Лечение хп

Консервативная терапия ХП является сложной задачей. Рекомендации по лечению нередко бывают противоречивыми, а эффективность разных схем лечения остается низкой. В связи с появлением новых групп препаратов изменились считавшиеся ранее классическими подходы к лечению.

В настоящее время предлагается воздействие на течение ХП по нескольким направлениям.

Базисная терапия заключается в проведении этиотропных мероприятий, антибактериальной терапии, обеспечении оттока панкреатического секрета.

1. Этиотропные мероприятия:

1. Отказ от приема алкоголя.

2. Соблюдение диеты. Ограничения в диете зависят от тяжести обострения): при тяжелом обострении (ночные боли, рвота) – голодание в течение 1-3 суток.

При умеренных болях, прекращении рвоты - диета № 1Б панкреатическая. Питание дробное, 5-разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные тефтели, фрикадельки, кнели. Отварное нежирное мясо, рыба на пару. Хлеб только белый подсушенный или сухари.

После купирования обострения - диета № 5. Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, печеные пироги, шипучие холодные напитки, грибы, хлеб «из печи», торты, шоколад и другие «пикантные» продукты. Ограничиваются творог, сыр. Питание дробное, небольшими порциями. Исключается алкоголь, нежелателен прием ацетилсалициловой кислоты и препаратов, содержащих ее (патентованные средства «от головной боли»), нитрофуранов. Эти препараты стимулируют панкреатическую секрецию.

3. . При вторичном характере хп устранение причины заболевания.

2. Обеспечение оттока секрета ПЖ: медикаментозная терапия, при обструктивных нарушениях органического характера – эндоскопическая терапия, при неэффективности консервативной терапии – оперативное вмешательство.

Медикаментозное лечение:

• Миотропные спазмолитики: параверин 2%-2,0, но-шпа 2%-2-4 мл или феникаберан 0,25%-2,0 в/м или п/к. Эти препараты не рекомендуют назначать при предсердно-желудочковых блокадах.

• Селективные блокаторы кальциевых каналов: дицетел, спазмомен.

• При упорном болевом синдроме препаратами выбора являются М-холинолитики: атропин, метацин, хлорозил 0,1%-1,0 п/к; про-бантин 0,015 или гастроцепин 0,05 внутрь.

Атропин и метацин - неселективные периферические М-холинолитики, блокирущие рецепторы для ацетилхолина. Они тормозят секрецию желудка и внешнюю секрецию ПЖ, снижают тонус гладких мышц. Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на появление сухости во рту и расширения зрачков без ухудшения зрения. Платифиллин слабее, он практически не действует на секрецию. Про–бантин оказывает более избирательное действие, чем атропин, на М-холинорецепторы органов пищеварения, его назначают по 0,015 3 раза в день перед едой.

Хлорозил в 2-3 раза активнее атропина и в 10 раз сильнее как спазмолитик. Центральное действие слабее, чем у остальных. Принимают 2 таблетки (4мг) 3-4 раза в день. Побочные явления редки.

Эти препараты нельзя назначать при глаукоме, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного и мочевыводящих трактов, диафрагмальной грыже с рефлюкс-эзофагитом, миастении.

Более высокую селективность имеет гастроцепин по 50-100 мг 3 раза в день, действующий на М₁-рецепторы, он практически лишен побочных эффектов, но по силе действия уступает хлорозилу.

• Ксантины повышают внешнюю секрецию ПЖ. Эуфиллин (2,4% -10 мл) ингибирует активность фосфодиэстеразы, повышает уровень циклической АМФ в панкреоцитах, стимулирует синтез ферментов и выработку бикарбонатов. Противопоказан при хронической ИБС, так как может спровоцировать возникновение пароксизмальных нарушений ритма.

• Нитраты: нитроглицерин уменьшает спазм сфинктера Одди и

расширяет протоки.

• Новокаин 50 мл 0,5% р-ра или 0,25%-100,0 в/в медленно, оказывает угнетающее действие на внешнюю секрецию ПЖ.

• Одестон, дюспаталин оказывают избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди.

• Дебридат - универсальное действие на моторику пищеварительного

тракта, в том числе на сфинктер Одди, может оказывать стимулирующее или спазмолитическое действие.

3. Антибактериальная терапия для предупреждения гнойных осложнений, при наличии очагов инфекции. Нередко обострения ХП сопровождаются развитием перипанкреатита и холангита. В этих случаях назначают антибиотики. В амбулаторной практике применяют доксициклин 0,1 1-2 раза в сутки в течение 6-8 дней или ципрофлоксацин 0,25 3 раза в день 7-10 дней, или норфлоксацин 0,4 2 раза в день, или метронидазол 0,5 3 раза в день 5-7 дней.

При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии необходимо предположить наличие нечувствительной микрофлоры, прежде всего – хламидий. В этих случаях лечение проводят пефлоксацином (абакталом) и азитромицином (сумамедом).

Патогенетическая терапия: коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в тканях ПЖ и крови, профилактика ДВС-синдрома, уменьшение гемодинамических расстройств.

1. Коррекция ферментно-ингибиторных нарушений в тканях ПЖ и крови для создания функционального покоя железы осуществляется путем снижения стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию ПЖ; в случаях резистентности к терапии и тяжелом течении заболевания - подавление функции ацинарных клеток, воздействие на ферментно-ингибиторный дисбаланс.

1.1. Снижение стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию ПЖ с помощью:

1.1.1. Регуляторных пептидов (соматостатин, кальцитонин, даларгин).

Соматостатин (сандостатин, октреотид) значительно подавляет продукцию

секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина, нервную стимуляцию поджелудочной железы. В результате снижается выработка ферментов поджелудочной железы, бикарбонатов, уменьшается объем секрета и болевой синдром. Оказывает антикининовое действие. При наличии болевого синдрома и высокой секреции назначают октреотид по 50-100 мкг 2-3 раза в день п/к в течение 5-7 дней. Препарат можно назначать в амбулаторных условиях.

Даларгин – синтетический аналог эккефалинов, снижает желудочную и панкреатическую секрецию. Оказывает анальгетическое и антидепрессивное действие. Назначают по 1-2 мг (1-2 мл) на физиологическом растворе, суточная доза – до 5 мг. Противопоказан при беременности и гипотонии.

Кальцитонин (миакальцик) подавляет секрецию поджелудочной железы за счет снижения уровня кальция в крови.

2. Антисекреторных препаратов (блокаторы Н₂ – гистаминовых

рецепторов, М-холинолитики, блокаторы протонной помпы).

Блокаторы Н₂ – гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) снижают желудочную секрецию, тем самым, уменьшают секретиновую стимуляцию ПЖ.

Блокаторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол) подавляют синтез соляной кислоты, в результате снижается выработка секретина и внешнесекреторная активность поджелудочной железы. Препараты оказывают выраженный обезболивающий эффект. Продолжительность лечения 8-10 дней.

В комплекс лечения, наряду с блокаторами секреции соляной кислоты, целесообразно включать антациды. Они показаны всем больным с гиперсекреторными панкреатитами, независимо от уровня желудочной секреции. Их назначают одновременно с антисекреторными средствами, начиная с первого дня, когда пациенту предписан голод. Рекомендуют прием антацидов каждые 3 часа. В качестве монотерапии антациды использовать не рекомендуется в связи с недостаточной силой и длительностью кислотонейтрализующего эффекта.

М-холинолитики снижают желудочную и панкреатическую секрецию, оказывают спазмолитический эффект.