50). Открытый артериальный проток: общая характеристика методы хирургической коррекции.

Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой плевральной полостью. Его вес 250–350 г. Сердце окружено перикардом и фиксируется при помощи кровеносных сосудов. В перикарде выделяют основание сердца и верхушку сердца. Уплощенная задненижняя поверхность прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, выпуклая передневерхняя поверхность называется грудино-реберной. Границы сердца сверху проецируются во втором подреберье, справа выступают на 2 см за правый край грудины, слева не доходят 1 см до средне-ключичной линии, верхушка сердца залегает в пятом левом межреберье. На поверхности сердца имеются передняя и задняя межжелудочковые борозды, поперечная венечная борозда. В последней залегают собственные сосуды сердца. Сердце разделяется на четыре камеры. Стенку сердца образуют три слоя: наружный — эпикард, средний — миокард, внутренний — эндокард.

Врожденные пороки

1. С увеличением легочного кровотока – "белые" (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок: а) изолированные, б) сочетанные (болезнь Эбштейна, синдром Лютембаше, пороки Фалло)

2. С обеднением легочного кровотока – "синие" пороки (стеноз легочной артерии)

а) изолированный, б) в сочетании с др пороками (триада, тетрада, пентада Фалло, с-м Лютембаше)

3. С неизменным легочным кровотоком (аномалии расположения сердца и магистральных сосудов; транспозиция аорты и легочной артерии)

Приобретенные пороки: митрального, аортального и 3-хстворчатого клапанов.

ОАП. 21,4% от всех ВПС. Чаще встречается у девочек.

В типичных случаях ОАП соединяет левую легочную артерию и начальную часть нисходящей аорты в месте, лежащем рядом с отхождением левой подключичной артерии. Физиологическое закрытие протока происходит через 10 -15 часов или несколько дней после рождения. В норме к концу 2 месяца артериальный проток должен полностью облитерироваться, превращаясь в артериальную связку. Если он не закрывается в течение 3 месяцев – это патология. Длина Баталлова протока от 3 до 25 мм, а диаметр от 2 – 3 до 30 мм. Анатомические виды ОАП: цилиндрический, воронкообразный, окончатый, аневризматический или в виде соустья (свища).

При ряде пороков (атрезия легочной артерии, атрезия аорты, пороки Фалло и др.) ОАП выполняет компенсирующую (сообщающую) функцию.

Нарушения гемодинамики – вначале, когда давление в ЛА значительно ниже, чем в аорте, сброс крови происходит из последней в легочную артерию («баластная кровь»). Она циркулирует через легкие и вновь поступает в левые отделы сердца, вызывая их объемную перегрузку. Наступает гипертрофия ЛЖ. Возникает гиперволемия МКК и гиповолемия БКК. Гиперволемия малого круга приводит вначале к функциональным, а затем – к органическим изменениям сосудистого легочного русла. Развивается легочная гипертензия с последующей ГПЖ. При резкой легочной гипертензии давление в ЛА становится равным давлению в аорте и начинается перекрестный сброс крови.

Стадии ОАП: 1 ст. – Систолическое давление в легочной артерии < 40% артериального

2 ст. – Умеренная гипертензия; систолическое давление в легочной артерии 40 – 70% артериального 3 ст. – Выраженная гипертензия; систолическое давление в легочной артерии > 75% артериального

4 ст. – Крайне тяжелая; систолическое давление в легочной артерии уравновешивается, прекращается сброс артериальной крови; кровь сбрасывается из легочной артерии в аорту

Диагностика ОАП: ЭКГ – отклонение вертикальной оси вправо; Фонокардиография – ромбовидной формы систолодиастолический шум над ЛА; Рентген – усиление легочного рисунка, в прямой проекции выбухание второй дуги – легочной артерии по левому контуру сердца и удлинение четвертой дуги – ЛЖ. Признаки увеличенного кровенаполнения сосудов малого круга; ЭхоКГ – выявляет состояние правых и левых отделов сердца, может зафиксировать сброс крови слева направо, дать ряд важных гемодинамических параметров порока, возможна визуализация самого ОАП; Ангиокардиография; Аортография; Зондирование сердца – увеличение насыщения крови в легочной артерии свыше 2об.% - признак ОАП; Катетеризация полостей сердца – зонд проходит из легочной артерии через ОАП в аорту.

