Талмадерт (эклампсия)

Біздің дәуірімізге дейін IV ғасырда Гиппократ жүкті әйелдерде қояншық ауруының ұстамаларына ұқсас дерт болатынын жариялаған. Ол тұңғыш босанатан жас әйелдерде жиірек кздеседі.

Этиологиясы мен патогенезі. Талмадерт жүктілікпен байланысты пайда болады. Оның дамуында психогендік ықпалдың маңызы үлкен. Өйткені жүктіліктің екінші жартысында әйелдің көңіл-күйінің толқулары, босану мерзімінің жақындай бастауына байланысты көңілінде ұдайы үрей болуы эмоциялық ауыртпалықтар туындатады. Осыдан симпатикалық жүйке жүйесінің қозуынан гиперкатехол-аминемия дамиды. Катехоламиндер қан тамырларының α-адренорецепторларына әсер етіп, олардың қатты жиырылуын туындатады. Сол себепті талмадерт даму жолдарында мый мен «жатыр-бала жолдасы» жүйесінде қанайналымның бұзылыстары өте маңызды орын алады. Бұл кезде тіршілікке маңызды ағзалардың артериолалары жайылмалы түрде жиырылады. Осыдан тіндерде микроциркуляцияның бұзылуынан гипоксия, метаболизмдік ацидоз дамиды. Тіндерде жиналған қышқыл өнімдер қан тамырлары қабырғаларының өткізгіштігін көтеріп, қанның сұйық бөлігі тамыр сыртына шығуына әкеледі. Содан қанның қоюлануы болып, оның тамыр ішінде ағу жылдамдығы баяулайды; эритроциттердің агрегациясы күшейеді, қанда антитромбин III т.б. антикоагулянттардың мөлшері азаяды. Ол өз алдына тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы дамуына әкеледі. Осылардың нәтижесінде бауырдың уытсыздандыру, нәруыз және гликоген түзу, зәрнәсіл өндіру қызметтері бұзылады, бүйректе несеп сүзілуі азаяды, натрий мен су организмде тұтылады, несеппен нәруыздар шығарыла бастайды. Бүйрек ишемясынан ренин өндірілуі артады, ол өз алдына ангиотензин-I-ді ангиотензин-II-ге айналдырады. Ангиотензин-II, қан тамырларын жиырып, артериалық қысымды одан сайын көтереді. Сонымен бірге ол әлдостерон өндірілуін көбейтіп, денеде натрий мен су тұтылуын арттырады.

Мыйда, миокардта және бала жолдасында функциялық, құрылымдық өзгерістер пайда болады. Мыйда циркуляциялық гипоксия дамуынан тырыспа-селкілдек ұстамалары және психикалық бұзылыстар байқалады. Бұл кезде гипоксияның нәтижесінде пайда болған мыйдың ісінуі ұстама аяқталғаннан кейін науқастың есінен тануына (кома дамуына) әкеледі.

Бүгінгі таңда көптеген зерттеушілер талмадерт пайда болуында иммундық жүйенің өзгерістеріне үлкен мән береді. Жорамал бойынша: қалыпты жүктілік кезінде бала жолдасы, қорғаныстық қызмет атқаратын, сиаломуцин қабатымен қапталады. Жатыр мен бала жолдасында қанайналым бұзылыстарынан осы сиаломуцин қабаты бұзылып, бала жолдасы мен ұрықтан антигендер анасының қанына өтіп кетеді. Содан жүкті әйелдің денесінде бұл антигендерге антиденелер өндірілуі, антиген-антидене иммундық кешені құрылуы болады. Бұл антиденелер ұрық пен бала жолдасының тіндеріне ғана қарсы болмай, анасының өзінің меншік (бүйрек, бауыр) тіндеріне де қарсы әсер етеді. Осыдан антиген-антидене кешені құрылуынан пайда болған медиатор - гистамин талмадерт дамуында маңызды орын алады. Бұл кезде гистаминді ыдырататын диаминоксидаза ферментінің белсенділігі төмендейді.

