Талмадерт (эклампсия)

Біздіњ дѕуірімізге дейін IV ѓасырда Гиппократ жџкті ѕйелдерде ќояншыќ ауруыныњ ђстамаларына ђќсас дерт болатынын жариялаѓан. Ол тђњѓыш босанатан жас ѕйелдерде жиірек кздеседі.

Этиологиясы мен патогенезі. Талмадерт жџктілікпен байланысты пайда болады. Оныњ дамуында психогендік ыќпалдыњ мањызы џлкен. Љйткені: жџктіліктіњ екінші жартысында ѕйелдіњ кљњіл-кџйініњ ќобалжулары, босану мерзімініњ жаќындай бастауына байланысты кљњілінде ђдайы џрей болуы эмоциялыќ ауыртпалыќтар туындатады. Осыдан симпатикалыќ жџйке жџйесініњ ќозуынан гиперкатехол-аминемия дамиды. Катехоламиндер ќан тамырларыныњ α-адренорецепторларына ѕсер етіп, олардыњ ќатты жиырылуын туындатады. Сол себепті талмадерт даму жолдарында мый мен «жатыр-бала жолдасы» жџйесінде ќанайналымныњ бђзылыстары љте мањызды орын алады. Бђл кезде тіршілікке мањызды аѓзалардыњ артериолалары жайылмалы тџрде жиырылады. Осыдан тіндерде микроциркуляцияныњ бђзылуынан гипоксия, метаболизмдік ацидоз дамиды. Тіндерде жиналѓан ќышќыл љнімдер ќан тамырлары ќабырѓаларыныњ љткізгіштігін кљтеріп, ќанныњ сђйыќ бљлігі тамыр сыртына шыѓуына ѕкеледі. Содан ќанныњ ќоюлануы болып, оныњ тамыр ішінде аѓу жылдамдыѓы баяулайды; эритроциттердіњ агрегациясы кџшейеді, ќанда антитромбин III т.б. антикоагулянттардыњ мљлшері азаяды. Ол љз алдына тамыр ішінде шашыранды ќан ђю синдромы дамуына ѕкеледі. Осылардыњ нѕтижесінде бауырдыњ уытсыздандыру, нѕруыз жѕне гликоген тџзу, зѕрнѕсіл љндіру ќызметтері бђзылады, бџйректе несеп сџзілуі азаяды, натрий мен су организмде тђтылады, несеппен нѕруыздар шыѓарыла бастайды. Бџйрек ишемясынан ренин љндірілуі артады, ол љз алдына ангиотензин-I-ді ангиотензин-II-ге айналдырады. Ангиотензин-II, ќан тамырларын жиырып, артериалыќ ќысымды одан сайын кљтереді. Сонымен бірге ол ѕлдостерон љндірілуін кљбейтіп, денеде натрий мен су тђтылуын арттырады.

Мыйда, миокардта жѕне бала жолдасында функциялыќ, ќђрылымдыќ љзгерістер пайда болады. Мыйда циркуляциялыќ гипоксия дамуынан тырыспа-селкілдек ђстамалары жѕне психикалыќ бђзылыстар байќалады. Бђл кезде гипоксияныњ нѕтижесінде пайда болѓан мыйдыњ ісінуі ђстама аяќталѓаннан кейін науќастыњ есінен тануына (кома дамуына) ѕкеледі.

Бџгінгі тањда кљптеген зерттеушілер талмадерт пайда болуында иммундыќ жџйеніњ љзгерістеріне џлкен мѕн береді. Жорамал бойынша: ќалыпты жџктілік кезінде бала жолдасы, ќорѓаныстыќ ќызмет атќаратын, сиаломуцин ќабатымен ќапталады. Жатыр мен бала жолдасында ќанайналым бђзылыстарынан осы сиаломуцин ќабаты бђзылып, бала жолдасы мен ђрыќтан антигендер анасыныњ ќанына љтіп кетеді. Содан жџкті ѕйелдіњ денесінде бђл антигендерге ќарсы антиденелер љндірілуі, антиген-антидене иммундыќ кешені ќђрылуы болады. Бђл антиденелер ђрыќ пен бала жолдасыныњ тіндеріне ѓана ќарсы болмай, анасыныњ љзініњ (бџйрек, бауыр) тіндеріне де ќарсы ѕсер етеді. Осыдан антиген-антидене кешені ќђрылуынан пайда болѓан медиатор - гистамин талмадерт дамуында мањызды орын алады. Бђл кезде гистаминді ыдырататын диаминоксидаза ферментініњ белсенділігі тљмендейді.

