқа айналдырмайды, дегенменен бұл тест гликогенді ыдыратуымен қатар, Күл қоздырғышын идентификациялау кезіндегі міндетті тестке жатпайды. Міндетті анықтайтын және тұрақты белгісі – крахмалды ыдырату. Күл қоздырғышының биохимиялық белсенділігі жеткілікті жоғары. Басқа ферменттермен қоса ол өзге коринебактерияларда жоқ цистиназа ферментіне ие. Mitis биоварына қарағанда gravis биовары крахмал мен гликогенді ыдыратады.

C.diphtheriae - электронды микроскоптағы көрінісі	Нейсер әдісімен боялған C.diphtheriae - жарық микроскоптағы көрінісі	Грам әдiсiмен боялған C.diphtheriae - жарық микроскоптағы көрінісі
Corynebacterium diphtheriae -Леффлер ортасында өскені	Клауберг ортасындағы C.diphtheriae-ның биологиялық варианттарының дифференциалдық белгілері /gravis/,/mitis/	Күлдегі ақ-сұр түстi қабықшаның пайда болуы
6.1.сурет http://go.mail.ru/search_images?gp=profitraf3&q=дифтерия

Антигендік құрылымы. Күл бактерияларының ең негізігі антигені – бөліп шығаратын токсині болып табылады. Күл қоздырғышы О- және К–антигендерге ие. К-антигендері құрылымы бойынша 58 серологиялық варианттарға бөлінеді. Mitis-тің серологиялық варианттары – 40, ал gravis – 14 серологиялық варианттан тұрады. C.diphtheriae-ның серологиялық варианттарын жіктейтін халықаралық кестесі осы уақытқа дейін қарастырылмаған. Фаготиптеуі. Бактерияның түрішілік идентификациясы фаготиптеу арқылы жүргізіледі. Фаготиптеу өте маңызды тестке жатады, себебі ол Күл ошағын толығымен зерттеуге, бактерия тасымалдаушылықтың қалыптасуын және мерзімін, топтық ауру көбеюінің себебін анықтауға және т.б. мүмкіншілік береді. Дегенменен, фаготиптеудің тұрақты кестесі жасалмаған. Қазіргі уақытта идентификациялау үшін ПТР және рестрикциялық талдау жүргізіледі.

Патогенділік факторлары. Негізгі клиникалық көрініс беретін патогендік факторына Күллық экзотоксин жатады. Токсин түзу қабілетіне C.diphtheriae-ның барлық штамдары ие. Осыған негізделе отырып оларды токсигенді және токсигенді емес деп ажыратады. Токсигенді емес штамдары дені сау, клиникалық және эпидемиологиялық маңызы жоқ бактерия тасымалдаушылардан бөлініп алынады. Күл ауруын тек қана токсигенді штамдары ғана қоздыра алады. Күл экзотоксиннің құрылымы екі суббірліктен: токсикалық полипептид - протоксиннен және транспорттық полипептидтен тұратын ақуыз. Күл экзотоксиннің негізгі әсер ету нысаналары- таңдайдың шырышты қабығы, көмей шырышты қабығы, бүйрекүсті безі, миокард және жүйке тіні. Экзотоксинді күлдің лизогенді бактериялары өндіреді, оларда «нысана» жасушаларға токсикалық полипептидтің жеткізілуіне жауапты, транспорттық полипептидті кодтайтын tox гені бар профаг болады. Tox коринефагының лизогенизация кезінде болатын фагтық конверсия нәтижесінде, токсигенсіз C.diphtheriae токсигенді түріне айналады.

Сонымен қатар, құрамына кіретін басқа да патогенді факторлар кездеседі, оларға: адгезиндер, бактериоциндер, агрессия ферменттері, темір байланыстырушы ақуыздар жатады. C.diphtheriae гиалуронидаза, нейраминидаза, корд-фактор сияқты агрессия ферменттерін синтездейді. Шартты патогенді коринебактериялар терінің зақымдауын, фарингиттер, эндокардиттер, перитониттер, пиелит және циститтер т.б. қоздырады.

