Теміртапшылықты анемияның патогенезі.

Қан көріністері. Темірташпылықты анемия қан түзілуі бойынша - эритробластық, түстік көрсеткіші бойынша - гипохромдық (0,6-дан төмен) анемия (-сурет). Гемоглобиннің мөлшері (30-40 г/л-ге дейін) эритроциттерге қарағанда басымырақ төмендейді. Қан жағындыларында гипохромия, ани-зоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз байқалады. Сүйек кемігінде эритроциттік өсінділердің қалпына келу қабілетіне байланысты бұл анемия жиі гипорегенерациялық болады.

Темір тапшылықты анемияларды емдеу ұстанымдар:

● ем-дом қолданып немесе хирургиялық операция жасау арқылы қан жоғалтуды тоқтату (мәселен, көтеу ауруы, жатырдың фибромиомасы; асқазан мен ұлтабардың ойық жарасы т.с.с. кездерінде);

● темірдің тапшылығын жоюға бағытталған емдәм пайдалану;

● темір дәрілерін және витаминдер тағайындау.

Жеңіл қорытылатын темір иондарына, нәруыздарға және С-витаминіне бай, сапалы қоректенудің маңызы зор. Ет және еттен жасалған тағамдарда және балық өнімдерінде болатын темір жақсы сіңіріледі. Поливитаминдер, В₁₂-витаминін, фолий қышқылын тағайындау қажет. Темірден тұратын дәрілерге актиферрин, гемофер пролангатум, гемофер, ферроградумет, ферронал, хеферол т.б. жатады. Витаминдермен және микроэлементтермен толықтырылған темір дәрілерді (витрум-пренатал форте, сорбифер дурулес, ферретаб, ферро-фольгама) тағайындау нәтижелі болады.

Сүлде аурулар кездеріндегі анемиялар

Сүлде қабынулық аурулар, уыттанулар, қатерлі жаңа құрылымдар өсуі кездерінде темір-тапшылықты анемиялардың бір түрі дамитыны белгілі. Оны темірі бар дәрілермен емдеу емдік әсер етпейді, керісінше, көптеген ішкі ағзаларда темір жиналып қалуына әкеліп, гемохроматоз дамуынан олардың бүліністерін ушықтырады. Сондықтан бұндай анемияларды темір рефрактерлік (темір дарымайтын) анемия деп атайды. Бұл анемиялардың даму негізіңде эритроциттер өндірілуінде гем молекуласы түзілуіне организмдегі бар темір иондарының қайта пайдаланылуы бұзылуы маңызды орын алады. Оның даму патогенезі қан жоғалтудан немесе организмге тамақпен түсетін темірдің жетіспеуінен дамитын темір-тапшылықты анемиядан ерекше болады.

Жұқпалардың, қабынудың, қатерлі өспенің әсерлерінен пайда болатын және 1-2 айдан астам созылатын анемияны сүлде аурулардың анемиясы дейді. Оның өту ерекшелігі болып, темір иондарының бір ядролы макрофагтар жүйесінде қоры жеткілікті болуына қарамай, қан сұйығында темірдің азаюы есептеледі. Бұл кезде эритропоезге эндогендік темір иондарының қайта тұтынылуы бұзылудан эритроциттердің өндірілуі азаяды. Бұл анемиялар темір-тапшылықты анемиядан кейінгі екінші орында тұрады және барлық анықталған анемиялардың 25%-н құрады. Басында бұл анемиялар нормоциттік болса артынан микроциттік анемияға айналады.

Этиологиясы:

● жіті және сүлде жұқпалар:

√ вирустық, солардың ішінде адамның иммундық тапшылықты вирусы;

√ бактериялық;

√ паразиттік;

√ майда саңырауқұлақтық;

● қатерлі өспелер:

√ гемобластоздар;

√ тығыз өспелер;

● аутоиммундық аурулар:

√ құздама тәрізді артриттер;

√ жүйелі қызыл жегі және т.б. дәнекер тін аурулары;

√ васкулиттер;

√ саркоидоз;

√ ішектердің сүлде қабынулық аурулары;

● трансплантатың сүлде тойтарылуы;

● баур қызметінің жеткіліксіздігі;

● бүйректің сүлде аурулары.

