Грыжи слабых зон диафрагмы

Слабые зоны диафрагмы:

• Грудино-реберный треугольник справа (треугольник Морганьи)

• Грудино-реберный треугольник слева (треугольник Ларрея)

• Пояснично – реберный треугольник (щели Богдалека)

• Зеркало Дельмонта - зона прохождения через диафрагму нижней полой вены

Клиника грыж слабых зон диафрагмы

Клиника этой группы грыж неспецифична и зависит от характера содержимого грыжевого мешка. Больные отмечают тяжесть в эпигастрии при физической нагрузке, тошноту, боли за грудиной, одышку, сердцебиение. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, раз­вивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и другие симптомы острой кишечной непро­ходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих ин­тенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Имеется особенность клиники грыж Богдалека. Клиника зависит от возраста:

1 – у новорожденных – приступы цианоза, одышка, рвота

2 – у детей старше 1 года – приступы цианоза, одышка при плаче и крике, периодически рвота, упорный кашель, боли и чувство стеснения в груди

3 – дети старших возрастов – жалобы на слабость, головокружение, плохой аппетит

При вправимых грыжах может наблюдаться клиника как при инвагинации кишечника – в момент внедрения кишечника в щель Богдалека ребенок от боли кричит, плачет. Как только петля вправилась в брюшную полость ребенок полностью успокаивается.

Чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании пациента. Применение рентгеноскопии ЖКТ с барием, УЗИ, КТ, МРТ, СКТ.

При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки про­светления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, распо­ложенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта опреде­ляют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточ­няют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (сим­птом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза накладывают пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (картина пневмоторакса).

ЛЕЧЕНИЕ – лапаротомия, вправление органов в брюшную полость, удаление грыжевого мешка, ушивание дефекта в диафрагме, либо формирование дубликатуры. При грыжах Богдалека – ушивание дефекта диафрагмы или подшивание диафрагмы к ребру. При ущемленных грыжах доступ трансторакальный.

=57). Диафрагматиты: определение, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Диафрагма представляет плоскую тонкую мышцу, m. phrenicus, куполообразно изогнутую, покрытую сверху и снизу фасциями и серозными оболочками. Мышечные волокна, начавшись по всей окружности нижней апертуры гр клетки, переходят в сухожильное растяжение, centrum tendineum. Различают поясничную, реберную и грудинную части. Поясничная часть состоит из двух ножек — правой и левой. Обе ножки оставляют между собой и позвоночным столбом треугольный промежуток, hiatus abrticus, через который проходит аорта с лежащим позади нее ductus thoracicus. Край этого отверстия окаймлен сухожильной полоской. Поднимаясь кверху, ножки диафрагмы сходятся друг с другом впереди аортального отверстия и затем несколько влево и кверху от него снова расходятся, образуя отверстие, hiatus esophageus, через которое проходят пищевод и сопровождающие его оба nn. vagi. Hiatus esophageus окаймлено мышечными пучками, играющими роль жома. Между мышечными пучками каждой из ножек образуются щели, через которые проходят nn. splanchnici, v. azygos (слева v. hemiazygos) и симпатический ствол. Реберная часть начинаясь от хрящей VII—XII ребер, восходит в сторону сухожильного центра. Грудинная часть отходит от задней поверхности мечевидного отростка грудины к сухожильному центру. Между pars sternalis и pars costalis вблизи грудины имеется trigonum sternocostalis, через которую проникает нижний конец a. thoracica interna (a. epigastrica superior). Другая парная щель больших размеров, trigonum lumbocostal. Щель эта, соответствующая существующему в эмбриальной жизни сообщению между грудной и брюшной полостью, сверху прикрыта плеврой и fascia endothoracica, а снизу — fascia subperitonealis, забрюшинной клетчаткой и брюшиной. Через нее могут проходить диафрагмальные грыжи. Несколько кзади и вправо от средней линии в сухожильном центре находится четырехугольное отверстие, foramen venae cаvae, через которое проходит нижняя полая вена. Диафрагма не симметрична: правая часть, подпираемая снизу печенью, стоит выше, чем левая. Функция. Диафрагма сокращается при вдыхании, купол ее уплощается, и она опускается. Благодаря опущению диафрагмы достигается увеличение грудной полости в вертикальном направлении, что имееет место при вдохе. (Инн. C1U-v N. phrenicus, VII—XII nn. intercostales, plexus Solaris.)

