Сидеробластық анемиялар

Сидеробластық анемиялардың барлық түрлеріне сүйек кемігінде эритроидтық өскіндердің, жиі миелоидтық тіндермен бірге, гиперплазиясы дамуы тән құбылыс. Бұл анемиялар кездерінде жүзік тәрізді сидеробластар (өзгерген эритроидтық жасушалардың ядросын айналасынан темір жиналған митохондрийлар қоршап сақина тәрізді болатын жасушалар) жиналып қалады, бауырда, өкпеде т.б. ағзаларда гемосидероз қатты дамиды. Шеткері қанда ретикулоциттер жоғалады. Өйткені сүйек кемігінде эритропоез дәрменсіз болады. Қанда эритроциттер азаяды, эритробластар, Жолли денешіктері, базофилдік нүктелері бар жасушалар, микроциттер пайда болады. Негізінен гипохромдық эритроциттер өндіріледі. Шеткері тіндерде темір иондары жиналып қалуынан көптеген ағзалардың ұлпасы бүлінеді. Бұл кездерде ең ауыр бүліністерге жүрек етінде серпіндердің өткізгіштігі бұзылыстарынан атриовентрикулалық бөгетпен, жүрекшелердің аритмиясымен көрінетін кардимиопатиялар, сарғыштанумен көрінетін бауыр беріштенуі, қан ұюының бұзылыстары, гипоәлбуминемиядан дене ісінуі, ұйқыбездің, гипофиздің, жыныстық бездердің қызметтерінің бұзылыстары жатады.

Гемоглобин молекуласындағы гем молекуласының түзілуі көптеген ферменттердің қатысуымен өтетін күрделі үрдіс. Порфириннің түзілуі глициннің янтар қышқылы өнімдерімен байланысуымен басталады. Содан σ-аминолевулен қышқылы түзіледі. Ол үшін В₆ витаминінің коферменттік түрі - пиридоксальфосфат қажет. Екі σ-аминолевулен қышқылынан порфобилиноген түзіледі. Артынан порфобилиногеннің төрт молекуласынан уропорфирин-копропорфирин түзіледі. Копропорфирин карбоксил тобынан айрылып, протопорфиринге айналады, соңғысы гемсинтетаза ферментінің қатысуымен темірдің иондарын байланыстырып, гемге айналады ( - сызбанұсқа).

- сызбанұсқа.

Гем молекуласының түзілуі.

Көрсетілген тізбектің бұзылуынан организмдегі бар темірдің гемнің молекуласына енуі болмайды. Оның себебі порфирин түзуге қажетті ферменттердің болмауы немесе олардың белсенділігі төмендеуі. Порфириннің түзілуі организмнің барлық жасушаларында болады, бірақ солардың ішінде сүйек кемігінде эритрокариоциттерде және бауыр жасушаларында ең көп деңгейде болады. Порфириндер темірі бар ферменттердің (каталаза, цитохромдар, пероксидаза т.б.) және миоглобиннің, гемоглобиннің құрамына енеді.

Сидеробластық анемия тұқым қуатын және жүре пайда болған болады.

Тұқым қуатын сидеробластық анемия гем молекуласы түзілуіне қажетті дельта-аминолевулен қышқылының синтетазасы өндірілмеуінен дамиды. Осыдан дельта-аминолевулен қышқылы порфобилиногенге, ол өз алдына уро- және копропорфиринге ауыспайды. Осыдан қанда гем молекуласына енбеген темір және жасушаларда ферритин түрінде жиналған темір көбейеді. Сүйек кемігінде эритроидтық өскіндердің гиперплазиясы дамиды және 90%-ға дейін жүзік тәрізді сидеробластар, ядросы өзгерген эритробластар байқалады. Бұл анемия ұрпақтан үрпаққа Х-хромосомамен тіркесіп немесе аутосомдық бәсеңкі түрде беріледі.