Сайып келгенде, талмадертке тән бастапқы бүлініс болып қан тамырлары жүйесінің бүліністері, тамыр ішінде қан ұюы есептеледі. Бұл кезде тамыр қабырғаларының өткізгіштігі көтеріледі, майда тамырларда фибриндік тромб құрылады. Тромбоздың тамыр ішінде тарауы талмадерттің өту ауырлығына байланысты болады. Талмадерт кезінде байқалатын бала жолдасының сыдырылуы кезінде тамыр ішінде қан ұюы ең айқын болады және ол ауыр қан кетулермен қабаттасады. Осыдан жүкті әйел ажалын табуы мүмкін.

Талмадерт кезінде:

● бауыр қапшығының астында ірі ошақты қан құйылулар байқалады. Кейде олар бірігіп кетіп қанды ісікке айналады, ол жарылып кетуінен қан араласқан перитонитпен ушығуы ықтимал. Бауыр тінінде гепатоциттердің нәруыздық және майлық дистрофиялары дамиды. Ауыр жағдайларда бауырдың үдемелі аумақты некрозы дамуы мүмкін. Бұл бұзылыстардың нәтижесінде артынан бауыр циррозы пайда болады.

Кейде бауырдың өзгерістері мардымсыз болуы немесе тіпті болмауы да ықтимал;

● бүйректің бүліністері тамыр ішінде қан ұюынан және иммундық бұзылыстарынан байқалады. Кейде бүйрек артериялары тармақтарының тромбпен бітелуінен екі бүйректің сыртқы қабаттарының некрозы дамуы байқалады; бүйрек шумақтарында несеп сүзілуі азаяды, олигоурия, протеинурия дамиды;

● мыйда ісіну, гиперемия және ошақты ишемия байқалады; мый қыртысында, варолий көпіршігінде нүктелі және майда ошақты қан құйылулар, нейрондардың дистрофиялық өзгерістері, мый тінінің ұсақ ошақты некрозы көрінеді. Ауыр жағдайларда көз көруі бұзылады;

● миокардта жүрек жасушаларының дистрофиясы, эндокард астына және қарынша аралық қалқанға қан құйылулар байқалады;

● өкпеде қанайналым бұзылыстары және асқазаннан тағамдық заттардың өкпеге түсуі болады. Өйткені жүктілік кезінде өңештің төменгі қыспағының қызметі бұзылады. Осындай аспирациялық құбылысты Менделсон синдромы дейді. Бұл кезде тыныс алу жолдарына қышқыл тағам бөлшектері түсуінен кеңірдекшелердің барлық бөліктері некроздық өзгерістерге ұшырайды;

● бүйрек үсті бездерінің сыртқы қабатында липидтер жоғалады, қызыл инфаркт дамиды және гипофиздің некрозы болады;

● бала жолдасында қызыл және ақ инфаркт, бүраралық кеңістіктерде тромбоз жиі байқалады. Бұл кезде бала жолдасының мерзімінен бұрын сыдырылуы нәтижесінде оның артына қан құйылады.

Клиникалық көріністері. Талмадерт даму алдында әдетте талмадерталдын (преэклампсияны) ажыратады. Талмадерт алды жүкті әйелдің нефропатиясы кезінде мыйда қанайналым бұзылыстарынан және оның ісінуі нәтижесінде пайда болады. Бұл кезде нефропатияның (ісіну, гипертензия, протеинурия) әйгіленімдеріне мый қызметі бұзылыстарының әйгіленімдері қосылады. Оларға: қатты бас ауыруы, бас айналуы, көз алдында елес, көңіл-күйінің тұнжырауы, үрей, болбырлық, әлсіздік, көз көруінің бұзылыстары, қимылдық қобалжу, жадының әлсіреуі, ұйқы басу т.с.с. жатады. Науқас қарын үстінде ауыру сезіміне, жүрек айнуына, құсуға, іш өтуіне шағымданады. Беттің домбығуы, тері мен шырышты қабықтардың көгілдірленуі байқалады. Талмадерт алдының ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше сағатқа дейін созылады.