Патогенезі. Бүгінгі таңдағы ғылымның жетістіктері бойынша организмдегі темірдің қоры оның тамақпен түсетін мөлшерінен шамалы ғана байланысты болатыны белгілі болды. Адам және омыртқалы жануарлар организмінде ол қартайған эритроциттердің және басқа жасушалардың ыдырауынан босап шығатын темірдің эритроциттер өндірілуіне қайта пайдалынылуы нәтижесінде толықтырылатыны анықталды. Қалыпты жағдайда адам денесінен темір сыдырылған эпителий жасушаларымен тәулігіне өте мардымсыз мөлшерде жоғалтылады, ал оның орнын толтыру үшін тағамнан бар-жоғы 1-2 мг темір сіңірілуі жеткілікті. Эритроциттердің ыдырауынан тәулігіне 20 мг-дай темір босап шығады. Бұл босаған темірдің мөлшері оның тамақтан сіңірлген мөлшерінен 10-20 еседей артық болады. Сол себепті тәулігіне қажетті (еркектерге 0,32 мг/кг, әйелдерге 0,24 мг/кг) темір негізінен оның эндогендік қорларынан қамтамасыз етіледі. Эндогендік темірдің эритроциттер өндірілуіне қайта пайдаланылуы ферропортин және гепсидин нәруыздарымен реттелінеді.

Энтероциттерден темірдің қанға өтуін олардың тіректік мембрана жағындағы бүйірінде болатын ферропортин қадағалайды. Ол темір иондарының жасуша сыртына (қан сұйығына) шығаратын барлық жасушалардың (энтероциттердің, макрофагтардың, гепатоциттердің және бала жолдасы жасушаларының) мембранасында болады. Ферропортин энтероциттерге, макрофагтарға жиналған үш валентті темір иондарын екі валенттікке ауыстырып, қанға өткізеді (-сурет). Бұл кезде жасушалардан шығарылған Fe²⁺ церулоплазминнің (гефестиннің, ферриоксидазаның) қатысуымен Fe³⁺ ауысып трансферринмен темірді пайдаланатын ағзаларға (сүйек кемігіне т.б.) жеткізіледі. Ферропортин генінің мутациясы болғанда гемохроматоз дамитыны анықталды.

- сурет. Энтероциттерде темір сіңірілуі мен қанға тасымалдануы.

Қазір денедегі темірдің тұрақтылығын реттейтін гепсидин деген нәруыз болатыны белгілі. Гепсидин бауырда өндірілетін 25 аминқышқылдарынан тұратын және антимикробтық әсер ететін пептид. Гепатома кезінде бұл пептид артық өндірілуінен сүлде рефрактерлік темір-тапшылықты анемия дамитыны анықталды және бұл өспені сылып тастағаннан кейін науқас анемиядан сауығып кететіні белгілі болды. Гендік ақаудың нәтижесінде гепсидин көп өндірілетін таза асыл тұқымды тышқандарда ауыр темір-тапшылықты анемия дамитыны анықталды (Nemeth E., Valore E., Territo M. et al., 2003). Гепсидин артық өндірілгенде ашішектерден темірдің қанға сіңірілуі азаяды, макрофагтар жүйесінен оның босап шығуы және эритроциттер өндірілуіне қайта пайдаланылуы бұзылады (- сурет). Гепсидиннің артықтығы энтероциттер мен макрофагтарда ферропортиннің молекуласымен байланысып, оны мембранадан жасуша ішіне енуін және лизосомалық ферменттермен ыдыратылуын күшейтеді деп есептеледі. Керісінше, бұл пептид аз өндірілгенінде темірдің ішектерде сіңірілуі артып, макрофагтарда тұтылу уақыты қысқарады. Содан ішкі ағзаларда темір жиналып гемохроматоз дамиды.