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов.

Диафрагматиты – воспаление диафрагмы.

Выделяют: 1 – острые; 2 – хронические; 3 – специфические; 4 – неспецифические

Острые неспецифические диафрагматиты почти всегда вторичные как следствие острых плевритов, нижнедолевых абсцессах легких или поддиафрагмальных абсцессах. Специфические чаще вторичные и хронические (туберкулез, сифилис, грибковые).

Диафрагмальный симптомокомплекс при диафрагматите по М. Виккеру

• Резкие боли в нижнем отделе грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы, распространяющиеся к низу на область живота и достигающие наибольшей интенсивности в области пупка

• Болезненность при легкой пальпации в области распространения болей, не усиливающиеся при интенсивном надавливании

• Ригидность мышц передней брюшной стенки по всему животу или на стороне поражения

• Отсутствие усиления болей во время движения

• Высокое стояние купола диафрагмы с ограничением ее подвижности, уплощение и укорочение синусов

Этиология. Травма, гноеродная инфекция. Патогенез. Как самостоятельное заболевание практически не встречается. Диафрагма поражается вторично при распространении воспалительного процесса с органов брюшной полости (абсцессы, перитонит и т. д.) и органов грудной полости (плевриты и др.). Диагноз. Ставится по симптомам основного заболевания. Наличие диафрагматита всегда предположительно. Лечение. Проводится терапия основного заболевания.

БИЛЕТ№10

10) НЯК: общая хар-ка, классификация, клиника, дифф.диаг-ка, лечение.

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела (Баугиниевой заслонки) и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее – 1,75 – 2 м. Различают два отдела: ободочная кишка – 1,5 -1,7м, прямая кишка – 15 – 20 см.

Поперечные размеры отделов кишки, расположенных выше сигмы 5,5 – 6см, а самой сигмы 3,5 – 4см. Отделы кишки: слепая, восходящая, правый изгиб (печеночный угол), поперечная ободочная кишка, левый изгиб (селезеночный угол), нисходящая, сигмовидная кишка.

Функция: транспортная с формированием каловых масс, резорбция воды и желчных кислот, витамины.

По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой наличием: 1) продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae (вдоль свободной и сальниковой лент), содержащих жир. Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum. Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocоlica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки; 3) tenia omentalis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника. Haustra coli способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать.

Слизистая оболочка в связи с ослаблением процесса всасывания не имеет ворсинок, гладкая. Круговые складки разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий. Расширяющая продольная мускулатура распадается на три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Основные клинические проявления заб ободоч кишки: боли (схваткообр, иррадиация в поясницу), слизь и гной, кровотечение, анемия (гипохромная), запор, непроходимость, вздутие живота, понос, тенезмы.

Полное проктологическое исследование: Положение литотомическое, Внешний осмотр, Пальцевое исследование, Исследование на ректальных зеркалах, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия (ФКС), Биопсия и цитология

Классификация колитов

По характеру течения: 1) Острый 2) Хронический

По этиологии:

1. Причинно-обусловленные: А.Первичные: Инфекционные, Паразитарные, Токсические, Аллергические. Б. Вторичные

2. Неспецифические: Неспецифич язвенный, Гранулематозный (б. Крона), Ишемический,

3. Функциональные поражения толстой кишки: Синдром раздраженной толстой кишки, Спастический запор, Атонический запор, Функциональная диарея

По распространенности поражения

1. Тотальный 2. Правосторонний 3. Левосторонний 4. Проктит, проктосигмоидит

По характеру морфологических изменений

• Катаральный, Эрозивный, Язвенный, Атрофический, Смешанный

По тяжести заболевания: лёгкий, средне тяж, тяж

По стадии заболевания: 1. Обострение, 2. Ремиссия: частичная или полная.