Лечение ОАП. Оптимальные сроки операции 3 – 6 лет. Доступ заднебоковой в 3 межреберье слева. Далее или перевязка, или прошивание, или пересечение протока с ушиванием его концов.

В последние годы метод торакоскопического клиппирования ОАП под контролем видеотехники

БИЛЕТ№3

3) Инородные тела пищевода.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка (нижнему краю перстневидного хряща), и оканчивается на уровне XI груд. Части: cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части: верхняя треть грудного отдела лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиасти-нальная плевра. В средней трети прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V гр) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра. Брюшная часть спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение пищевода. Слои — tunica mucosa, tunica muscularis tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы. Tunica muscularis, два слоя — наружный, продольный (расширяющий), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами. Pars abdominalis покрыта брюшиной.

Питание (обильные анастомозы). Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из п. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику. Парасимпатическая усиливает перистальтику и секрецию желез.

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПИЩЕВОДА – это все то, что нарушает основную функцию пищевода.

Чаще дети. рыбьи и птичьи кости (70-90%), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди.

Причины попадания инородных тел в пищевод:

1 – непреднамеренные (случайное проглатывание);

2 – преднамеренное проглатывание (психические больные, заключенные).

Уровень задержки инородного тела - острые застревают в начальном отделе пищевода; крупные и без острых углов предметы – в местах физиологических сужений.

Причины, способствующие задержке - спазм мускулатуры в ответ на ин тело, патологические изменения стенки пищевода (опухоль, дивертикул, стриктуры различного происхождения).

Осложнения:

1 – ранняя перфорация от острых инородных тел (некрозы, пролежни);

2 – поздняя перфорация от больших ИТ без острых углов (кровотечения, травматический эзофагит).

Клиника: чувство страха; боль постоянная или при глотании, локализирующаяся в горле, области яремной выямки, за грудиной; дисфагия; гиперсаливация; регургитация вплоть до полной непроходимости пищевода; симптом Шлиттера – усиление болей при надавливании на гортань при наличии инородного тела в пищеводе; триада Киллиана свидетельствует о наличии инородного тела в шейном отделе пищевода: 1 – резкая боль в области шеи с иррадиацией книзу; 2 – резкое повышение температуры тела с потрясающими ознобами; 3 - инфильтрация мягких тканей в области перстневидного хряща.

Диагностика: 1 – осмотр зева и глотки; 2 – рентген; 3 – рентген (с барием); 4 – фиброэофагоскопия. При перфорации затекание контраста за контуры, наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей — попадание контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево

Лечебная тактика: 1 – жесткий эзофагоскоп; 2 – фиброэзофагоскоп; 3 – баллонные катетеры типа Фогарти; 4 – оперативное лечение.

27) Хронический абсцесс легкого.

Легкие — парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. В каждом легком выделяют верхушку, основание, три поверхности (реберную, медиальную, диафрагмальную) и два края (передний и нижний). На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка, переходящая книзу в язычок легкого. На медиальной поверхности обоих легких различают позвоночную и медиастинальную части, сердечное вдавление. Кроме того, на медиальной поверхности правого легкого впереди от его ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот — неглубокие борозды от прилегания непарной вены и пищевода. Примерно в центре медиальной поверхности — ворота легких - главный бронх, легочные и бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды; лимфатические узлы. БАВ справа, АБВ слева. Легкие состоят из долей, отделенных междолевыми щелями. В правом легком выделяют три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней — косой. В левом легком две доли — верхняя и нижняя, разделенные косой щелью. Доли подразделяют на бронхолегочные сегменты (10 в каждом лёгком).

К нагноительным процессам легких относят: Абсцесс легкого, Гангрену легкого, Бронхоэктатическую болезнь, Нагноившиеся кисты легких, ХОБЛ.

Хронический абсцесс легкого - абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 3 мес.с момента начала адекватной терапии острого заболевания.