Шеткері қанда: эритроциттер шамалы азаяды, гемоглобиннің деңгейі 40-50 г/л дейін қатты төмендейді, түстік көрсеткіш 0,6-дан төмен, ретикулоциттер қалыпты деңгейде немесе шамалы азаяды.

Қан жағындысында анизоцитоз, пойкилоцитоз, нысана тәрізді эритроцитгер байқалады. Қан сұйығында темірдің денгейі әдеттегіден жоғары (80-100 ммоль/л) болады.

Жүре пайда болған сидеробластық анемия қорғасынмен уланғанда немесе В₆ витаминінің аздығынан жиі дамиды.

Қорғасынмен организмнің улануынан протопорфириннің түзілуіне қажетті (аминолевулен қышқылының дегидразасы, уропорфириногеннің декарбокси-лазасы, гемсинтетаза) ферменттердің белсенділігі төмен болады.

В₆ витаминінің тапшылығы нәтижесінде гемнің молекуласына темірдің енуі және гемоглобиннің түзілуі бұзылады.

Көрсетілген себептерден порфирин тапшылықты анемия дамиды. Әсіресе қорғасынмен уланудан қанда, жүйке жүйесінде, ас қорыту жолдарында ауыр бүліністер пайда болады. Бұл кезде шеткері қанда эритроциттер азайған, гипохромдық, нысана тәрізді эритроциттер байқалады. Эритроциттердің ішінде көк түске боялған нүктелер пайда болады. Ретикулоциттердің саны жиі 30-80%-ға жетеді. Қан плазмасында темірдің деңгейі (60-80 ммоль/л дейін) көтеріледі. Тіндерде, темір иондарының жиналуынан, гемосидероз дамиды. Аминолевулен қышқылының деңгейі қанда және несепте көбейеді. Бұл қорғасынның әсерінен аминолевулен қышқылының дегидразасының белсенділігі төмендеуінен болады.

Жүйке жүйесінің бүліністері. Қорғасын мыйға улы әсер етуінен бас ауыруы, тырыспа-селкілдек, жадының нашарлауы сияқты белгілермен көрінетін энцефалопатиялар, полиневриттер дамиды.

Ас қорыту жолдарында дамитын бұзылыстардан тәбеттің азаюы, ішектердің түйілуі, іш қату байқалады. Күрек тістердің, қызыл иектерінің жасушаларында қорғасын жиналудан, жіңішке қызыл түсті сызықшалар пайда болады.

В₆ - витамині тапшылықты анемия кезінде шеткері қанда эритроциттер шамалы азаяды, бірақ олар көбінесе гипохромдық болады. Сонымен бірге анизоцитоз, пойкилоцитоз байқалады. Қан сары суында темірдің деңгейі қалыптыдан жоғары болады.

Сидеробластық анемияларды емдеу жолдары негізгі себепкер ықпалды аластауға бағытталуы қажет. Қорғасынмен улану кезінде қанды тазарту (гемодиализ), энтеросорбенттер қолдану, антиоксиданттық дәрілер мен витаминдер тағайындау маңызды. В₆ - витамині тапшылықтықтығы кезінде осы витамин енгізілуі қажет.

В₁₂-витамин және фолий тапшылықты анемия

В₁₂-витамин және фолий қышқылы тапшылықты анемияны алғаш Аддисон 1849 ж жариялады. Артынан 1872 ж. Бирмер қатерлі немесе пернициоздық (лат. perniciosus-қатерлі) анемия деп атады. Бұл анемия мегалобластық анемияға жатады.

В₁₂-витамині (кобаламин) етте, жұмыртқада, бауырда, сүтте, бүйректе, ірімшікте көп болады және оны Кастлдың сыртқы антианемиялық факторы дейді. Асқазанның кілегей қабығының іргелі жасушаларында Кастлдың ішкі антианемиялық факторы - гастропротеин өндіріледі.

Асқазанға түскен В₁₂-витамині пепсиннің әсерімен нәруызды бөлігінен ажыратылып алынады. Ары қарай кобаламин сілекейде транскобаламин-1 нәруызымен байланыстырылып тасымалданады.

