Постхолецистэктомический синдром (пхэс)

У 25% больных сохраняются или вновь появляются абдоминальные боли и диспесические расстройства, требующие лечения. Известно, что удаление желчного пузыря не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии. У большинства больных определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения.

Имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с

• изменением химического состава желчи;

• нарушением ее пассажа в двенадцатиперстную кишку;

• дискинезией сфинктера Одди;

• избыточным бактериальным ростом в кишечнике;

• синдромами мальабсорбции и мальдигестии, дуоденитом и другими нарушениями в системе пищеварения.

У некоторых больных могут сохраняться или развиться органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией.

Патологические состояния после холецистэктомии можно разделить на три группы:

• Функциональные расстройства сфинктера Одди – повышение тонуса сфинктера холедоха или панкреатического протока либо общего сфинктера в результате утраты функционирующего желчного пузыря.

• Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи (рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков и желчеотводящих анастомозов, избыточная культя пузырного протока).

• Сопутствующие заболевания, развившиеся до или после операции (хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуодениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

В настоящее время термином «ПХЭС» рекомендуют обозначать только дисфункцию сфинктера Одди и вместо принятых ранее определений «ПХЭС» и «билиарная дискинезия» использовать термин «дисфункция сфинктера Одди». В клинической практике имеются значительные трудности с диагностикой дисфункции сфинктера Одди, так как манометрия малодоступна, а диагноз на основании только клинической картины не всегда достоверен. Ведение пациентов дисфункцией сфинктера Одди описано в разделе функциональных нарушений желчевыделительной системы.

Ведение больных, перенесших холецистэктомию.

Цель лечения: восстановление нормального поступления желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Задачи лечения:

• нормализовать химический состав желчи;

• восстановить проходимость сфинктера Одди;

• восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры;

• нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.

Для профилактики образования желчных сладжей и камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

• ограничение (но не полное исключение) приема продуктов, богатых холестерином (жиры животного происхождения) и жирными кислотами (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100˚С – жареные продукты);

• регулярный 4-6-кратный прием пищи;

• медленное снижение массы тела (при использовании низкокалорийных диет, голодании, при проведении шунтирующих операций необходимо назначать УДХК 10мг/кг в сутки);

• добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения или пищевых добавок (отруби и др.). Овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической обработки. Отруби могут применяться в виде готовых завтраков и патентованных препаратов.

• Обеспечение ежедневного стула.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют препараты, обладающие спазмолитическим действием: нитраты, антихолинэргические средства неселективные и селективные, миотропные спазмолитики, одестон.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря большое значение (кроме проходимости сфинктера Одди) имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если уровень давления превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут застаиваться в билиарных и панкреатических протоках. Основным механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводят 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата на каждый новый курс. Препаратами выбора являются доксициклин 0,1 2 раза в день, тетрациклин 0,25 4 раза в день, бисептол 0,96 2 раза в день, фуразолидон 0,1 3 раза, эрсефурил 0,2 4 раза в день, ципрофлоксацин 0,25 2 раза в день, метронидазол 0,25 4 раза, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, левомицетин 0,25 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств, как правило, проводится эмпирически. При выраженной симптоматике назначают сразу два препарата, один из которых должен действовать на анаэробы (метронидазол и др.)

Одновременно с кишечными антисептиками в ряде случаев назначают пребиотики: при поносах – хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение недели, затем 30 капель 3 раза в день две недели; при преобладании запоров – лактулоза п 1-2 столовые ложки раз в сутки до нормализации стула.

После антибиотикотерапии показано назначение пробиотиков (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) – бифиформа по 1 капсуле 2 раза в день две недели, бифидумбактерина и др.

В комплекс с антибиотиками необходимо включать алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, фосфалюгель, смекта и др.), любой из препаратов назначают по 1 дозе через час после еды и перед сном (не сочетают с хилаком).

Целесообразность использования этих препаратов обусловлена следующими их способностями:

• Связывать органические кислоты, что приводит к уменьшению осмолярности кишечного содержимого и прекращению тока жидкости в просвет кишки;

• Повышать интрадуоденальный уровень pH, что создает условия для нормализации процессов пищеварения;

• Связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую оболочку;

• Уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки и усиливает антибактериальный эффект, уменьшает побочное действие препаратов.

Большинство больных имеют относительную ферментную недостаточность, что требует проведения заместительной терапии. При склонности к поносам назначают препараты панкреатина (мезим форте, креон, ликреазу, панцитрат и другие) по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды. При склонности к запорам показаны комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу (фестал, энзистал, дигестал) по 1 дозе 2-3 раза в день в конце приема пищи. Продолжительность курса лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.