- •Оглавление
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хронические холециститы
- •Клиника хх
- •Классификация физикальных симптомов хх с учетом их происхождения и клинического значения
- •Диагностика хх
- •Стандарты диагностики холецистита (приказ мз рф № 125 «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пищеварения» от 17.04.1998 г.)
- •Обязательные инструментальные исследования
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Выбор препаратов в зависимости от сопутствующих заболеваний органов пищеварения
- •Желчнокаменная болезнь (жкб)
- •Клиника жкб
- •Осложнения
- •Диагностика жкб
- •Лечение жкб
- •Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (дувл)
- •Контактное растворение желчных камней
- •Оперативное удаление
- •Постхолецистэктомический синдром (пхэс)
- •Ведение больных, перенесших холецистэктомию.
- •Санаторно-курортное лечение при заболеваниях желчевыделительной системы
- •Экспертиза нетрудоспособности при заболеваниях желчевыделительной системы
- •Трудоустройство больных
- •Реабилитация больных
- •Хронический панкреатит
- •Характеристика основных симптомов при хп
- •2. Выявление внешнесекреторной недостаточности пж:
- •3. Определение активности патологического процесса в пж:
- •4. Изучение изменений пж:
- •Стандарты диагностики хп
- •Обследование больных xп:
- •I. По морфологическим признакам:
- •II. По этиологии:
- •V. В клинической картине хп выделяют 3 периода.
- •VI. Тяжесть течения заболевания:
- •VII. Фазы болезни: обострение, ремиссия.
- •VIII. Степени тяжести обострения хп:
- •IX. Нарушение секреции.
- •X. Осложнения.
- •Лечение хп
- •Этиотропные мероприятия:
- •Отказ от приема алкоголя.
- •. При вторичном характере хп устранение причины заболевания.
- •Ферментных препаратов.
- •Адекватное обезболивание:
- •Ферменты, содержащие панкреатин и желчные кислоты
- •Правила ферментотерапии:
- •Возможные причины неэффективности заместительной терапии
- •Побочные эффекты ферментной терапии
- •Профилактика
- •Экспертиза нетрудоспособности
- •Диспансерное наблюдение
- •Этапное хроматическое дуоденальное зондирование
- •Степени билиарной недостаточности
- •Классификация желчегонных средств по механизму действия
- •Лекарственные растения, обладающие желчегонным эффектом
- •Лекарственные растения, обладающие холеспазмолитическим действием
- •Спазмолитики
- •Характеристика «пузырных» симптомов
- •Причины хп и факторы риска: классификация по системе tigar-o (2001)
- •Дифференциально-диагностические критерии рака пж и хп
- •Классификация рака пж, предложенная Европейским противораковым обществом
- •Ферментные препараты
- •Литература
Клиника хх
представлена несколькими синдромами:
Болевой синдром. При обострении заболевания ведущим симптомом является боль или чувство тяжести в правом подреберье. Характер болей может быть различным: тупые, терпимые, спровоцированные тряской, ездой, ношением тяжести в правой руке, иногда после психоэмоциональных нагрузок. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Боли уменьшаются при тепловых процедурах, приеме спазмолитиков. Синдром диспепсии возникает в результате заброса желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Реже присоединяется тошнота, рвота. Кишечная диспепсия проявляется метеоризмом, неустойчивым стулом.
Синдром инфекции. У части пациентов выявляется длительный субфебрилитет, иногда в течение нескольких месяцев. Интоксикация, как правило, не выражена.
Приведенная симптоматика характерна для типичного течения бескаменного ХХ, однако у трети больных наблюдаются атипичные формы:
Кардиалгическая форма характеризуется тупыми длительными болями в области сердца, аритмиями (чаще типа экстрасистолии), возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ могут выявляться изменения конечного отдела комплекса QRS (уплощение), а иногда и инверсия зубца Т.
Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение «кола» за грудиной. Боли обычно длительные, иногда возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).
Кишечные формы протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
При объективном исследовании определяется болезненность в правом подреберье, проекции желчного пузыря. У части больных определяются зоны кожной гипералгезии - гиперестезии Захарьина-Геда, которые локализуются чаще всего в правом подреберье и правой подлопаточной области на уровне кожных сегментов CIII-CIV и DVII-DX (в меньшей степени – слева в тех же зонах), а также положительные «пузырные» симптомы (приложения № 7, 8). При осмотре необходимо обращать внимание на состояние печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника.
Классификация физикальных симптомов хх с учетом их происхождения и клинического значения
Симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы (органоспецифические сегментарные рефлекторные болевые точки на коже), - симптомы обострения ХХ:
Реакция при воздействии на болевые точки Маккензи, Боаса; зоны кожной гипералгезии – гиперестезии Захарьина-Геда (висцерокутанные рефлексы);
Симптомы Алиева и Айзенберга-1 (кутанно-висцеральные рефлексы).
Наличие рефлекторных болевых точек, расположенных в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Мюсси, Бергмана, Йонаша, Харитонова, Лапинского и другие, образующие в совокупности правосторонний реактивный вегетативный синдром, указывающий на тяжесть течения ХХ.
Ирритативные болевые симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене и другие) и опосредованным (Ортнера, Айзенберга-2 и другие) раздражением воспаленного желчного пузыря. Эти симптомы используют при проведении дифференциальной диагностики ХХ.
Выделение 3 групп физикальных симптомов позволяет обосновать предположительный диагноз ХХ, установить его фазу и тяжесть течения, не прибегая к помощи технических средств.
В фазу клинической ремиссии ХХ, а также при скрытом и атипичном его
течении наиболее информативны ирритативные симптомы 3-й группы, которые выявляются с помощью специальных диагностических пальпаторных приемов.
При упорном, часто рецидивирующем течении ХХ выявляется 2-я группа рефлекторных болевых точек, локализованных на коже правой половины тела вне сегментов иннервации билиарной системы (это сосудисто-нервные точки).
Давление указательным пальцем правой руки на указанные точки сопровождается болевыми ощущениями (висцерокутанный рефлекс), указывающими на обострение ХХ. Симптомы выявляются при обострении ХХ в 100% случаев.
По мере стихания обострения ХХ сначала исчезает симптом Алиева, затем симптомы Маккензи и Боаса.