Ішкі антианемиялық фактор кобаламин-транскобаламин-1-мен бірге ұлтабардың төменгі бөліктеріне түседі. Содан ұйқы безінің протеолиздік ферменттерінің әсерлерінен кобаламин транскобаламин-1-ден ажырап, ішкі антианемиялық фактормен тасымалданады. «Ішкі антианемиялық фактор- кобаламин» кешені мықын ішекте қанға сіңіріледі. Қанда кобаламин транскобаламин-2 нәруызымен тасымалданады (-сурет). Қанға түскен В₁₂-витамині бауырда жинақталады. Оның жалпы қоры мөлшермен 2-5 мг болады. Ол организмнен сыртқа мардымсыз мөлшерлерде шығарылады. Сондықтан тағаммен В₁₂-витамині түспегеннің өзінде оның қоры 2-3 жылға жетеді.

-сурет Кобаламиннің сіңірілуі

Этиологиясы. В₁₂-витаминінің тапшылығы мына жағдайларда пайда болуы мүмкін:

● тағаммен түскен кобаламиннің қанға сіңірілмеуінен; ол өз алдына мына себептерден болады:

√ асқазанда ішкі антианемиялық фактор мен тұз қышқылының өндірілмеуінен; мәселен, асқазанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бүліністері кездерінде, асқазанды сылып тастағаннан кейін немесе атрофиялық гастриттер кездерінде В₁₂-витамині энтероциттердің Са²⁺-тәуелді арнайы рецепторларымен әрекеттесе алмайды;

√ ашішек аурулары (глютен ауруы, лимфома, энтерит, спру) кездерінде энтероциттердің үстіңгі мембранасы бүліністерінен В₁₂-витаминді байланыс-тыратын арнайы рецепторлар қатты азайып кетеді;

√ ішектерде болатын жалпақ құрттар В₁₂ витаминді артық пайдаланып қояды. Осы себептерден В₁₂-витаминінің қанға сіңірілуі бұзылады.

● кобаламинге организмнің мұқтаждығы артып кетуінен; мәселен жүкті әйелдерде (ұрық дамуының 4-5 айлық мерзімінде қан өндірілу ұрықтық түрден эритробластық түрге ауысуына байланысты ұрық анасының кобаламині мен фолий қышқылын көп пайдаланады);

● бауыр аурулары (гепатит, цирроз) кездерінде витаминдердің қорға жиналуы бұзылуынан;

● тағамда кобаламиннің (қатаң тек өсімдіктерден тұратын тағаммен қоректенетін вегетериандарда, балаларды ешкі сүтімен, құрғақ сүт қосын-дыларымен тамақтандырғанда) жеткіліксіздігінен.

Адамда қатерлі анемия дамуына жиі әкелетін себепкер ықпал болып асқазанда ішкі антианемиялық фактордың өндірілуі бұзылуы есептеледі. Асқазанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бүліністерінен ішкі антианемиялық фактор мен тұз қышқылының өндірілуі азаяды. Сондықтан пернициоздық анемияны аутоиммундық ауруларға жатқызады. Бұл кезде 60% науқастардың қанында асқазанның эпителий жасушаларына немесе ішкі антианемиялық факторға қарсы аутоантиденелер анықталады. Кейбір адамдарда асқазанның эпителий жасушаларында ішкі антианемиялық фактор өндіре алмауына, аутосомдық-бәсеңкі түрде ұрпаққа тарайтын, бейімділік болады.

Патогенезі. Кобаламин жасушалардың ішінде болатын екі түрлі ферменттердің белсенділігін көтеретін коферменті болып саналады:

● біріншіден, метионин түзілуіне қажетті метионинсинтаза ферментінің;

● екіншіден, метилмалонил-коэнзим А-ны сукцинил-коэнзим А-ға ауыс-тыратын метилмалонил-коэнзим А-мутаза ферментінің коферменті.