C.diphtheriae - ның патогендiлiгі мынаған байланысты:

1. Адгезиялық, колонизациялық, инвазиялық факторлар. Инвазиялық факторлар қоздырғышта нейраминидаза, гиалуронидаза, протеаза бар болғандығына байланысты.

2. Қоздырғыштық жасуша - қабырғасындағы токсикалық гликопротеинның болуынына, байланысты көбейген жерiндегi ұлпаның бұзылуына алып келедi.

3. Аурудың патогенезiн сипаттайтын және патогендiлiгiн белгiлейтiн экзотоксин. Аурудың ағзада белгiлi жүйеге таңдаулы әсер етедi: /жүрек, қантамыр, перифериялық жүйке. /жасушадағы ақуыз биосинтезiн бұзады және басқа метоболизiмiнiң бұзылуына алып келедi.

Эпидемиологиясы мен резистенттілігі. Күл қоздырғышы тек қана адамнан адамға беріледі. Жұқпа көзі – тасымалдаушы және науқас адамдар. Инфекцияның негізгі таралу жолы – ауа-тамшылы, бірақ ойыншықтар, ыдыс-аяқ, киім арқылы (тұрмыстық-қатынас жолы) да жұғуы мүмкін. Күл қоздырғышына көбінесе балалар сезімтал, бірақ соңғы жылдары аурудың «есейгені» байқалады. Ауру әсіресе күз-қыс кезеңдерінде жиі кездеседі.

Спора түзе алмауына қарамастан Күл таяқшалары қоршаған орта факторларына өте төзімді болып келеді. Бұл қасиетке құрамында кездесетін балауыз тәріздес зат – кориномиколат арқасында ие. Кепкен үлбірлерде және мұрын-жұтқыншақ шырышында 2 айға дейін сақтала алады, әсіресе қыс кезінде. Күл таяқшасы кептіруге және төменгі температураға тұрақты болады. Ойыншықтарда 15 күнге дейін, ал суда 6-20 күнге дейін сақталуы мүмкін. 5% фенол ерітіндісінде, 2% хлорамин және 70% этил спирті ерітінділерінде 1-2 минуттан кейін жойылады. Пенициллин, тетрациклин, макролид қатарына жататын антибиотиктерге төзімді.

Патогенезі, клиникасы және инфекциядан кейінгі иммунитеті. Күл инфекциясына тек қана адамдар сезімтал. C.diphtheriae таяқшалары науқастың және бактерия тасымалдаушының көмейінің шырышты қабығында орналасады. Инфекцияның кіріу қақпасы – көмей, мұрын, тыныс алу жолдары және т.б. ағзалардың шырышты қабаттары, енген жерінде күл бактериялары колонизациялана бастайды. Кірпікшелі эпителидің қозғалысы бәсеңдейді, жан-жағындағы микрофлора ингибирленеді, беткейлік шырыш сұйылады, күл бактериялары эпителия жасушаларының мембраналарына адгезияланады. Біртіндеп фибринозды қабыну байқалады, астында жатқан тіндерден қиын ажыратылатын қабықша түзіледі. Бактериялармен түзілетін экзотоксин қанға түседі, соның нәтижесінде токсинемия дамиды. Токсин миокард, бүйрек, бүйрекүсті безі, жүйке жүйесін зақымдайды.

