Мыйға қан құйылу – геморагиялық инсульт
Геморагиялық инсульт - артериалық гипертензия кезінде дерттік өзгеріске ұшыраған тамырдан немесе туа біткен артериалық аневризма жарылып кетуден мый затына немесе оның қабықтарының астына қан құйылу. Мыйға қан құйылу бастың жарақатында немесе мый өспесінен тамыр қабырғасы бүлінгенде де байқалуы мүмкін.
Этиологиясы.
● артериалық гипертензиялар (АГ):
● васкулиттер (құздамалық, мерездік);
● туа біткен ангиома;
● тамыр аневризмасы;
● жүйелі қызыл жегі т.с.с.
Патогенезі. Мыйға қан құйылуына ең жиі әкелетін себепкер ықпалға атеросклерозбен қабаттасқан артериалық гипертензия жатады. Бұл кезде тамыр қабырғасына қан сұйығы сіңбеленуден, оның трофикасы бұзылады, майда аневризмалармен көрінетін бүліністер, тамырдың жыртылуы және мый затына қан шығуы байқалады (-сурет). Мыйға қан құйылу тамыр қабырғасы жыртылуынан ауқымды мөлшерде қанды ісік (гематома) түрінде немесе тамыр сыртына эритроциттердің диапедездік жолмен шығуынан мый тініне қанның сіңбеленуі түрілерінде болуы мүмкін.
- сурет. 1- солжақ қыртыс асты құрылым түйіндеріне көп қан құйылған, 2-оңжақ құрылымдарда бұрынғы қан құйылудан жылауық қалыптасқан.
Тамыр қабырғасы жыртылуынан мыйға қан құйылу кезінде 80-85% жағдайда қан субарахноидтық кеңістікке немесе мый қарыншаларына түсуі байқалады. Осыдан мыйдың ісінуі мен қатты домбығуына әкелетін гематома қалыптасады, мый бағанасы ауызомыртқа тесігіне ығысады. Сондықтан мый бағанасы қалыпты пішінін жоғалтып, онда қосымша ұсақ қан құйылулар дамиды.
Эритроциттердің диапедездік жолмен мыйға сіңбеленулері негізінен көру төмпешігінде, мый жартыларының ақшыл затында байқалады. Кейде қан құйылған ошақ шектелген түрде болып мый қарыншаларына, мый қабығы астындағы кеңістіктерге тарамайды. Бұндай жағдайда жұлын-мый сұйығында қан болмайды. Қан құйылған ошақ шамалы ғана болғанда жалпы мыйлық әйгіленімдер елеусіз болып, ишемиялық инсульттің белгілеріне ұқсайды. Қан құйылған мый жартысында ісіну дамып оның көлемін ұлғайтудан мыйдың самайлық бөлігі мыйшықтың арасына енеді, ортаңғы мыйды қысып қалады. Есінен айырылған науқаста көзді қимылдату бұзылыстары (қылилық, птоз, мидриаз) байқалады. Мыйшыққа қан құйылуынан мый бағанасы ауызомыртқа тесігіне қарай ығысады.
Геморагиялық инсульт, адамның белсенділігі жоғары, күндізгі мерзімде пайда болады және өзіне тән жалпы мыйлық және ошақтық әйгіленімдермен көрінеді. Мыйға қан құйылудың бастапқы әйгіленімдеріне:
● аяқ астынан қатты бас ауыруы;
● құсу;
● сананың бұзылуы;
● қатты жиі тыныс алу;
● тахикардия дамуымен бір мезгілде гемипарез немесе гемиплегия пайда болуы жатады.
Сананың бұзылуы жеңіл есеңгіреуден терең естен тануға дейін болады. Барлық рефлекстер жоғалады, тыныс алу ырғағы бұзылады (Чейн-Стокс тынысы Кусмауль тынысына ауысады), тері қызарады, жиі қатты терлеу болады, тамыр соғуы ширыққан, артериалық қысым с.б.б. 180-200 мм-ге дейін және одан астам көтеріледі. Бұл кезде қабақтың салбырауы, қарашықтардың диаметрі екі көзде әр түрлі болуы (анизокория), шапыраштанған қылилық, біржақты салдану (гемиплегия), кейде мый қабығы қабынуының әйгіленімдері, үстем мый жартысы бүлінісінде сенсо-моторлық кекештену (афазия) байқалады. Геморагиялық инсульттің жіті кезеңінде бұлшықеттердің межеқуаты ұстамалы түрде әртүрлі бұзылыстарға ұшырайды, дене қызымы көтеріледі, нейтрофилдік лейкоцитоз дамиды.
Геморагиялық инсульттің нәтижесінде 75-90% науқас жан тапсырады. Өйткені мый қарыншаларына түскен қан тіршілікке маңызды құрылымдарды бүліндіреді. Мыйдың айқын ісінуіне немесе қарыншаларға қан түсуіне әкелмейтін шамалы қан құйылудан науқастың жағдайы алдымен тұрақталып, артынан бірте-бірте оңалады.
Мыйда веналық қанайналымның жіті бұзылыстары көктамырдан қан құйылулар, вена мен қойнауларда тромбоз бен тромбофлебит дамуы түрлерінде көрінеді. Көктамыр қанауы геморагиялық инсультпен қабаттасып пайда болуы мүмкін. Ал оның өзбетінше пайда болуы сирегірек кездеседі. Көмейде обыр өспесі болғанда оны отау кезінде күре көктамырларды байлап тастау мәжбүрлігі болады. Бұл кезде мыйда веналық қанайналымның бұзылыстарынан мыйдың ісінуі дамуына қауіп төнеді.
