ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ

Учебное пособие

ЧИТА, 2008

УДК 616.366-002:616-071:616.366-003:616.37-002:616-08-031.81

Шелудько Л.П. Болезни желчевыделительной системы и поджелудочной железы в практике врача-терапевта поликлиники – Чита: ИЦ ЧГМА, 2008. – 77 с.

В пособии с учетом современных данных отражены вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения функциональных заболеваний желчевыделительных путей, хронического холецистита, ЖКБ, постхолецистэктомического синдрома и хронического панкреатита. Представлены вопросы экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации.

Учебное пособие предназначено для подготовки на всех уровнях последипломного образования.

Рецензенты:

Малов В.И. – доцент кафедры госпитальной терапии, к.м.н.

Цырендоржиева В.Б. – доцент кафедры факультетской терапии,

к.м.н.

Оглавление

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ	4
ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Клиника	5
Диагностика	6
Лечение	8
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ	12
Клиника	13
Диагностика	15
Лечение	18
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ	22
Классификация	23
Клиника	24
Диагностика	27
Лечение	27
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ	32
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ при заболеваниях желчевыделительной системы	35
ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ при заболеваниях желчевыделительной системы	35
РЕАБИЛИТАЦИЯ	38
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ	38
Клиника	39
Диагностика	41
Классификация	44
Лечение	49
Профилактика	59
Экспертиза нетрудоспособности	60
Диспансеризация	61
ПРИЛОЖЕНИЯ	62
ЛИТЕРАТУРА	75

Болезни желчевыделительной системы встречаются в практике терапевта достаточно часто. В России заболеваемость составляет 28 на 1000, пик ее приходится на возраст 30-40 лет. Женщины болеют в 4-5 раз чаще мужчин. Больных с патологией желчевыделительной системы в среднем в два раза больше, чем больных язвенной болезнью, а среди женщин этот показатель выше в десять раз.

Органы пищеварительной системы находятся в тесной анатомо-функциональной связи. Это обуславливает множественность функциональных нарушений и является причиной многообразия клинической картины, затрудняющей проведение дифференциальной диагностики.

Среди многочисленных заболеваний органов желчевыделительной системы целесообразно выделять преимущественно функциональные нарушения (дисфункции), воспалительные (холецистит, холангит), обменные, паразитарные и опухолевые заболевания. Часто наблюдаются случаи сочетанной патологии. Реже выявляются аномалии развития.

Функциональные нарушения при билиарной патологии – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей.

Согласно международной классификации (Римский консенсус, 1999), термин «дискинезии» билиарного тракта заменен термином дисфункции билиарного тракта (ДБТ) как наиболее полно отражающий характер нарушений. При этом независимо от этиологии принято выделять два типа дисфункций: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди.

ДБТ, в зависимости от вызвавшей их причины разделяют на первичные и вторичные. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем 10-15%.

В большинстве случаев они носят вторичный характер и являются либо следствием органической патологии билиарной системы, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения – чаще поджелудочной железы, желудка и 12-перстной кишки, кишечника. Вторичные дисфункции билиарного тракта могут возникать также при системных заболевания, при лечении гормональных расстройств с использованием соматостатина, при синдроме предменструального напряжения, в период беременности и других состояниях.

Важная роль в их возникновении принадлежит психоэмоциональным нагрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции могут быть проявлением общего невроза.

К ДБТ может привести снижение продукции ряда веществ: холецистокинина, секретина, полипептидов (мотилина, гастрина), тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов и половых гормонов. Причиной функциональных расстройств могут быть оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка и другие). После холецистэктомии у 70-80% пациентов отмечаются различные моторные нарушения билиарного тракта, в частности дисфункция сфинктера Одди с повышением тонуса. После ваготомии особенно в первые 6 месяцев выявляется выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

ДБТ встречаются в основном у женщин, преимущественно молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с лабильной психикой.

Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов.

При гиперкинетической дисфункции желчного пузыря периодически в правом подреберье возникают коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже в эпигастральную область, область сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Колики кратковременны, возникают сразу после погрешности в диете, при употреблении холодных напитков, физических и стрессовых нагрузок. В ряде случаев причину установить не удается.

Общие симптомы: раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головная боль, нарушения сна, тахикардия и другие проявления невроза.

Для гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря характерны тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, особенно при наклонах туловища. Часты диспепсии (тошнота, горечь во рту), метеоризм, запоры. При пальпации может выявляться умеренная болезненность в проекции желчного пузыря.

Заподозрить дисфункцию сфинктера Одди можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, или в левом подреберье. Иногда боль может носить опоясывающий характер. Обычно появление болей связано с приемом пищи, но в ряде случаев этой связи нет. Боли могут возникать ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой. Подозрение становится более обоснованным, если исключены другие причины имеющейся симптоматики (в первую очередь – идиопатический рецидивирующий панкреатит). Дисфункция сфинктера Одди может быть обусловлена только его дискинезией или со­четаться с органическими изменениями.

Основ­ным клиническим проявлением дисфункции сфинктера Одди считаются рецидивирующие при­ступы сильных или умеренных болей продолжи­тельностью более 20 мин, повторяющиеся на про­тяжении не менее трех месяцев.

В зависимости от локализации различают 3 ти­па дисфункций сфинктера Одди: билиарная, пан­креатическая и смешанная. Для билиарного типа характерны боли в эпигастральной области или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку; при панкреатическом — боли ло­кализуются в левом подреберье с иррадиацией в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед; при смешанном типе боли ощущаются в основном в эпигастральной области.

Первичные дисфункции билиарного тракта мо­гут протекать с невыраженной симптоматикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди обычно имеют клиническую кар­тину основного заболевания.