Сайып келгенде, талмадертке тѕн бастапќы бџлініс болып ќан тамырлары жџйесініњ бџліністері, тамыр ішінде ќан ђюы есептеледі. Бђл кезде тамыр ќабырѓаларыныњ љткізгіштігі кљтеріледі, майда тамырларда фибриндік тромб ќђрылады. Тромбоздыњ тамыр ішінде тарауы талмадерттіњ љту ауырлыѓына байланысты болады. Талмадерт кезінде байќалатын бала жолдасыныњ сыдырылуы кезінде тамыр ішінде ќан ђюы ќатты айќындалады жѕне ол ауыр ќан кетулермен ќабаттасады. Осыдан жџкті ѕйел ажалын табуы мџмкін.

Талмадерт кезінде:

● бауыр ќапшыѓыныњ астында ірі ошаќты ќан ќђйылулар байќалады. Кейде олар бірігіп кетіп ќанды ісікке (гематомаѓа) айналады, ол жарылып кетіп іш пердесіне тџсуінен ќан араласќан перитонитпен ушыѓуы ыќтимал. Бауыр тінінде гепатоциттердіњ нѕруыздыќ жѕне майлыќ дистрофиялары дамиды. Ауыр жаѓдайларда бауырдыњ џдемелі аумаќты некрозы дамуы мџмкін. Бђл бђзылыстардыњ нѕтижесінде артынан бауыр циррозы пайда болады.

Кейде бауырдыњ љзгерістері мардымсыз болуы немесе тіпті болмауы да ыќтимал;

● бџйректіњ бџліністері тамыр ішінде ќан ђюынан жѕне иммундыќ бђзылыстарынан байќалады. Кейде бџйрек артериялары тармаќтарыныњ тромбпен бітелуінен екі бџйректіњ сыртќы ќабаттарыныњ некрозы дамуы байќалады; бџйрек шумаќтарында несеп сџзілуі азаяды, олигоурия, протеинурия дамиды;

● мыйда ісіну, гиперемия жѕне ошаќты ишемия байќалады; мый ќыртысында, варолий кљпіршігінде нџктелі жѕне майда ошаќты ќан ќђйылулар, нейрондардыњ дистрофиялыќ љзгерістері, мый тінініњ ђсаќ ошаќты некрозы кљрінеді. Ауыр жаѓдайларда кљз кљруі бђзылады;

● миокардта жџрек жасушаларыныњ дистрофиясы, эндокард астына жѕне ќарынша аралыќ ќалќанѓа ќан ќђйылулар байќалады;

● љкпеде ќанайналым бђзылыстары жѕне асќазаннан таѓамдыќ заттардыњ љкпеге тџсуі болады. Љйткені жџктілік кезінде љњештіњ тљменгі ќыспаѓыныњ ќызметі бђзылады. Осындай аспирациялыќ ќђбылысты Менделсон синдромы дейді. Бђл кезде тыныс алу жолдарына ќышќыл таѓам бљлшектері тџсуінен кењірдекшелердіњ барлыќ бљліктері некроздыќ љзгерістерге ђшырайды;

● бџйрек џсті бездерініњ сыртќы ќабатында липидтер жоѓалады, ќызыл инфаркт дамиды жѕне гипофиздіњ некрозы болады;

● бала жолдасында ќызыл жѕне аќ инфаркт, бџраралыќ кењістіктерде тромбоз жиі байќалады. Бђл кезде бала жолдасыныњ мерзімінен бђрын сыдырылуы нѕтижесінде оныњ артына ќан ќђйылады.