Метионинсинтаза ферменті метилтетрагидрофолий қышқылынан метил тобын ажыратып алады да, оны гомоцистеинге қосып, метионин түзуге қатысады. Бұл кезде метил-тетрагидрофолий қышқылынан тетрагидрофолий қышқылы босап шығады. Бұл қышқыл дезоксиуридинді дезокситимидинге ауыстыру үшін қажет. Ал дезокситимидин ДНҚ молеку-ласы түзілуі үшін пайдаланылады.

Кобаламин тапшылығы кезінде метионинсинтаза ферментінің белсенділігі төмендеуден фолий қышқылының салдарлық жеткіліксіздігі дамиды, ДНҚ молекуласының түзілуі бұзылады (-сызбанұсқа). Бұл кезде РНҚ мен нәруыздар түзілуі сақталып қалады. Осыдан:

● сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі бұзылады;

● ас қорыту жолдарының жаңарып тұру қабілеті бұзылады.

Эритроциттердің өндірілуі бұзылуы. Сүйек кемігінде эритрокариоциттерде, ДНҚ молекуласы түзілуі бұзылудан, РНҚ/ДНҚ арақатынасы 0,85-ке дейін көбейеді (қалыпты жағдайда ол 0,3) Содан бұл жасушалардың хромосомаларында хроматидтердің жыртылуы болып, олардың митоздық көбеюі S-фазасында тоқталады. Бұл кезде мутациялық өзгерістер дамуы жиілейді, мутацияға ұшыраған жасушалардың фагоциттелінуі қатты артады. Мутацияға ұшырамаған жасушаларда гемоглобин түзілу кезеңі ұзарады, гемоглобин мөлшері көбейген жасушалар пайда бола бастайды. Жасуша ядро-сындағы бар ДНҚ молекуласы жартылай ғана екіге ажырап, бір жасушаның ішінде сақталып қалады. Сол себепті жасушалардың ішінде қалыптыдан көп ДНҚ молекуласы болудан, олардың көлемі ұлғайып, алып жасушалар (мегалобластар мен мегалоциттер) пайда болады. Содан сүйек кемігінде қан өндірілу эритробластық түрінен мегалобластық түрге ауысады. Мегалоциттердің сүйек кемігі қойнауы мен қанайналымға шығарылуы баяулайды. Бұл кезде дәрменсіз эритропоез күшейеді, эритроциттердің тіршілік мерзімі қысқарады. Қан өндірілуі бұзылуынан және эритроциттердің сүйек кемігінде артық гемолизінен анемия дамиды. Мегалобластар мен мегалоциттер шеткері қанға түседі. Бұл алып жасушалар гемоглобинге қаныққан болады. Содан қанның түстік көрсеткіші 1-ден жоғары болып, гиперхромдық анемия дамиды, бірақ гемоглобиннің жалпы мөлшері тым аз болғандықтан қанның оттегіге сыйым-дылығы азаяды.

Бұл анемия кезінде, эритроциттер мен гемоглобиннің қатты азаюымен қатар, лейкоциттер мен тромбоциттердің де азаюы байқалады. Оларда бүліністік өзгерістерге ұшырап, алып нейтрофилдер және ядросы бүлінген мегакарио-циттер шеткері қанда көптеп пайда болады.

Ас қорыту жолдарының бұзылыстары. Кобаламинңің жеткіліксіздігінде, ДНҚ молекуласы түзілмеуінен, асқорыту жолдары эпителий жасушаларының өсіп-өнуі бұзылып, оның бөліктерінің кілегей қабықтарында атрофиялық қабыну (глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, энтерит) дамиды. Атрофиялық глоссит дамуынан тілдің бүрлері жоғалып, жып-жылтыр болып, ол тегістеліп кетеді. Бұндай тілді «Гунтер тілі» дейді ( - сурет). Атрофиялық гастриттің нәтижесінде ішкі антианемиялық фактордың өндіріліп шығарылуы бұзылып, В₁₂-витаминінің сіңірілуі болмайды. Осыдан, кері айналып соғу шеңбері бойынша, кобаламиннің тапшылығы одан сайын күшейеді.