Орналасуы бойынша C.diphtheriae - да бірнеше түрлері бар: мұрын, көмей, көз, сыртқы жыныс мүшелері, тері, жара Күлі және т.б. Көмей Күлі 85-90% жағдайда байқалады (6.1.сурет). Жасырын кезеңі – 2-10 күн. Ауру дене қызуының көтерілуімен, жұту кезіндегі ауырсыну сезімі мен бадамша бездерінде қабықшаның пайда болуымен, лимфа түйіндерінің ұлғаюымен басталады. Ересек адамдарда Күл лакунарлы баспа түрінде өтуі мүмкін. Кішкентай балаларда әдетте көмей мен мұрынға қоса патологиялық үрдіске жұтқыншақ қосылады. Көмей ісінуінің нәтижесінде Күллық круп (шотланд сөзінен «croak» - қарқылдау) дамиды, ол асфиксия мен өлімге әкелуі мүмкін. Токсикалық миокардит, гипофизарлы-бүйрекүсті жүйесінің жедел жетіспеушілігі, тыныс алу бұлшықеттерінің сал болуы сияқты ауыр асқынулар өлімнің себебі болуы мүмкін. Ауырғаннан кейін тұрақты, гуморалдық, антитоксикалық иммунитет қалыптасады. Күл тасымалдаушысына қарсы бағытталған иммунитеттің негізгі механизмі- жергілікті антитоксикалық. Жаңа туылған нәрестелерде анасынан берілген иммунитет 5-6 айға дейін сақталынады. Вакцинадан кейінгі иммунитет (3-5 жасқа дейін) жеткілікті түрде ұзаққа созылады. Антитоксиндіқ антиденелерді ПГАР арқылы анықтайды. Антитоксикалық иммунитет қалыптасқан жағдай бактерия тасымалдаушылықтан қорғамайды.

Микробиологиялық диагноз қою. Зерттеу заттары - жабынды, көз, мұрын-жұтқыншақ, құлақ, уретра, жара, т.б. бөліндісі. Жеделдетілген әдіс. Леффлер бойынша метилен көгімен бояу, грам әдісімен бояу. Бактериоскопиялық зерттеу әдісінің құндылығы – биполярлы боялған таяқшаларды анықтау, бірақ диагноз қоюға жеткіліксіз, себебі оларды дифтериоидтардан ажыратып, токсигендігін дәлелдеу қажет.

Бактериологиялық әдіс– негізгі әдіс. Зерттеу затын аш қарынға немесе ас ішкеннен 2 сағаттан кейін алу қажет. Алынған зат 3 сағат ішінде зертханаға жеткізілуі тиіс, егер тиісті уақыт ішінде алынған затты жеткізе алмайтындай жағдайлар туындаса, жартылай сұйық телуритті тасымалдаушы ортаға тампондарды батырып тасымалдайды. 10-15% гемолизденген қан (қой, жылқы, теңіз шошқасының, донорлардың) қосылған орта ең қолайлы болып табылады. Бірлескен флораны басып тастау үшін 0,04% калий теллуритін қосады. 24 сағаттан кейін қанды теллуритті ортада Күл батерияларының колониялары өсіп шыға бастайды, олар теллурит тұзынан металдық теллуритті қалыптастыруының салдарынан қара түске боялады. Колониялар құрғақтау, ілмекпен оңай алынады. Гравис биотипінің колониялары аспидті-қара түсті, диаметрі 1-1,5 мм, 48 сағаттан кейін жиектерінің иректеліп кетуінің, ал ортасының төмпешіктеніп, шетіне қарай сызықтар жүруіне қарап оларды дәстүр гүлге (маргаритка) ұқсастырады. Клауберг II ортасында митис биотобының колониялары қара, сәл томпайған, гравис колонияларына қарағанда ұсақтау, шеттері тегіс болып келеді, 2- тәуліктің соңына қарай шеттерінде төмпектер пайда болады. Интермедиус биотипінің колониялары сәл конус тәріздес, домалақ, диаметрі 0,5-1мм, ортасы сұрлау-қара, ал беті түйіршіктелген болып келеді.Қайта себу үшін күдікті бірнеше колонияларды алады. Оның әр қайсысынан 10% сарысу қосылған қиғаш агарға, токсигенділігін және цистиназасын анықтайтын орталарға себінді жасайды.

Бір тәуліктен кейін өсіп шыққан таза дақылдың морфологиялық, тинкториалдық қасиеттерін, биохимиялық белсенділігін – цистиназа ферментін, уреаза жоқтығына, сахарозадан басқа глюкозаны, мальтозаны кейде крахмал мен декстринді ашыту қабілетін анықтау жүргізіледі. Аталып кеткен зерттеулер нәтижесіне сүйене отырып күл қоздырғышын дифференцациялайды.

