Хирургиялық науқастарда аяқ тіндерінде терең орналасқан көктамырлардың тромбозы мен өкпе артериясының тромбэмболиясынан алдын-ала сақтандыру жолдарының патогенездік негіздері

Тромбозды емдеудің негізгі патогенездік ұстанымы болып гиперкоагуляцияны, фибринолиз үрдісінің тежелуін, тромбоциттердің агрегациясын бір мезгілде аластауға бағытталуы есептеледі. Ол үшін антикоагулянттар, антиагреганттар және фибринолизді сергітетін дәрілер кешенді түрде қолданылады. Осындай мақсатта емдеу үшін көктамыр ішіне 3-5 тәулік бойы үзіліссіз (тәулігіне 450-500 өлшем/кг дене массасына) гепарин, реополиглюкин (тәулігіне 0,7-1,0 г/кг), никотин қышқылы (тәулігіне 2,0-2,5 мг/кг) және трентал (тәулігіне 3-5 мг/кг) енгізу қажет. Артынан реополиглюкинді енгізуді тоқтатып, қалғандарын 20-21 күнге дейін бөлшектелген мөлшерлерде енгізе беру керек. Веналық гангрена дамуымен көрінген көктамырлардың тромбозы кезінде гепаринді қолдануға болмайтынын қатаң есте сақтау қажет! Өйткені бұл кезде гепарин қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігін көтеріп тіндердің ісінуін ұлғайтады. Содан ірі артериялардың, жүйке талшықтарының қысылып қалуы және тіндердің ишемиясы ушығып кетуіне қауіп төнеді. Тромбозға және қабынуға қарсы кешенді емдеуден бүлінген тіндерде микроциркуляция жақсарады, қанайналым бұзылыстары аластанады.

Егер артериялық тромбозды емдеу үшін, гепаринмен қатар, фибринолизді сергітетін (стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин - тәулігіне 15 000-30 000 бірлік өлшем) дәрілерін артерияға тамызғымен енгізуге болатын болса, онда ірі көктамырлардың тромбпен толығынан жайылмалы бітелгенінде олармен емдеу нәтижелі болмайды. Эмбол туындататын (көктамыр қабырғасына бос бекіген) тромбоздар кездерінде бұл дәрілерді қолдануға мүлде болмайды! Өйткені олар өкпе артериясының тромбэмболиясына әкелуі мүмкін.

Кезкелген ауырпалық жағдайларда байқалатын симпато-адреналдық жүйенің қозуы нәтижесінде эндотелий жасушаларынан қан ұю факторлары (әсіресе тіндік фактор, V фактор, Виллебранд факторы), тромбоциттерді әсерлендіретін фактор, плазминогеннің әсерлендіргіштерін тежейтін фактор босап шығып тромбоз дамуына әкеледі. Осыған байланысты жалпы наркоз беріп немесе өткізгіштік анестезия жасау тромбоздан сақтандыратын патогенездік шараларға жатады. Көктамырлар қабырғаларына адренергиялық ықпалдардан сақтандыру үшін ганглиолитиктер және α-адренолитиктер пайдаланылады.

Қанның тұтқырлығын арттыратын, тіндерде қанның ағу жылдамдығын баяулататын және артериалық гипоксемия, гипоксия, метаболизмдік ацидоз дамуына әкелетін дерттер (жалпы қанайналым жеткіліксіздігі, жарақаттық, операциялық, күйіктік т.б. сілейме т.с.с.) кездерінде қанды сұйылтуға, жасушаларға оттегінің дұрыс жеткізілуіне, ауырусыну сезімін жоюға бағытталған қарқынды емдеу жолдары да тромбэмболиядан сақтандыратын емшараларға жатады.