- сурет. В₁₂-тапшылықты анемия кезіндегі Гунтер тілі.

Метилмалонил-коэнзим А-мутаза ферментінің белсенділігі төмендеуі. Кобаламин жетіспеуі кезінде осы ферменттің белсенділігі төмендеуінен, жүйке жасушаларына улы әсер ететін метилмалонил-коэнзим-А жиналып қалып, қанықпаған май қышқылдарының алмасуы бұзылады (-сызбанұсқа). Осыдан, жүйке талшықтарын қаптайтын миелиннің құрамына қалыптыдан ауытқыған май қышқылдары еніп кетеді немесе миелин қабықтары құрылмайды. Содан жүйке жүйесінің миелин қабықтары жоғалып, аксондардың қызметтері бұзылыстарына әкеледі. Бұл кезде жұлынның артқы және ірге мүйіздерінің бүліністері дамиды, мидағы және шеткері жүйкелер бүлінеді. Көптеген жүйке талшықтарының қабынулары, сезімталдықтың бұрмаланулары (парестезиялар) байқалады. Бұл бұзылыстардың дамуында, жоғарыда келтірілгендермен қатар, кобаламин тапшылығынан метионин түзілуінің азаюы да маңызды орын алады. Өйткені метиониннің аздығынан құрамына холин енетін, жасуша мембрана-сының құрамында болатын, фосфолипидтердің түзілуі тежеледі.

Қорыта келгенде, бұл анемиялар кездерінде қан жүйесі, асқорыту жолдары мен жүйке жүйесінің бұзылыстары біріккен түрде байқалады.

Қан көріністері. В₁₂-витамин тапшылықты анемиялар:

● қан өндірілудің түрі бойынша - мегалобластық анемия;

● түстік көрсеткіші бойынша – гиперхромдық анемия;

● эритроциттердің көлемі бойынша – макроциттік немесе мегалоциттік анемия.

Қанда эритроциттер мен гемоглобиннің жалпы деңгейі бұл анемияларда қатты төмендейді, бірақ гемоглобинмен толған мегалобластар мен мегалоциттердің қанда көп болуынан түстік көрсеткіш 1-ден жоғары (1,4-1,8) болады.

Қан жағындысында сүйек кемігінің дерттік өзгерген жасушалары:

● мегалоциттер (диаметрі 10-12 мкм-ден үлкен, ортасында жарықтануы жоқ қарқынды боялған, бірқатар сопақша жасушалар);

● мегалобластар (диаметрі 12-15 мкм цитоплазмасы көгілдір, қызғылтым немесе көп түске боялған, ядросы бар ірі жасушалар) көрінеді. Бұларға ерте гемоглобиндену және нәзік торлы, әдетте шеткері орналасқан, ядросы болуы тән.

-сурет. Сол жақта эритробластар (нормобластар), оң жақта мегалобластар.

Қанда көптеген бүліністік өзгерістерге ұшыраған эритроциттер: пойкилоцитоз, анизоцитоз (макроцитоз), гиперхромия, Жолли денешіктері, Кебот жүзіктері бар мегалоциттер, көгілдір нүктелері бар эритроциттер кездеседі (-сурет). Физиологиялық регенерациялық жасушалар (ретикулоциттер) азаяды, өйткені сүйек кемігінде қан өндірілуінің эритробластық түрі бөгеліп, мегалобластық эритропоез басым болады. Миелоидтық және мегакариоциттік өскін тіндердің қалыптыдан ауытқыған жасушалары (көп бөлшектелген алып нейтрофилдер) болуымен қатар (-сурет), лейкоциттер мен тромбоциттердің саны азаяды.

-сурет. Қан жағындысында алып таяқша ядролы және көп бөлшектенген ядролы нейтрофилдер.

- сызбанұсқа

В₁₂-витамині тапшылықты анемияның патогенезі