Рубцовые сужения пищевода

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физио­логических сужений пищевода. Стриктуры могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет — эксцентрично расположенным. При резких сужениях - супрастенотическое расширение.

Причины: хим и терм ожоги, пептический эзофагит (ГЭРБ), специфич поражения пищевода (туберкулез, сифилис), грибковое поражение пищевода (актиномикоз)

Классификация рубцовых сужений пищевода

I. По локализации: а – высокие стриктуры (глоточные, шейные); б – средние (аортальные, бифуркационные); в – низкие (эпифренальные, кардиальные); г – комбинированные (пищ и жел).

II. По протяженности: а – короткие (мембранозные, циркулярные до 1 – 3 см); б – трубчатые (более 3 см); в – четкообразные (двойная, тройная и более локализация); г - тотальные

III. По степени сужения: по рентгуну 5 степеней:

1 ст – избирательная: d стриктуры = 1 – 1,5см, признаки мех непроходимости на прием некоторых видов пищи (хлеб, картофель, фрукты), при торопливой еде, прохождение контраста не замедлено.

2 ст – компенсированная: d = 0,3 – 0,5см, проходим только для полужидкой пищи, прохождение контраста замедленно с кратковрем задержкой над сужением, небольшое супрастенотич расширение.

3 ст – субкомпенсированная: d < 0,3 см, резко выраженное нарушение прохождения контраста, супрастенотическое расширение пищевода с явлениями застойного эзофагита.

4 ст – облитерация (обратимая), полное нарушение проходимости (жидкости, слюны, контраста), выраженное супрастенотическое расширение. После лечения частичное восстановление.

5 ст – облитерация пищевода (необратимая) – проходимость не восстанавливается.

Клиника У 92,2% дисфагия (непостоянная), отрыгивание пищи, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. исхудание до кахексии и дистрофии. Притупление при перкуссии грудной клетки слева от позвоночника. При аускультации «шум плеска» или характерный шум проталкивания струи при «пустом глотке» в области прикрепления IX – X ребер. Течение длит, волнообразное.

Рентген с контрастом: представление о проходимости, уровень, протяженность стриктуры, состояние пищевода выше препятствия. Деформацию в виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная.

Фиброэзофагогастроскопия – позволяет осмотреть как проксимальный, так и дистальный отдел пищевода (через гастростому) с гистологическим исследованием.

Эзофагоманометрия

Диф диагностика: в первую очередь с раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией.

Лечение. 2 осн направл: 1 – лечебное бужирование пищевода (не ранее 6 -7 нед); 2 – пластика.

Бужирование противопоказано при полных стриктурах, при наличии свищей. После бужирования: щадящая диета, богатой белками и витаминами, физиотерапия, биологические стимуляторы, ГКС, полоскание рта, глотки, пищевода раствором колларгола.

Консервативно - щадящая диета, препараты нитрогруппы, спазмолитические и седативные средства, витамины. При отсутствии + эффекта проводят хирургическое лечение — производят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты. Результаты, как правило, незначительные.

Методы бужирования:

1 – бужирование “вслепую” через рот при небольшом сужении пищевода. Ежедневно или каждые 2 дня вводят буж возрастающ размера до № 38 – 40. Затем 2 раза в нед и 1 раз в мес в течение года;

2 – бужирование под контролем эзофагоскопа;

3 – бужирование “без конца” (способ Гаккера) при наличии гастростомы;

4 – бужирование по нити (Plammer);

5 – бужирование по металлической струне-проводнику под рентген-контролем (Ванцян);

6 – вибрационный метод спец. бужом с одновременным лазерным облучением.

7 – бужированием с введением различных стентов;

8 – использование баллонной дилатации

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ (нуждаются 40% больных):

1 – полная стриктура пищевода; 2 – неудачные попытки бужирования; 3 – быстрый рецидив стриктуры после бужирования; 4 – пищеводные свищи; 5 – больные психическими заболеваниями.

Методы операций:

2. При коротких стриктурах (1-1,5 см)

1 – продольное рассечение стриктуры с поперечным ушиванием;

2 – субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизистой, подслиз и мыш сл;

3 – обходной эзофаго-эзофагоанастомоз.

II. При продленных стриктурах пластика пищевода: 1 – тотальная; 2 – частичная.

Методы: 1 – предгрудинные (подкожные); 2 – загруд (ретростернальные); 3 – внутриплевр в зад сред.

Трансплантаты: тонкая, толстая кишка, желудок.