Тромбоз дамуына туа біткен немесе жүре пайда болған бейімділігі бар науқастарға одан сақтандыру үшін антикоагулянттар пайдаланылады. Науқас-тардан сыртартқы жинау кезінде осындай бейімділігі бар адамдарға іш немесе кеуде қуысына хирургиялық операция жасағаннан кейін 2 сағаттан соң тері астына әрбір 12 сағат сайын 3-7 тәулік бойы 5000 өлшемде гепарин енгізілуі қажет. Сонымен қатар бұл науқастардың сандары мен сирақтарына жиі ысқымақ (массаж) жасау қажет немесе оларға, ішіне ауа үрленіп шығарылып тұратын, арнайы манжет кигізіп қою қолданылады. Егер сыртартқыдан науқаста терең орналасқан көктамырларда тромбоз барлығы белгілі болса, онда операциядан кейін гепарин 5000 өлшемде тері астына әрбір 8 сағат сайын енгізілуі қажет. Гепарин, тері астына енгізгеннен кейін бірден антитромбинге әсер етіп, тромбиндік уақытты, жартылай әсерленген тромбопластиндік уақытты ұзартады және протромбин уақытына аз әсер етеді.

Гепарин – глюкозаминдерден, глюкурон, идурон және күкірт қышқылдарынан тұратын протеогликан. Қалыпты жағдайда қанда оның мөлшері 1,5-1,8 мг/л. Гепариннің басым бөлігі мес жасушалары мен базофилдік лейкоциттерде болады. Олардан босаған гепарин жергілікті антикоагулянттық әсер етеді. Ол антитромбин III-тің тромбинді тежейтін әсерін күшейтеді. Гепарин X және IX факторлармен кешен құрып олардың белсенділігін бөгейді.

Гепарин қанға ұдайы шығарылып тұратын антикоагулянтқа жатады. Қанда тромбо-пластин немесе тромбин пайда болғанда ол уақытша әсер ететін антикоагулянттардың өндірілуін және босап шығуын арттырады. Бұларға С протеині, S протеині, тромбомодулин, гепариндік кофактор II және фибриолиз өнімдері жатады.

Гепариннің қатысуымен гепариндік кофактор II тромбиннің белсенділігін қатты азайтады. Гепариндік кофактор II-нің белсенділігі тері мен шырышты қабықтардың дерматансульфаттарының әсерінен көтеріледі. Қанда оның деңгейі 50%-ға дейін азайғанда тромбэмболия дамиды.

Гепарин қанда ұю факторларымен тұрақты кешен құрып фибринолизді күшейтеді. Гепарин-тромбопластин кешені атеросклероздық ықпалдардың әсерінен тежелген антикоагулянттарды әсерлендіреді. Гепарин-фибриноген, гепарин-фибрин-мономер, гепарин-тромбин, гепарин-XII фактор, гепарин-плазминоген және гепарин-плазмин кешендері фибрин-мономерлерін ыдыратады және олардың полимерленуін әлсіретеді, VIII факторды тежейді. Гепарин плазмадағы калликреиннің және Х фактордың белсенділігін әлсіретеді.

Бұлардан басқа гепарин көптеген қызметтер атқарады. Ол қабынуға қарсы әсер етеді, нейтрофилдердің хемотаксисін бөгейді, миелопероксидаза, лизосомалық протеаза ферменттерінің белсенділігін төмендетеді, белсенді радикалдардың құрылуын тежейді. Сонымен бірге, гепарин Т-лимфоциттерінің қызметін, комплемент жүйесінің белсенділігін, қан тамырлары қабырғасында тегіс салалы ет талшықтарының өсіп-өнуін кемітеді. Ол қанның тұтқырлығын азайтады, жаңа тамыр пайда болуын сергітеді. Қанда гепариннің шамалы мөлшерде болуы, гистаминнің әсерінен дамитын, тамыр қабырғаларының өткізгіштігі көтерілуінен сақтандырады. Гепарин гистаминмен, серотонинмен, нейтрофилдердің катиондық нәруыздарымен кешенді қоспалар құрады. Қан жасушаларының сыртқы беттерінде ол теріс электр дәрменін көбейтіп, олардың агрегациясын азайтады. Лимфалық тіндерде ол жасушалардың пролиферациясын сергітеді.

Гепарин клиникада кеңінен қолданылатын қуатты антикоагулянт болғанымен оның біршама жағымсыз жақтары да бар. Ол:

● аллерген болып аллергиялық серпілістер туындатуы мүмкін;

● хирургиялық операциядан кейін қан кетулерге әкелуі ықтимал;

● тромбоциттердің қызметтерін бұзады;

● сүйектерде остеопороз дамытуы мүмкін;

● теріде некроз дамытуы ықтимал;

● әлдостерон өндірілуін азайтады;

● тромбоциттердің ангиотрофикалық қызметтерін бұзудан майда тамырлар қабырғаларының өткізгіштігін арттырады;

● шаш түсуін көбейтеді.