Субарахноидтық қан құйылу көпшілік жағдайда бассүйек ішіндегі аневризмалардың жыртылуынан, кейде артериялық гипертензия, геморагиялық синдромдар кездерінде болады. Бұндай жағдайларда мый қабығының бүліністеріне тән клиникалық белгілер ерте байқалады. Оларға: бас ауыруы, желке бұлшықеттерінің сіресуі, Керниг әйгіленімі, жарықтан қорқу, жалпы сезімталдықтың көтерілуі, кейде психиканың бұзылыстары, жатқан жерін білмеу, психомоторлық қозу жатады. Бассүйек ішінде қысым көтерілуінен жүрек айну, құсу, кейде көз түбінде қан іркілу белгілері пайда болады. Жіті кезеңде дене қызымы 38-39˚С-ға дейін көтеріледі. Тамыр аневризмалары бассүйек түбіне жақын орналасқандықтан олардан құйылған қан бассүйек жүйкелерін, солардың ішінде көзді қимылдататын жүйкелерді бүліндіреді. Сананың бұзылуы жиі байқалады. Дерттің 2-3-ші күндері 1/3 науқастарда жекелеген мый тамырларының қатты жиырылуы болады. Содан мый бағанасында ишемияға ұшыраған тін ошақтарының жұмсаруы дамиды. Қан құйылғаннан кейін бастапқы сағаттарда көз түбінде торлы қабыққа қан құйылу немесе қан іркілген табақшалар анықталады. Құйылған қан мый бағанасында дербес жүйке орталықтарын қоздырып артериалық қысымның қатты көтерілуіне әкеледі. Осыдан коронарлық қанайналымның бұзылыстары дамиды. Бұл кезде мыйдың ошақты жеңіл белгілері: аяқ-қолдың шала салдануы, сөйлеудің және сезімталдықтың бұзылыстары жиі дамиды. Олардың пайда болуы мыйға қан құйылуын немесе құйылған қанмен мый қыртысының қоздырылуын көрсетеді. Мый-жұлын сұйығында қан болуы субарахноидтық қан құйылуын әйгілейді. Мый-жұлын сұйығында қан анықталмаған жағдайларда онда макрофагтардың болуы субарахноидтық геморагияның белгісі бола алады. Ангиография тәсілін қолданып аневризманың орналасқан жерін және көлемін дәл табуға болады.
Емдеу негіздері. Емдеу тәсілдері тіршілікке маңызды жүйелердің қызметтерін қалпына келтіруге, қанауды тоқтатуға, мый ісінуін және гипертермияны азайтуға бағытталады.
Өкпе, мый ісінуі байқалған жағдайда оны қарқынды емдеу шараларын қолдану кезек күттірмейтін мәселе. Ол үшін зәрайдатқылар: фуросемид, урегит, маннитол, эуфиллин қолданылады. Мыйға қан құйылғанда тыныс алу орталығын сергітетін дәрілерді (лобелин, цититон) пайдалану нәтижелі болмайды. Жүрек қызметін сергіту үшін көктамырға строфантин т.б. жүрек гликозидтері, тері астына сульфокамфокаин, кордиамин енгізіледі. Артериалық қысымды төмендету үшін дибазол, клофелин, аминазин, димедрол, ганглиоблокаторлар (пентамин, бензогексоний, арфонад) пайдаланылады. Соңғыларын белгілі сақтықпен, артериалық қысым деңгейін әрбір 10-20 минут сайын қадағалап, енгізу керек. Папаверин, но-шпа, галидор, магний сульфаты маңызды гипотензиялық әсер етпейтінін есте сақтау керек!
Жіті гипотензия дамығанда гипертензиялық дәрілер, көктамырға ерітінділер енгізу қажет. Гипертермия 39˚ С және одан жоғары болғанда бұлшықетке аналгин енгізу, ұйқы артериясы және қолтық асты аумақтарға мұз салынған қапшық қою қолданылады.
Психомоторлық қозу жағдайында диазепам (седуксен) немесе натрий оксибутиратты инемен енгізу қажет. Құсуды және ықылық атуын тоқтату үшін нейролептиктер, антигистаминдік дәрілер және церукал қолданылады. Бірінші күннен бастап науқаста пневмония дамуынан сақтандыру үшін антибиотиктер тағайындалады.
Қан ұюын арттыратын және тамыр қабырғасының өткізгіштігін азайтатын дәрілерді (викасол, кальций препараттары, аскорбин қышқылы, дицинон) тағайындау пайдалы. Кавинтон, трентал, циннаризин, эуфиллин, девинкан, винкатон сияқты дәрілерді қолданып қанның аққыштық қасиетін оңалту маңызды. Фибринолизді тежеу мақсатында аминокапрон қышқылын пайдалануға болады. Ол плазминогеннің әсерлендіргіштерін тежейді, плазминнің әсерін бөгеп қанауды тоқтататын ықпал етеді.
Бассүйек ішінде қысымды төмендету үшін инемен тесіп мый-жұлын сұйығын шығару қолданылады.
Гематома мыйдың сыртқы бүйірінде болғанда құйылған қанды операция жасап алып тастау қажет.