Клиникалыќ кљріністері. Талмадерт даму алдында ѕдетте талмадерталдын (преэклампсияны) ажыратады. Талмадерт алды жџкті ѕйелдіњ нефропатиясы кезінде мыйда ќанайналым бђзылыстарынан жѕне оныњ ісінуі нѕтижесінде пайда болады. Бђл кезде нефропатияныњ (ісіну, гипертензия, протеинурия) ѕйгіленімдеріне мый ќызметі бђзылыс-тарыныњ ѕйгіленімдері ќосылады. Оларѓа: ќатты бас ауыруы, бас айналуы, кљз алдында елес, кљњіл-кџйініњ тђнжырауы, џрей, ќобалжу, селќостыќ, ѕлсіздік, кљз кљруініњ бђзылыстары, жадыныњ ѕлсіреуі, ђйќы басу т.с.с. жатады. Науќас ќарын џстінде ауыру сезіміне, жџрек айнуына, ќђсуѓа, іш љтуіне шаѓымданады. Беттіњ домбыѓуы, тері мен шырышты ќабыќтардыњ цианозы байќалады. Талмадерт алдыныњ ђзаќтыѓы бірнеше минуттан бірнеше саѓатќа дейін созылады.

Талмадерт ђстамасында џш кезењді ажыратады. Ђстама бет пен ќол бђлшыќеттерініњ майда тартылуларымен басталады. Ол 30 секундќа созылады. Артынан (ђзаќтыѓы 20-25 сек.) тырыспа кезењі басталады. Бђл кезде барлыќ дене бђлшыќеттері жиырылып тырысып ќалады. Содан тыныс алу да тоќтайды, цианоз кџшейеді, кљз ќарашыѓы кењейеді, науќас есінен танады. Ђстаманыњ соњѓы кезењінде (ђзаќтыѓы 40 сек.-2 минутќа дейін) дененіњ жѕне аяќ-ќол бђлшыќеттерініњ бейберекет жиырылулары (селкілдегі) пайда болады. Бђл кезде басында ретсіз, сырылды тыныс алу болып артынан ол ќалпына келеді, науќастыњ аузынан кљбік шыѓады. Селкілдек біртіндеп ѕлсіреп тоќтайды. Ђстаманыњ жалпы ђзаќтыѓы 1,5 минуттан 2,5, кейде 3 минутќа дейін созылады, ђстама кезінде дене ќызымы кљтерілуі жѕне брадикардия байќалады. Ђстама тоќтаѓаннан кейін науќас есінен танады (эклампсиялыќ кома), оныњ ђзаќтыѓы бірнеше секунд жѕне минуттан бірнеше саѓатќа, кейде тіпті бірнеше тѕулікке созылады. Бђл кезде диурез азайып анурия байќалады, артериалыќ гипертензия саќталады. Кейде науќастыњ ессіз кџйінде талмадертіњ ђстамасы ќайталануы мџмкін. Кей жаѓдайларда науќаста, тырыспа-селкілдек дамымай-аќ, бірден ессіз кџй пайда болуы ыќтимал. Кейде тармадерт ђстамасы жењіл тџрде, тек бђлшыќеттердіњ тартылуларымен ѓана шектеледі.

Ессіз кџйдіњ ђзаќтыѓына, артериалыќ ќысымныњ дењгейіне, бауыр, бџйрек, жџрек-ќантамырлар жџйесініњ функциялыќ жаѓдайларына ќарай талмадерттіњ жењіл, орташа дѕрежелі жѕне ауыр тџрлерін ажыратады.

Жењіл тџрінде тырыспа-селкілдек ђстамасынан кейін науќас тез арада есіне келеді, кљтерілген артериалыќ ќысым тљмендейді, несеп шыѓарылуы ђлѓаяды, ќанныњ биохимиялыќ кљрсеткіштері (ќалдыќ азоттыњ, зѕрнѕсілдіњ, креатининніњ дењгейі) ќалыпты жаѓдайѓа оралады.

