Диагностика

Диагностика дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на описанной выше клинической симптоматике, данных ульт­развукового, а при необходимости и других ис­следований.

Однако полиморфизм клинических проявле­ний функциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у па­циентов с преобладанием невротических симпто­мов, что диагностика может представлять доста­точно сложную задачу и осуществляться путем ис­ключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей с привлечением различных ла­бораторных и инструментальных методов иссле­дования.

Диагностические тесты при заболеваниях би­лиарного тракта можно разделить на две группы: скрининговые и уточняющие.

К скрининговым методам относятся:

• функциональные пробы печени — определе­ние активности аминотрансфераз, гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также определе­ние активности панкреатических ферментов в крови и моче;

• трансабдоминальная ультрасонография ор­ганов брюшной полости;

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром фатерова сосочка.

Уточняющие методы включают:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;

• эндоскопическую ультрасонографию;

• эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;

• динамическую холесцинтиграфию;

• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, актив­ность панкреатических ферментов в крови и моче и данные ЭГДС не имеют существенных отклоне­ний от нормы.

При дисфункции сфинктера Одди во время или после приступа отмечается транзиторное повышение активности аминотрансфераз и панкреатических ферментов.

При функциональ­ных расстройствах желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависят от основного заболевания.

Ведущее место в диагностике дисфункций ДБТ принадлежит УЗИ. Для уточне­ния характера функциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака.

Считается, что сократи­тельная функция желчного пузыря снижена при фракции выброса менее 50%, нормальна — при 50-70% и повышена — при 70% и более.

В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/кг. На практике обычно используют хлеб с 10 г сливоч­ного масла или 100 мл 10% сливок. Следует отме­тить, что у различных пациентов реакция на один и тот же желчегонный завтрак может существен­но отличаться.

Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата желчных путей используют трансабдоминальную ультрасонографию, которая не всегда является информативной. Из-за метеориз­ма, выраженной подкожной клетчатки желчный пузырь визуализируется не всегда или фрагментарно.

Для проведения дифференциальной диагно­стики между дисфункцией сфинктера Одди и ме­ханическим препятствием в дистальной части об­щего желчного протока применяют ЭРХПГ. При этом косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр общего желч­ного протока более 10 мм и задержка контрастно­го вещества в нем более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует рас­ширение последнего до диаметра более 5 мм и за­медление эвакуации контрастного вещества из его просвета.

В ряде случаев ЭРПХГ технически не выполнима. Кроме того, она связана с лучевой нагруз­кой, достаточно трудоемка, имеет побочные эф­фекты.

Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии били­арной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности применения баллонной дилатации сфинктера Одди или папиллосфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняет­ся с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или (наиболее часто) при ЭРХПГ.

В последние годы для изучения функциональ­ного состояния желчевыделительной системы используют метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном погло­щении гепатоцитами из крови и экскреции в со­ставе желчи радиофармпрепаратов, меченных ⁹⁹Тс. Ценность метода заключается в возможно­сти непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения этих препаратов в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Это позволяет косвенно судить о функ­циональном состоянии гепатоцитов, количествен­но оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные, как с механическим препятствием в протоковой системе, так и со спазмом сфинктера Одди.