Сонымен қатар патогенді күл қоздырғышын басқа шартты-патогенді түрлерінен ажырату үшін - Бучиннің хинозолды ортасына, модификацияланған Тинсдаль ортасына (цистин-теллурит-сарысу ортасы), қанды агарға, цистиназа өнімін анықтау үшін (Пизу сынамасы – «шаншу» түрінде өскен қоңыр аймақ) тығыз сарысулы ортаға, Гисс ортасына, қоздырғыштың токсигенділігін анықтау үшін тығыз қоректік (агар геліндегі преципитация) орталарға сеуіп, таза дақылын бөліп алу, метилен көгімен (Леффлер бойынша), грамша бояу, Пизу, Закс сынамаларын қойып, ферменттік қасиеттерін анықтау, антибиотикке сезімталдығын анықтау, ИФТ, токсигенділігін анықтау сияқты бірнеше әрекеттер жүргізуді қажет етеді. Түрішілік идентификация тек эпидемиологиялық маңызы бар биоварды анықтау болып табылады.

Серологияылқ әдіс. Қан сарысуында және бактериялық дақылдарда токсинді жедел анықтау үшін ПГАР, РИА, ИФТ және молекулярлы-генетикалық әдіс – ПТР қолданылады. Күл таяқшасының таза дақылының токсинін анықтау үшін, теңіз шошқасына таза дақылды енгізгенде, некроз ошағы анықталады, тері астылық енгізгенде өлген жануарда бүйрек үсті безінің гипертрофиясы және гипериемиясы анықталады.

Инфекцияларды емдеу мен алдын алу. Емдеудің негізгі әдісі иммундық терапия – Күлға қарсы антитоксиндік сарысуды жедел енгізу. Күлға қарсы жылқының антитоксиндік тазартылған сұйық сарысуы қолданылады. Емдік мөлшері 10 000-120 000 AE. Ауру басталған соң 3 тәуліктен кейін антитоксиндік сарысу енгізілмейді. Күлге қарсы сарысудың ішінде адам ағзасына бөгде ақуыздар болғандықтан анафилактикалық шок болуы мүмкін. Асқынуды болдырмас үшін сарысуды Безредка әдісімен бөлшектеп (2-3 қабылдау) енгізу қажет. Көмей тарылған кезде асфиксияны болдырмас үшін интубация немесе трахеотомия жасалынады. Күлға қарсы адамның иммунды глобулині өндірілген. Сонымен қатар антибиотиктермен (пенициллин, эритромицин немесе макролидтер және басқа бетта-лактамды антибиотиктер) емдеу жүргізіледі. Арнайы сақтандыруы АДС (адсорбцияланған Күл-сіреспе анатоксині), АКДС (адсорбцияланған көкжөтел-Күл-сіреспе вакцинасы) препараттарын үш айлық жастан бастап балаларға егу болып табылады. АДС-анатоксині арқылы ревакцинация тек балалық шақта емес, сонымен қатар ересек адамдарда әр 10 жыл сайын жүргізіледі. Ауру адаммен қатынаста болған, антитоксиндік иммунитетінің деңгейі төмен адамдарға Күллық анатоксин (АД) енгізеді. Айтылған препараттардан басқа, аллергияға сезімтал адамдарды иммунизациялау үшін құрамында антиген мөлшері аз АКДС-М, АДС-М, АД-М анатоксиндерін қолданады, бірақ осы препараттардың иммуногендігі төмен болады.

Тесттер.

1. C. diphtheriae – ның ерекшелігіне ... жатады.

1. капсула түзеуі

2. жоғары денгейде липидтердің болуы

3. волютин дәндерінің болуы

4. спора түзеуі

5. талшықтардың болуы

2. Калий теллуриті бар ортада жаксы өсетін қоздырғышқа ... жатады.