Орташа дѕрежедегі талмадерт кезінде ђстамадан кейінгі ессіз кџй 2-3 саѓаттан аспайды. Артынан жекелеген тырыспа-селкілдек ђстамалары ќайталануы мџмкін. Олардыњ алдында артериалыќ ќысым кљтеріледі, несеп шыѓарылуы азаяды. Бђл кезде протеинурия кџшеймейді, бауырдыњ, бџйректіњ, жџректіњ ќызметтері аздап бђзылады жѕне біртіндеп ќалпына келеді. Дђрыс емдеудіњ нѕтижесінде науќастыњ жаѓдайы жаќсарады, ќанныњ биохимиялыќ кљрсеткіштері ќалпына келеді. Егер бір-аќ рет болѓан тырыспа-селкілдек ђстамасынан кейін бас ауыруы, артериалыќ гипертензия, диурездіњ азаюы, мезгіл-мезгіл кљз кљруініњ нашарлауы саќталса, онда талмадерттіњ бђл тџрі де орташа дѕрежедегі тџріне жатќызылады.

Ауыр тџрінде тырыспа селкілек ђстамасынан кейінгі ессіз кџйдіњ ђзаќтыѓы бірнеше саѓатќа немесе тѕулікке созылады. Бђл кезде ђстама ќайталана береді, несеп шыѓарылу азаяды, протеинурия кџшейеді, артериалыќ ќысым кљтеріледі. Ессіз кџй жаѓдайында артериалыќ ќысымныњ тез тљмендеуі де талмадерттіњ ауыр тџрін кљрсетеді. Љйткені бђл кезде ќысымныњ тљмендеуі мыйѓа ќан ќђйылуын айѓаќтайды. Дерттіњ ауыр тџріне бірнеше рет ќайталанатын тырыспа-селкілдек ђстамасын да жатќызуѓа болады. Бђл кезде науќастыњ жаѓдайы оњалмайды, диурез кљбеймейді, артериялыќ гипертензия жоѓары дењгейде саќталады.

Кейде талмадерттіњ ауыр тџрі, тырыспа-селкілдек ђстамасынсыз-аќ, науќастыњ бірден ђзаќ ессіз кџйіне ѕкелуі мџмкін.

Талмадерт артериалыќ гипертензиямен, сџлде гломерулонефритпен, пиелонефритпен, ќантты диабетпен сырќаттанатын ѕйелдерде жѕне энцефалитпен, менингитпен, гепатитпен, ревмакардитпен ауырып тђрѓан ѕйелдерде тым ауыр љтеді.

Талмадерттіњ љту ќарќыны џдей тџсуіне ќарай тіршілікке мањызды аѓзалар ќызметтерініњ де бђзылыстары кџшейеді. Осыдан љмірге ќауіп тљндіретін ушыѓулар: мыйѓа ќан ќђйылу, кљздіњ торлы ќабыѓыныњ сыдырылуы жѕне кљз кљрмей ќалуы, бала жолдасыныњ мерзімінен бђрын сыдырылуы, бџйрек, бауыр, тыныс алу аѓзалары ќызметтерініњ жеткіліксіздігі байќалады. Талмадертпен ауырѓан ѕйелдерде босану жѕне босанудан кейінгі кездерде ауыр ќан кетулер, љкпе ќабынуы жѕне сепсистік асќынулар болуы мџмкін. Кейде бђндай ѕйелдерде психоздар дамуы, сирек те болса, кездеседі. Олардыњ пайда болуы организмніњ уыттануымен, ќанайналым жѕне ликвор айналымы бђзылыстарымен, мыйдыњ гипоксиясымен тџсіндіріледі. Психиканыњ бђзылыстары тђњѓыш босанатын ѕйелдерде байќалады жѕне ѕдетте бірнеше талмадерт ђстамаларынан кейін пайда болады. Кейде бђндай бђзылыстар ђстамалар болмай-аќ пайда болуы мџмкін. Бђл кезде сана-сезімніњ ќарауытуы жиі кездеседі. Ќояншыќ ауруы кезіндегі психоздан бђл психоз ашушањдыќтыњ, озбырлыќтыњ, елірмеліктіњ болмауымен ерекшеленеді. Психоздыњ басында кљз алдында кљп елестер пайда болуы мџмкін. Сана-сезімніњ ќарауытуы есењгіреуге ауысады. Психоз 2-12 кџнге (кейде бірнеше аптаѓа) созылады, артынан ѕлсіздік пайда болып, љтіп жатќан уаќиѓалардыњ есте саќталуы бђзылады, біртіндеп науќас ѕйел айыѓып кетеді. Психоз кезіндегі уаќиѓалар, босану, оныњ алдындаѓы жаѓдайлар есте саќталмайды.