Деструктивный комплекс ограничивается участком легочной ткани, в центре которого находится первичный хронический абсцесс легкого. Образуется своеобразный порочный круг: усиливающиеся процессы пневмосклероза ведут к нарушению трофики легочной ткани, что усугубляет течение заболевания и способствует непрекращающемуся воспалительному процессу, который в свою очередь является причиной развития и распространения деструктивных изменений.

Причины перехода в хроническую форму: а) периодические вспышки обострения воспаления в остаточной полости после купирования острого нагноения в легком; б) задержка гноя в связи с плохим бронхиальным дренированием полости острого абсцесс, в) наличие в полости абсцесса секвестров, закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее; г) неполноценное консервативное лечение в остром периоде; д) эпителизация полости абсцесса из устьев дренирующих бронхов; е) образование плевральных сращений в зоне поражения абсцессом сегментов легкого (наступает иммобилизация пораженного сегмента, препятствующая спаданию и заживлению полости гнойника); ж) повышенное давление в полости абсцесса. З) множественные абсцессы, и) сухая остаточная полость больше 6 см.

Пат анатомия. Гнойные полости имеют плотные рубцовые ткани. Внутренняя поверхность их неровная, покрыта фибринозно-гнойными или ихорозными некротическими наложениями. Полость абсцесса обычно сообщается с несколькими бронхами, т. е. имеются внутренние бронхиальные свищи, содержит жидкий гной или крошковатый детрит с неприятным запахом. Вокруг абсцесса имеются обширные участки пневмосклероза с вторичными бронхоэктазами. У некоторых больных сохраняется при этом остаточная полость после имевшего место пиопневмоторакса с развитием бронхолегочно-плевралных свищей и хронической эмпиемы плевры. При обострении в зоне поражения могут возникнуть свежие острые абсцессы без заметно выраженной капсулы.

Классификация: 1 - одиночные; 2 - множественные:

а) не осложненные; б) осложненные эмпиемой плевры, вторичными бронхоэктазами, легочным кровотечением, метастатическими гнойниками, амилоидозом и др.

Клиника, диагностика, течение.

цикличность заболевания —обострения и ремиссии, которые при длит течении постепенно истощают и могут привести к летальному исходу. В период ремиссии хронический абсцесс клинически ничем себя не проявляет. Жалобы на наличие кашля с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, иногда на необильное кровохарканье, периодический субфебрилитет, слабость, потливость, склонность к простудным заболеваниям. Развивается вторичный диффузный обструктивный бронхит с соответствующими нарушениями вентиляции, одним из проявлений которой будет утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» с деформацией ногтей в виде «часовых стекол».

При рентгенологическом исследовании - участок пневмосклероза с полостью неправильной формы, часто определяемой лишь с помощью КТ.

При бронхографии полость абсцесса не всегда удается заполнить контрастом. В окружности абсцесса выявляется картина наличия деформированных бронхов, иногда с вторичными бронхоэктазами.

Бронхоскопически отмечаются явления локального или диффузного бронхита, а из дренирующего абсцесс бронха нередко выделяется гной.

В период обострения наблюдаются увеличение отделения гнойной мокроты, повышение температуры тела, нарастающие явления гнойной интоксикации. Становятся отчетливыми физикальные симптомы: притупление, прослушиваются звучные влажные хрипы.

Рентгенологическая картина хар-ся инфильтрацией тканей, полость абсцесса увеличивается в размерах и приобретает округлые очертания, в ней появляется горизонтальный уровень.

В крови возрастает лейкоцитоз с нейтрофилезом, появляются палочкоядерные и юные формы лейкоцитов, растет СОЭ, наступает снижение гемоглобина.

Дифференциальная диагностика. бронхоэктатическая болезнь при ее обострении, нагноившаяся киста легкого, нагноившаяся паразитарная киста, актиномикоз туберкулез, рак.

ЛЕЧЕНИЕ

1. меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза, — режим, уход, высококалорийная пища, богатая белками и витаминами;

2. меры по коррекции иммунологической реактивности больных;

3. меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов, — возбудителей инфекционного процесса (антибиотики, химиопрепараты);

4. меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком, респираторная терапия; обучение пациента постуральному дренажу; санационные бронхоскопии с катетеризацией гнойных полостей; микротрахеостомия (чрескожная катетеризация трахеи);

5) радикальное оперативное лечение.