Талмадерт ұстамасында үш кезеңді ажыратады. Ұстама бет пен қол бұлшықеттерінің майда тартылуларымен басталады. Ол 30 секундқа созылады. Артынан (ұзақтығы 20-25 сек.) тырыспа кезеңі басталады. Бұл кезде барлық дене бұлшықеттері жиырылып тырысып қалады. Содан тыныс алу да тоқтайды, цианоз күшейеді, көз қарашығы кеңейеді, науқас есінен танады. Ұстаманың соңғы кезеңінде (ұзақтығы 40 сек.-2 минутқа дейін) дененің және қол-аяқ бұлшықеттерінің селкілдегі пайда болады. Бұл кезде басында ретсіз, сырылдаған тыныс алу болып артынан ол қалпына келеді, науқастың аузынан көбік шығады. Селкілдек біртіндеп әлсіреп тоқтайды. Ұстаманың жалпы ұзақтығы 1,5 минуттан 2,5, кейде 3 минутқа дейін созылады, ұстама кезінде дене қызымы көтерілуі және брадикардия байқалады. Ұстама тоқтағаннан кейін науқас есінен танады (эклампсиялық кома), оның ұзақтығы бірнеше секунд және минуттан бірнеше сағатқа, кейде тіпті бірнеше тәулікке созылады. Бұл кезде диурез азайып анурия байқалады, артериалық гипертензия сақталады. Кейде науқастың ессіз күйінде талмадертің ұстамасы қайталануы мүмкін. Кей жағдайларда науқаста, тырыспа-селкілдек дамымай-ақ, бірден ессіз күй пайда болуы ықтимал. Кейде тармадерт ұстамасы жеңіл түрде, тек бұлшықеттердің тартылуларымен ғана шектеледі.

Ессіз күйдің ұзақтығына, артериалық қысымның деңгейіне, бауыр, бүйрек, жүрек-қантамырлар жүйесінің функциялық жағдайларына қарай талмадерттің жеңіл, орташа дәрежелі және ауыр түрлерін ажыратады.

Жеңіл түрінде тырыспа-селкілдек ұстамасынан кейін науқас тез арада есіне келеді, көтерілген артериалық қысым төмендейді, несеп шығарылуы ұлғаяды, қанның биохимиялық көрсеткіштері (қалдық азоттың, зәрнәсілдің, креатининнің деңгейі) қалыпты жағдайға оралады.

Орташа дәрежедегі талмадерт кезінде ұстамадан кейінгі ессіз күй 2-3 сағаттан аспайды. Артынан жекелеген тырыспа-селкілдек ұстамалары қайталануы мүмкін. Олардың алдында артериалық қысым көтеріледі, несеп шығарылуы азаяды. Бұл кезде протеинурия күшеймейді, бауырдың, бүйректің, жүректің қызметтері аздап бұзылады және біртіндеп қалпына келеді. Дұрыс емдеудің нәтижесінде науқастың жағдайы жақсарады, қанның биохимиялық көрсеткіштері қалпына келеді. Егер бір-ақ рет болған тырыспа-селкілдек ұстамасынан кейін бас ауыруы, артериалық гипертензия, диурездің азаюы, мезгіл-мезгіл көз көруінің нашарлауы сақталса, онда талмадерттің бұл түрі де орташа дәрежедегі түріне жатқызылады.

Ауыр түрінде тырыспа селкілек ұстамасынан кейінгі ессіз күйдің ұзақтығы бірнеше сағатқа немесе тәулікке созылады. Бұл кезде ұстама қайталана береді, несеп шығарылу азаяды, протеинурия күшейеді, артериалық қысым көтеріледі. Ессіз күй жағдайында артериалық қысымның тез төмендеуі де талмадерттің ауыр түрін көрсетеді. Өйткені бұл кезде қысымның төмендеуі мыйға қан құйылуын айғақтайды. Дерттің ауыр түріне бірнеше рет қайталанатын тырыспа-селкілдек ұстамасында жатқызуға болады. Бұл кезде науқастың жағдайы оңалмайды, диурез көбеймейді, артериялық гипертензия жоғары деңгейде сақталады.

Кейде талмадерттің ауыр түрі, тырыспа-селкілдек ұстамасынсыз-ақ, науқастың бірден ұзақ ессіз күйіне әкелуі мүмкін.

Талмадерт артериалық гипертензиямен, сүлде гломерулонефритпен, пиелонефритпен, қантты диабетпен сырқаттанатын әйелдерде және энцефалитпен, менингитпен, гепатитпен, ревмакардитпен ауырып тұрған әйелдерде тым ауыр өтеді.