Талмадертті ањѓару клиникалыќ кљріністеріне, кљз тџбініњ љзгерістеріне жѕне зертханалыќ зерттеулерге негізделеді.

Кљз тџбін зерттегенде оныњ ісінуі, торлы ќабыќтыњ ќабынуы, кљз тџбіне ќан ќђйылу, ауыр жаѓдайларда торлы ќабыќтыњ сыдырылуы байќалады. Биохимиялыќ зерттеу арќылы гликолиздік ферменттердіњ – ѕлдолазаныњ, фосфогексоизомеразаныњ, лактатдегидрогеназаныњ жѕне трансаминдеу ферменттерініњ – аспарагинаминотрансферазаныњ, аланин-аминотрансферазаныњ белсенділігі кљтерілуін, ќанда нѕруыздардыњ азаюын, гистамин мен серотонин кљбеюін айќындайды.

Емдеу негіздері. Бџгінгі тањда талмадертті емдеу негізгі патогенездік тетіктерін, оныњ ауырлыќ дѕрежесін, ушыѓу мџмкіншіліктерін есептей отыра жџргізілуі ќажет. Барлыќ емшаралар:

● ќан тамырларыныњ жайылмалы жиырылуын, гиповолемияны жоюѓа;

● артериалыќ гипертензияны тљмендетуге;

● организмніњ уыттануын азайтуѓа;

● микроциркуляцияны жаќсартуѓа;

● су мен электролиттер алмасуын жѕне ќышќылдыќ-сілтілік џлесімділікті ќалпына келтіруге;

● орталыќ жџйке жџйесініњ жоѓары ќозымдылыѓын кемітуге;

● ќосанжарласќан дертті емдеуге - баѓытталуы ќажет.

Науќас ѕйелді ќарќынды емдеу бљлімшесіне жайѓастырып, барлыќ сыртќы ыќпалдардан оњашалап, ѕйел мен ђрыќтыњ жаѓдайын ђдайы баќылау керек. Бђл кезде науќастыњ несеп шыѓаруын, тыныс алуын, кљзі кљруін, жџрек-ќантамырлар жџйесі мен ОЖЖ ќызметтерін тексеріп отыру мањызды. Науќасќа жасалатын барлыќ ісшаралар (инемен дѕрі енгізу, іншекті зерттеу т.с.с.) наркоз беріп немесе нейролептикалыќ дѕрі енгізіп жасалуы тиіс. Тримекаинмен немесе лидокаинмен перидуралыќ ђзаќ анестезия жасау босану кезінде жѕне кесар тілігімен операция жасаѓаннан кейін де созылады. Тырыспа-селкілдек ђстамасын промедолдыњ 2% ерітіндісінен 1 мл жѕне диазепамныњ 0,5% ерітіндісінен 2 мл немесе дипразинніњ 2,5% ерітіндісінен 1 мл шђѓыл тџрде кљктамырѓа енгізу арќылы тоќтатады. Дроперидолдыњ 0,25% ерітіндісінен 2-4 мл жѕне диазепамныњ 0,5% ерітіндісінен 2 мл кљктамырѓа енгізуден науќастыњ кљњіл-кџйініњ ќобалжуы басылады. Диазепамныњ орнына супрастин, седуксен, дипразин немесе димедрол пайдалануѓа болады. Жоѓарыда кљрсетілген дѕрілер тырыспа-селкілдек ђстамасына дайындыќты, бас ауыруын жоѓалтады, артериалыќ ќысымды тљмендетеді, ќоршаѓан орта ќоздырѓыштарына жауап ќайтаруды азайтады, кљз кљруін жаќсартады. Артериалыќ ќысымды тљмендетуді тездету џшін дроперидолмен жѕне диазепаммен бірге эуфиллин, дибазол, папаверин, ганглоблокаторлар (пентамин, бензогексоний т.б.) таѓайындалады. Организмнен судыњ артыѓын шыѓару џшін фуросемид ќолданылады. Олардыњ зѕрайдатќы ѕсері дроперидолдыњ ыќпалынан кџшейеді. Ќанда ацидозды бейтараптау маќсатында натрий бикарбонатыныњ 4-5% ерітіндісін енгізу ќажет. Бас сауыты ішінде ќысымды тљмендету џшін, зѕрайдатќылармен ќатар, кљктамырѓа маннит енгізеді. Оны тек ќанда ацидозды жойѓан соњ ѓана енгізу ќажет. Анурия кезінде де оны енгізуге болмайды!