Хирургическое лечение. Радикальная операция является основным методом лечения и заключается в выполнении резекции пораженных отделов легкого (удаление сегмента, доли или всего легкого). Необходима тщательная предоперационная подготовка с целью: а) купирования инфекционного процесса в легких (в т.ч. малые операции); б) нормализации общего состояния и функций других систем организма. Лучше всего оперировать в период стойкой ремиссии.

«Малые» хирургические вмешательства:

1. Внутрилегочное трансторакальное ежедневное введение антибиотиков путем:

а - пункции (микроторакоцентез) через грудную стенку.

б – дренирование абсцесса толстым дренажом, введенным через специальный троакар Мональди. Торакоабсцессоскопия. Дренирование и промывание абсцесса через толстый дренаж по Мональди. Вакуумное дренирование абсцесса трехбаночной системой по Пертесу — Субботину

в – трансторакальное (закрытое) микродренрование.

2. Санация трахеобронхиального дерева посредством: катетера, введенного в трахею через нос. Гортанного шприца. Ингаляций. Путем прокола трахеи. Микротрахеостомии (чрескожная катетеризация трахеи). Эндоскопической санации трахеобронхиального дерева.

3. Методы инфузионной терапии для введения антибиотиков путем: а. Регионарной инфузии в легочную артерию через вену локтевого сгиба. б. Использования окклюзии легочной артерии через катетер с баллоном. в. Инфузии в бронхиальную артерию.

Паллиативные операции направлены на: а) сдавление ткани легкого (различные торакопластические вмешательства); б) пневмотомия, пневмоабсцессотомия; в) перевязка легочной артерии; г)рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.

Постхолецистэктомический синдром: определение, классификация и общая характеристика, диагностика и дополнительные методы исследования.

ПХЭС (бол оперированных желчевыводящих путей) - Это собирательное понятие, объединяющее комплекс патологических состояний, наблюдающихся после удаления желчного пузыря или иной расширенной операции на желчных путях, наступающих сразу или через некоторое время после перенесенной операции.

Классификация ПХЭС:

1. Поражение общего желчного протока, неустраненные во время операции: Холедохолитиаз, Рубцовый стеноз фатерова соска, Киста (поликистоз) холедоха, Недостаточность фатерова соска, Инородные тела, Паразитарные поражения.

2. Дефекты хирургического вмешательства: Длинная культя пузырного протока, Культя желчного пузыря, Случайные повреждения гепатикохоледоха, Посттравматические стриктуры холедоха, Подпеченочный абсцесс.

3. Заболевания органов гастробилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБПДЗ): заб желудка и ДПК, гепатиты, цирроз печени, панкреатит.

4. Заболевания, не относящиеся к ГБПДЗ: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Энтероколит, Спондилез, Хронический дуоденальный стаз, Психопатия, наркомания.

Методы обследования при подозрении на ПХЭС:

1. Предоперационные: Жалобы, анамнез заболевания и жизни (триада Сейта, триада Костена), Физикальное исследование, Исследование всех послеоперационных рубцов.

2. Инструментальные: УЗИ, КТ, СКТ, Рентген, Эндоскопические (ретроградная холедохо-панкреатография – ЭРХПГ), Сцинтиграфия, селективная ангиография, диаг лапароскопия.

3. Интраоперационные: осмотр, пальпация, фиброхоледохоскопия, трансиллюминация (в проходящем свете), дебитометрия (узи? Проходимость артер русла?), инструментальная ревизия желчных протоков, интраоперационное УЗИ.

Непрямые Rtg методы: а) - пероральная холецистография – Rtg признаки поражения холедоха: супрастенотическое расширение холедоха; симптом мениска – вколоченный камень; баллотирующий камень; изъеденность – рак. б) – в/в холеграфия, если нет желтух. в) – инфузионная холангиография.

Прямые методы: а) ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохоледохография); б) чрескожная почечная холеграфия (опасно); в) при наличии дренажа – ч/з дренаж; г) ч/з свищ – фистулография, фистулохоледохография.

Абсолютные показания к ревизии протоков во время операции: операция на высоте желтухи, желтуха в анамнезе, протоки более 1 см, мелкие камни в пузыре, камни чёрного цвета (пигментные), пальпаторное обнаружение камней, по данным инструментальных методов.