- сурет. Гепсидиннің артықтығынан темірдің қанға өтуінің бұзылу жолдары.

Сонымен қорыта келгенде, гепсидин көп өндірілгенде энтероциттер мен макрофагтардан темірдің қанға өтуі бұзылудан темір иондары гемоглобин түзуге пайдаланылмайды да анемия дамиды.

- сурет. Гепсидиннің әсер ету жолдары.

Кезкелген сүлде қабыну, иммундық шиеленістер кездерінде, организмде темір қоры көбейгенде бауырда гепсидиннің гені HFE өршіп кетеді. Кейбір қатерлі өспе жасушалары гепсидин өндіріп шығарады деп есептеледі.

Сүлде қабыну, иммундық серпілістер кездерінде және грамм теріс бактериялардың липополиқанттарының әсерлерінен макрофагтардың белсенділігі көтеріліп, олар көптеген цитокиндер, солардың ішінде интерлейкин-6 және өспені жоятын фактор, өндіреді. Олар бауыр жасушаларында гепсидин өндірілуін арттырады. Гепсидин макрофагтардан темірдің босап шығуын және ашішек жасушаларынан оның қанға сіңірілуін азайту арқылы анемия дамуына әкеледі (-сурет).

- сурет. Қабыну кезіндегі анемия даму жолы.

Сайып келгенде, гепсидин антимикробтық пептид ретінде кезкелген сүлде қабынулық аурулар кездерінде артық өндіріледі. Сондықтан оны жіті кезеңдік нәруыздарға жатқызуға болады. Қабыну липополиқанттардың әсерінен немесе жұқпалардан дамығанда гепатоциттерде гепсидиннің мРНК-ның түзілуі қатты артып кетеді. Осыған байланысты әртүрлі жұқпалар, өспе өсуі және сүлде қабынулық аурулар кездерінде байқалатын анемиялардың даму жолдарында гепсидиннің маңызы зор деуге болады. Сол себепті бұл анемиялар басында нормоциттік болса, артынан микроциттік анемияларға ауысады. Сондықтан сүлде аурулардың анемиясын темір-тапшылықты анемиядан ажырату қажеттігі жиі пайда болады. Темір-тапшылықты анемия кезінде қанда темірдің мөлшері 10 мкмоль/л-ден, ферритиннің мөлшері 20 нг/мл-ден азайып, трансферриннің мөлшері 4,0 г/л-ден астам көбейсе, сүлде аурулардың анемиясы кезінде темір мен трансферриннің мөлшері азайып, ферритин көбейеді (-кесте).

- кесте

Темір-тапшылықты анемия мен сүлде аурулар кездеріндегі қандағы биохимиялық көрсеткіштердің айырмашылықтары

анемияның түрі	темірдің мөлшері	трансферриннің мөлшері	ферритиннің мөлшері
темір-тапшылықты ангемия
сүлде аурулардың анемиясы

Сүлде аурулардың анемиясы темір-тапшылықты анемиямен қабаттасқандағы қан сұйығындағы айырмашылықтар – кестеде келтірілген.

- кесте

Сүлде аурулардың анемиясы (САА) мен темір-тапшылықты (ТТА) және олардың біріккен түріндегі (САА+ТТА) анемиялардың қан көрсетіштерінің айырмашылықтары

қан сұйығындағы мөлшері	САА	ТТА	САА-ТТА
темір	азаяды	азаяды	азаяды
трансферрин	қалыпты немесе азаяды	көбейеді	азаяды
трансферриннің темірге қанығуы	азаяды	азаяды	азаяды
ферритин	көбейеді немесе қалыпты	азаяды	азаяды немесе қалыпты
трансферриннің еритін рецепторларының деңгейі	қалыпты	көбейеді	қалыпты немесе көбейген
цитокиндердің деңгейі	көбейген	қалыпты	көбейген

Сүлде аурулардың анемиясын емдеу оны туындатқан себепкер ықпалды емдеуге негізделеді.