Талмадерттің өту қарқыны үдей түсуіне қарай тіршілікке маңызды ағзалар қызметтерінің де бұзылыстары күшейеді. Осыдан өмірге қауіп төндіретін ушығулар: мыйға қан құйылу, көздің торлы қабығының сыдырылуы және көз көрмей қалуы, бала жолдасының мерзімінен бұрын сыдырылуы, бүйрек, бауыр, тыныс алу ағзалары қызметтерінің жеткіліксіздігі байқалады. Талмадертпен ауырған әйелдерде босану және босанудан кейінгі кездерде ауыр қан кетулер, өкпе қабынуы және сепсистік асқынулар болуы мүмкін. Кейде бұндай әйелдерде психоздар дамуы, сирек те болса, кездеседі. Олардың пайда болуы организмнің уыттануымен, қанайналым және ликвор айналымы бұзылыстарымен, мыйдың гипоксиясымен түсіндіріледі. Психиканың бұзылыстары тұңғыш босанатын әйелдерде байқалады және әдетте бірнеше талмадерт ұстамаларынан кейін пайда болады. Кейде бұндай бұзылыстар ұстамалар болмай-ақ пайда болуы мүмкін. Бұл кезде сана-сезімнің қарауытуы жиі кездеседі. Қояншық ауруы кезіндегі психоздан бұл психоз ашушаңдықтың, озбырлықтың, елірмеліктің болмауымен ерекшеленеді. Психоздың басында көз алдында көп елестер пайда болуы мүмкін. Сана-сезімнің қарауытуы есеңгіреуге ауысады. Психоз 2-12 күнге (кейде бірнеше аптаға) созылады, артынан әлсіздік пайда болып, өтіп жатқан уақиғалардың есте сақталуы бұзылады, біртіндеп науқас әйел айығып кетеді. Психоз кезіндегі уақиғалар, босану, оның алдындағы жағдайлар есте сақталмайды.

Талмадертті аңғару клиникалық көріністеріне, көз түбінің өзгерістеріне және зертханалық зерттеулерге негізделеді.

Көз түбін зерттегенде оның ісінуі, торлы қабықтың қабынуы, көз түбіне қан құйылу, ауыр жағдайларда торлы қабықтың сыдырылуы байқалады. Биохимиялық зерттеу арқылы гликолиздік ферменттердің – әлдолазаның, фосфогексоизо-меразаның, лактатдегидрогеназаның және трансаминдеу ферменттерінің – аспарагинаминотрансферазаның, аланин-аминотрансферазаның белсенділігі көтерілуін, қанда нәруыздардың азаюын, гистамин мен серотонин көбеюін айқындайды.

Емдеу негіздері. Бүгінгі таңда талмадертті емдеу негізгі патогенездік тетіктерін, оның ауырлық дәрежесін, ушығу мүмкіншіліктерін есептей отыра жүргізілуі қажет. Барлық емшаралар:

● қан тамырларының жайылмалы жиырылуын, гиповолемияны жоюға;

● артериалық гипертензияны төмендетуге;

● организмнің уыттануын азайтуға;

● микроциркуляцияны жақсартуға;

● су мен электролиттер алмасуын және қышқылдық-сілтілік үлесімділікті қалпына келтіруге;

● орталық жүйке жүйесінің жоғары қозымдылығын кемітуге;

● қосанжарласқан дертті емдеуге - бағытталуы қажет.