Солармен бірге, оны клиникада қолдану кездерінде:

● гемостаздың көрсеткіштерін жиі тексеру қажет;

● оның емдік әсері қан сұйығындағы антитромбин III-тің белсенділігінен байланысты болады;

● қан қатпасымен байланысқан тромбинге ол әсер етпейді;

● оның емдік әсері мен енгізілген мөлшерінің арасында тура байланыс болмайды.

Осылардың ішінде гепариннің қан қатпасымен байланысқан тромбинді тежей алмауы өте маңызды. Бұл тромбин қан қатпасын айналып өтетін қанда фибриногенді ыдыратып, фибрин құратын ферменттік қабілетін сақтап қалады. Бұл кезде қанда табиғи антикоагулянттар: антитромбин III пен гепариндік кофактор II қалыпты мөлшерде болуы да мүмкін. Көрсетілген антикоагулянттар қан сұйығымен айналып жүрген бос тромбиннің ғана белсенділігін тежейді. Қан ұйындысындағы фибрин тромбинмен бірге бұл антикоагулянттарды да байланыстырады. Содан олар антикоагулянттық белсенділігін жоғалтады. Сондықтан науқастарға гепаринді тромбоз дамуы басталғаннан кейін енгізгенде тромб құрылуы тоқталмайды. Өйткені қан қатпасының бетіне жабысқан тромбин фибриногенді фибринге айналдыра береді.

Тромбин бүлінген тамыр қабырғасы мен эндотелий жасушаларының сыртына байланысқанда да, қан сұйығында антитромбин III физиологиялық мөлшерде болғанына қарамай, ол протеолиздік белсенділігін сақтап қалады. Осы себептерден жүрекке ангиопластикалық операция жасағаннан кейін, гепаринді көп мөлшерлерде енгізгеннің өзінде, короналық тамырларда тромбоз қайта дамуы мүмкін. Тамыр қабырғасының жарақаты және эндотелий жасушаларының бүліністері кездерінде тромбинді байланыстыратын беттің ауқымы үлкейеді. Содан, қан сұйығындағы бос тромбинді әсерсіздендіретін антикоагулянттар жеткілікті болғанына қарамай, бүлінген жасушалармен байланысқан тромбин қан ұюын арттыра береді.

Бүгінгі күні көптеген дерттер (стенокардия, миокард инфаркты, короналық артерияның ангиопластикасынан кейін және хирургиялық науқастарды қарқынды емдеу) кездерінде тромбоздардан сақтандыру емшараларын қажет етеді. Бұл кездерде көптеген науқастарда антикоагулянттарды, олардың жағымсыз жанама әсерлеріне байланысты, пайдалану тиімді болмайды. Мәселен, ацетилсалицил қышқылы, простагландиндердің түзілуін тежеп, кейбір адамдарда артериалық гипертензияны ушықтыруы, асқазанда ойық жара және бронхиалық демікпе дамытуы мүмкін. Сондықтан тромбоз дамуынан сақтандыру мақсатында ацетилсалицил қышқылын аз (тәулігіне 30 мг) мөлшерінде ішке қабылдауға тағайындау қажет. Ол, тромбоксан А₂ түзілуін азайтып, тромбоциттердің агрегациясын кемітеді. Бұл кезде эндотелий жасушаларында, қан табақшаларының агрегациясын тежейтін, простациклин қалыпты деңгейде өндіріледі.

Варфарин бауырда К-витаминіне тәуелді карбоксилдену процесін тежейді. Содан бауырда өндірілетін қан ұю факторларының белсенділігі артпайды. Варфарин, VII қан ұю факторын тежеп, протромбин уақытын енгізгеннен кейін 2 тәуліктен соң ғана ұлғайтады. Сондықтан бұл дәріні тромбозды тез арада емдеу үшін пайдалану тиімсіз болады.