По характеру течения

1. Рецидивирующий: А Ремиттирующий, Б Интермиттирующий, В С регулярным обострением

2. Хронический непрерывный

По развитию заболевания: 1. Прогрессирующий, 2. Регрессирующий, 3.Стационарный

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – наиболее распространен в Скандинавских странах, Германии, Восточной Европы. Частота 1 : 10 000. В России 7 больных на 1 тысячу. Впервые описал в 1842 году К. Рокитанский. Официальный термин введен в 1913 году А.С.Казаченко.

Теории: инфекционная, ферментативная, алиментарная, сосудистая, неврогенная. Более привлекательная аутоиммунная теория.

Предрасполагающие факторы: стресс, поражения ВНС, нарушение биоценоза, ферментативные сдвиги в кишечнике, изменения реактивности слизистой оболочки толстой кишки, дисбактериоз

Патологоанатомическая характеристика НЯК

1 – начинается с поражения прямой кишки и распространяется в проксимальном направлении

2 –всегда начинается со слизистой оболочки: гиперемия, отек, мелкие язвы, эрозии, сливающиеся иногда в обширные язвенные поля. Язва может поражать все стенки кишки в плоть до перфорации. Обнаруживаются псевдополипы – разрастания грануляц ткани у края язвы (ирригоскопия)

3 – поражение носит диффузный характер

4 – одновременно с деструкцией слизистой, дистрофич изменения ганглиозных клеток стенки кишки

Классификация НЯК

По стадии заболевания: Острая (молниеносная), Подострая, Хроническая (непрекращающаяся), Хроническая (рецидивная), Латентная

По степени тяжести

• Легкая (прямая и сигмовидная кишка, дефекация до 4 раз в сутки)

• Средняя (дефекация до 4 – 8 раз в сутки)

• Тяжелая (дефекация до 4 – 8 раз в сутки; температура выше 38оС; анемия и т.п)

По локализации: Язвенный колит, Проктосигмоидит, Проктоколит (левосторонний, Субтотальный, Тотальный, Регионарный = сегментарный энтероколит)

Спец осложнения: Артриты, Дерматит, Сепсис, Флебит, Нейродермит, Конъюнктивит , Сакроилеит

Хирургические осложнения: Свищи, Перфорация, Кровотечения, Стриктуры, Анальные трещины, Токсич. Мегаколон, Околокишечный абсцесс, Перитонит, Рак, Кишечные свищи и т.п.

Клиника НЯК зависит от формы

1 – острая и молниеносная формы – самые тяжелые, тотальный характер. Частота: острая – 16%, молниеносная – 5 - 10%. Заболевание бурно: изнуряющие поносы с кровью и гноем, интоксикация, тошнота, рвота, заторможенность до сумеречного сознания, тем до 39, одышка, акроцианоз, тахикардия, гиповолемия, гипотония. Местно – отек стенок заднепроходного канал, обострение геморроя, образование трещин, свищей, развитие острой токсической дилатации, перфорация кишки, со стороны кожи и слизистой – пиодермия, стоматиты, уевиты, поражение суставов

2 – хронический рецидивирующий НЯК – характеризуется периодами обострения и ремиссий до 6 месяцев. Рецидив протекает как острая форма НЯК

3 – хронический непрерывный НЯК – тяжелее, чем рецидивирующий. на фоне постоянных признаков текущего процесса, хар-ся в основном учащенным жидким стулом с небольшой примесью крови до 6 – 10 раз в сутки, отмечаются периоды ухудшения. Длится годами.

4 – латентная – менее тяжелая

ДИАГНОСТИКА – полное проктологическое обследование.

Дифференцировать: амебная дезинтерия, аллергический колит, б-нь Крона, геморрой.

Хирургическое лечение НЯК. Показания к операции:

1 – абсолютные – перфорация, острая токсич дилатация, не купирующаяся в течение 6 – 24 часов, профузные киш кровотечения, инфильтраты, стриктуры, вызывающие непроходимость, рак, острые формы без +эффекта от консерв терапии в течение 7 – 10 дней, тяжелая рецидивирующая форма без положительной динамики в течение 3 – 4 недель

2 – относительные – хрон тяжелое течение с многолетним анамнезом (более 10 лет), без тенденции к нормализации со стороны слизистой оболочки толстой кишки с выраженными клин проявлениями.