Науқас әйелді қарқынды емдеу бөлімшесіне жайғастырып, барлық сыртқы ықпалдардан оңашалап, әйел мен ұрықтың жағдайын ұдайы бақылау керек. Бұл кезде науқастың несеп шығаруын, тыныс алуын, көзі көруін, жүрек-қантамырлар жүйесі мен ОЖЖ қызметтерін тексеріп отыру маңызды. Науқасқа жасалатын барлық ісшаралар (инемен дәрі енгізу, іншекті зерттеу т.с.с.) наркоз беріп немесе нейролептикалық дәрі енгізіп жасалуы тиіс. Тримекаинмен немесе лидокаинмен перидуралық ұзақ анестезия жасау босану кезінде және кесар тілігімен операция жасағаннан кейін де созылады. Тырыспа-селкілдек ұстамасын промедолдың 2% ерітіндісінен 1 мл және диазепамның 0,5% ерітіндісінен 2 мл немесе дипразиннің 2,5% ерітіндісінен 1 мл шұғыл түрде көктамырға енгізу арқылы тоқтатады. Дроперидолдың 0,25% ерітіндісінен 2-4 мл және диазепамның 0,5% ерітіндісінен 2 мл көктамырға енгізуден науқастың көңіл-күінің қобалжуы басылады. Диазепамның орнына супрастин, седуксен, дипразин немесе димедрол пайдалануға болады. Жоғарыда көрсетілген дәрілер тырыспа-селкілдек ұстамасына дайындықты, бас ауыруын жоғалтады, артериалық қысымды төмендетеді, қоршаған орта қоздырғыштарына жауап қайтаруды азайтады, көз көруін жақсартады. Артериалық қысымды төмендетуді тездету үшін дроперидолмен және диазепаммен бірге эуфиллин, дибазол, папаверин, ганглоблокаторлар (пентамин, бензогексоний т.б.) тағайындайды. Организмнен судың артығын шығару үшін фуросемид немесе лазикс қолданылады. Олардың зәрайдатқы әсері дроперидолдың ықпалынан күшейеді. Қанда ацидозды бейтараптау мақсатында натрий бикарбонатының 4-5% ерітіндісін енгізу қажет. Бас сауыты ішінде қысымды төмендету үшін, зәрайдатқылармен қатар, көктамырға маннит (30-60 г) енгізеді. Оны тек қанда ацидозды жойған соң ғана енгізу қажет. Анурия кезінде де оны енгізуге болмайды!

Гипогидратациялық емдеумен бір мезгілде айналымдағы қан сұйығының көлемін толықтыруға бағытталған емшаралар қолданылады. Осы мақсатта қандағы қалдық азоттың деңгейін бақылай отырып, ұстаманы тоқтатқаннан кейін, әлбумин, протеин ерітінділерін, қан плазмасын, калий, натрий, кальций, магний иондарынан тұратын және глюкоза мен инсулин қосылған көп ионды ерітінді құю қажет. Микроциркуляция мен қанның реологиялық қасиетін жақсарту үшін реополиглюкин, полидез, инсулин қосылған глюкоза мен новокаин қоспасы, дибазол, папаверин, эуфиллин, но-шпа қолданылады. Бауырдың қызметін қолдау үшін эссенциале, холин хлориді, сорбит, легалон, метионин және ферменттік дәрілер – панкреатин, фестал, панзинорм т.б. тағайындау керек. Тотығулық үрдестерді қалпына келтіру және организмді уытсыздандыру мақсатында унитиолдың 5% ерітіндісі (10 кг дене массасына 1 мл-ден) және аскорбин қышқылы енгізіледі. Емге көнбейтін тырыспа-селкілдек ұстамасы кезінде кеңірдекті тесіп, науқастың өкпесін жасанды жолмен желдету қажет.

Магний сульфаты тырыспа-селкілдек ұстамасын тоқтатын, артериалық қысымды төмендететін, ұйықтатын, өт айдататын әсер ететіні белгілі. Бірақ оны әйел босану кезінде қолдануға болмайды. Өйткені ол жатырдың жиырылу қызметін әлсіретеді.

Талмадерт кезінде ұрықтың гипоксиясын болдырмау мақсатында сигетин, глюкоза, аскорбин қышқылы, унитиол, цитохром С т.с.с. және гипербариялық оксигенация қолданылады.

Талмадер кезінде байқалатын босанудың ұзаққа созылуы гемодинамикалық және метаболизмдік бұзылыстарды ушықтырады, анасы мен ұрық ағзаларының қызметтерін бұзады, бала туылғаннан кейін және босанудан кейінгі ерте кезеңдерде қан кетулерге қауіпті күшейтеді, бүйрек, бауыр, өкпе қызметтерінің жеткіліксіздігіне әкеледі. Сол себепті қолданылған қарқынды емшаралар нәтижелі болмағанда іштегі баланы кесар тілігімен алу қажет.