Осы себептерден хирургиялық науқастарда тромбоз дамуынан сақтандыру үшін, тромбинді тікелей әсерсіздендіретін, гирудин мен гирулог дәрілерінің біршама артықшылықтары бар. Бұл дәрілер:

● қан қатпасы мен жасушалар сыртына жабысқан тромбиннің белсенділігін тежей алады;

● олардың әсері антитромбин III-тің тапшылығы кезінде де сақталады;

● олар тромбоциттерде өндірілетін антигепариндік 4-фактордың әсерінен антикоагулянттық ықпалын жоғалтпайды.

Сайып келгенде, өкпе артериясының эмболиясы кезінде патогенездік емдеу тромболитиктерден, антикоагулянттардан және антиагреганттардардан тұратын дәрілермен кешенді түрде өткізілуі қажет. Тромболитиктер ретінде фибринолизин, стрептокиназа немесе урокиназа, фибринолиздік белсенді қан плазмасы қолданылады. Плазминогеннің әсерлендіргіштерін пайдаланғанда айналымдағы қанда плазминогеннің мөлшері азайып кетеді. Содан барлық жасалынатын емшаралардың нәтижелілігі қатты төмендейді. Сондықтан науқастың қан тобына сәйкес жаңадан мұздатылған плазма құю маңызды. Никотин қышқылы және оның өнімдері қысқа мерзімде фибринолиздік әсер етеді. Қабынумен асқынған дертті емдеу үшін антибиотиктер тағайындалады.

Өкпе артериясының эмболиясы бар науқастарды клиникада көмірқышқыл газы көбейтілген газдық құраммен дем алдырғанда солып қалған өкпе ұяшықтарының жазылатыны белгілі.

Тромбэмболды хирургиялық жолмен алып тастау операциясы қолданылады.

Қандайда болмасын өте қуатты жаңа антикоагулянтты емдеу мақсатында қолдану науқастың қанында прокоагулянттық және антикоагулянттық жүйелердің белсенділігін мұқият қадағалауды қажет етеді.

Протромбин уақыты – кальций қосылған қан сұйығына тіндік тромбопластин қосқаннан кейін онда фибрин ұйындысының пайда болуына дейінгі мерзім. Дені сау адамдарда ол 11-14 секунд аралығында болады. Протромбин уақытын анықтау арқылы қан ұюының сыртқы және жалпы тетіктерінің белсенділігі туралы тұжырымдауға болады. Протромбин уақытының ұзаруы VII, V, II, I және X қан ұю факторларының белсенділігі төмендегенін көрсетеді. Белгілі бір жерге ғана орныққан тромбоз дамуы кезінде протромбин уақыты қалыпты деңгейде сақталады.

Жартылай әсерлендірілген тромбопластин уақытын (ЖӘТУ-АЧТВ) анықтау үшін кальций қосылған қан плазмасына бейтарап бөлшектер (XII факторды әсерлендіретін коалин немесе қан ұюына қажетті фосфолипидтердің оңтайлы мөлшерін анықтайтын кефалин т.с.с.) қосып қан сұйығын біраз уақыт ұстайды. Бұл кезде қан ұюының ішкі тетіктері әсерлендіріледі. Содан кейін оған, тромбопластиннің белсенді негізі ретінде, фосфолипид қосқаннан соң фибрин талшықтары пайда болуына дейінгі мерзімді анықтайды. Ол дені сау адамдарда 22-36 секунд аралығында болады. Бұл уақыттың ұзарыуы қан плазмасында VIII, IX, XII қан ұю факторларының азаюын көрсетеді. ЖӘТУ қан ұюының ішкі тетіктері бұзылыстарының нышаны болады Ол аяқ тіндерінде терең орналасқан көктамырлардың тромбозы және өкпе артериясының тромбжмболиясы кездерінде жиі қалыптыдан өзгермейді.

Тромбин уақыты қалыпты жағдайда 11-18 секунд аралығында болады. Ол тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромының гипокоагуляциялық сатысында, гипо- және дисфибриногенемия кездерінде ұзарады. Бұл көрсеткіш тромб құрылу қарқынын және ұйынды массасының көлемі ұлғаю деңгейін көрсетпейді.