Гипогидратациялыќ емдеумен бір мезгілде айналымдаѓы ќан сђйыѓыныњ кљлемін толыќтыруѓа баѓытталѓан емшаралар ќолданылады. Осы маќсатта ќандаѓы ќалдыќ азоттыњ дењгейін баќылай отырып, ђстаманы тоќтатќаннан кейін, ѕлбумин, протеин ерітінділерін, ќан плазмасын, калий, натрий, кальций, магний иондарынан тђратын жѕне глюкоза мен инсулин ќосылѓан кљп ионды ерітінді ќђю ќажет. Микроциркуляция мен ќанныњ реологиялыќ ќасиетін жаќсарту џшін реополиглюкин, полидез, инсулин ќосылѓан глюкоза мен новокаин ќоспасы, дибазол, папаверин, эуфиллин, но-шпа ќолданылады. Бауырдыњ ќызметін ќолдау џшін эссенциале, холин хлориді, сорбит, легалон, метионин жѕне ферменттік дѕрілер – панкреатин, фестал, панзинорм т.б. таѓайындау керек. Тотыѓулыќ џрдестерді ќалпына келтіру жѕне организмді уытсыздандыру маќсатында унитиолдыњ 5% ерітіндісі (10 кг дене массасына 1 мл-ден) жѕне аскорбин ќышќылы енгізіледі. Емге кљнбейтін тырыспа-селкілдек ђстамасы кезінде кењірдекті тесіп, науќастыњ љкпесін жасанды жолмен желдету ќажет.

Магний сульфаты тырыспа-селкілдек ђстамасын тоќтатын, артериалыќ ќысымды тљмендететін, ђйыќтатын, љт айдататын ѕсер ететіні белгілі. Біраќ оны ѕйел босану кезінде ќолдануѓа болмайды. Љйткені ол жатырдыњ жиырылу ќызметін ѕлсіретеді.

Талмадерт кезінде ђрыќтыњ гипоксиясын болдырмау маќсатында сигетин, глюкоза, аскорбин ќышќылы, унитиол, цитохром С т.с.с. жѕне гипербариялыќ оксигенация ќолданылады.

Талмадерт кезінде байќалатын босанудыњ ђзаќќа созылуы гемодинамикалыќ жѕне метаболизмдік бђзылыстарды ушыќтырады, анасы мен ђрыќ аѓзаларыныњ ќызметтерін бђзады, бала туылѓаннан кейін жѕне босанудан кейінгі ерте кезењдерде ќан кетулерге ќауіпті кџшейтеді, бџйрек, бауыр, љкпе ќызметтерініњ жеткіліксіздігіне ѕкеледі. Сол себепті ќолданылѓан ќарќынды емшаралар нѕтижелі болмаѓанда іштегі баланы кесар тілігімен алу ќажет.