1. Staphylococcus aureus

2. Treponema palіdіum

3. Corynebacterіum dіphtherіae

4. Vіbrіo cholerae

5. Yersіnіa pestіs

3. Күл қоздырғышының таза дақылын бөліп алуда ... қолданады.

1. Борде-Жангу ортасы

2. Клауберг ортасы

3. Левенштейн-Иенсен ортасы

4. Эндо ортасы

5. Сабуро ортасы

4. Ауыр интоксикациямен және көмейдің, трахеяның фибринозды кабынуымен сипатталатын ауруға … жатады.

1. микоплазмоз

2. Жәншәу

3. коклюш

4. Күл

5. туберкулез

5. Жасушасының шеттерінде валютин дәндері орналасқан бактерияларға ... жатады.

1. бордетеллалар

2. вибриондар

3. соринебактериялар

4. микобактериялар

5. микоплазмалар

6. Сарысулы және калии телуриті бар Клауберг ортасында өсетін грам оң иілген таяқшалар ... ауруын туғызады.

1. Жәншәу

2. Күл

3. коклюш

4. туберкулез

5. микоплазмоз

7. Жүрек бұлшық етіне, бүйрек үсті безіне, бүйрекке, нерв ганглияларына патогенді әсер ететін экзотоксин синтездейтін бактерияларға ... жатады.

1. Күл

2. микоплазмоз

3. Жәншәу

4. коклюш

5. туберкулез

8. Күл қоздырғышының гемолиздік қасиетін ... ортасында анықтайды.

1. Клауберг

2. Ру

3. Леффлер

4. Борде-Жангу

5. Левенштейн-Иенсен

9. С.diphtheriae анилин бояуларымен дұрыс боялмауының себебiне ... жатады.

1. валютин дәндерінің болуы

2. жоғары деңгейде липидттер болуы.

3. капсула түзуi.

4. талшықтары болуы

5. спора түзуі

10. Күл қоздырғышын дақылдауда басқа бактерия түрлерін өсірмеу үшін қоректік ортаға ... қосады.

1. натрий хлоридін

2. пенициллинді

3. калий теллуритін

4. жасыл бриллианты

5. натрий сульфатын

11. АКДС вакцинасы ... ауруының алдын алу үшін қолданылады.

1. Күл

2. қызылша

3. туляремия

4. дизентерия

5. іш сүзегі

12. Клауберг қоректік ортасында, сынап тамшысына ұқсас колония түзетін қоздырғышы ... болып табылады.

1. Күл

2. көк жөтел

3. Жәншәу

4. бруцеллез

5. туляремия

13. Ерте жастағы балаларда кездесетін, аңқада, мұрын және көмейде жиі патологиялық процеспен жүретін, крупты шақыратын бактериялар қоздырғышына ... жатады.

1. Жәншәу

2. көкжөтел

3. бруцеллез

4. Күл

5. паракөкжөтел

14. Күл қоздырғышының дақылдау үшін ... қолданады.

1. Эндо ортасы

2. Клауберг ортасы

3. Рессел ортасы

4. козеиндік көмір агары

5. сарыуыз-тұзды агары.

15. Қоздырғыштың пішіні түйреуіш тәріздіге ... жатады.

1. Күл

2. туляремия

3. шигеллез

4. иерсиниоз

5. көкжөтел

16. Күлдің коринобактериялары ... сипатталады.

1. спораның болуымен

2. грам теріс бояу арқылы

3. валютин дәнінің болуымен

4. қышқылға тұрақтылығымен

5. капсула түзгіштігімен

17. 1984 жылы Ф. Леффлер … қоздырғышын бөліп алған.

1. Күл

2. көк жөтел

3. паракөкжөтел

4. Жәншәу

5. туберкулез

18. Күл (gravis) қоздырғыштарының колониясы теллуритті ортада … тәрізді болады.

1. сынап тамшылары

2. шық тамшылары

3. қара колониялар

4. арыстан жалыны

5. дәстүргүл гүлдері