Виды холедохолитиаза:

1. Резидуальный холедохолитиаз - забытые, оставленные камни.

2. Рецидивный холедохолитиаз – причины: избыточно длинная культя пузырного протока или культя желчного пузыря; функциональные нарушения со стороны ДПК по Витебскому; инородные тела в протоках (шелковые лигатуры); нарушение желчетока (стриктуры, стенозы, опухоли, парапапиллярные дивертикулы)

Методы лечения:

1. Консервативное (введение гепарина, эфира на фоне спазмо-литиков)

2. эндоскопическая папилло-сфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением камней с помощью корзинки Дормиа, литотрипсия.

3. Операции: холедохолитотомия, трансдуоденальная папилло-сфинктеропластика, при диаметре холедоха более 2 см – операция двойного дренирования (трансдуоденальная папилло-сфинктеропластика + холедоходуоденоанстомоз).

Длинная культя пузырного протока ( в норме длина культи до 0,5 см):

- Длинная культя с сохранением проходимости , без патологических изменений,

- Культя с воспалительными изменениями, содержащая камни,

- Культя, состоящая из пузырного протока и более или менее значительного участка стенки или части желчного пузыря.

Длинная культя пузырного протока желчного пузыря может стать причиной развития стойкого болевого синдрома. Возможно и расширение оставленной культи, развитие на дне ее неврином, инфицирование с последующим воспалением, появление конкрементов. Увеличение размеров культи пузырного протока чаще всего связано с нарушением оттока желчи, развитием желчной гипертензии и является следствием рубцовых изменений в терминальной части холедоха.

Стриктура/стеноз Фатерова соска: делят на первичный (папиллит) и вторичный (травмы камнем).

Интраоперационное определение степени стеноза фатерова соска по О.Б.Минолову :

I ст. - зонд 4 мм не проходит через папиллу, а зонд в 3 мм проходит с трудом

II ст. – зонд 3 мм не проходит через папиллу

III ст. – зонд 2 мм не проходит через папиллу.

Рубцовая стриктура протоков – сужение протока в связи с задержкой процессов созревания соединительной ткани из-за постоянного раздражающего действия желчи и инфекции.

По этиологии: Первичные, вторичные: Послеоперационные, посттравматические, пост-воспалительные, после пересадки печени, после осложнений при операциях, после дренирования протоков, склерозирующий (облитерирующий) ангиохолит.

По уровню поражения: Высокие ( выше пузырного протока), низкие (ниже пузырного протока).

По протяжённости: Ограниченные (до 1 см.), Распространенные (1 – 3 см.), Субтотальные ( ≥ 3см.), Тотальное поражение внепеченочных протоков.

По степени: полная, не полная стриктура.

По клинике: С наружным желчным свищом, С желтухой, С холангитом, С печеночной и почечной недостаточностью, С билиарным циррозом печени и портальной гипертензией

Наружные желчные свищи:

По этиологии: Спонтанные (самопроизвольные), Посттравматические, Послеоперационные, При непроходимости общего желчного протока (камни, стеноз, БДС, стриктура, панкреатит), Лечебные.

По хар-ру: Простые (острые, подострые, хронические), Рецидивирующие, Комбинированные.

По локализации: Высокие (из внутрипеченочных желчных протоков), Низкие (жечлнопузырные свищи, внепеченочных желчных протоков).

По выраженности: Полные (вся желчь теряется наружу), неполные. Сформированные, несформированные. Неосложненные (чистая желчь), осложненные (воспалительные-желчь+гной, с потерей желчи "ахолическая болезнь”).

Степени ахолического состояния: Легкая степень – диспепсические расстройства, Средняя степень – авитаминоз, электролитные нарушения, Тяжелая степень – дистрофия, истощение.

По течению: Постоянные (6 - 8 дней), Непостоянные

По времени возникновения: Ранние (первые 10 дней после ранения, операций и т.д.), Рецидивирующие, Поздние (больше 10 дней).

По связи с др органами: Изолированные – выделяется только желчь, Смешанные (желчно-бронхиальные, желчно-желудочные, желчно-панкреатические, желчно-кишечные и т.д.).

По кол-ву: одиночные, множественные.

Триада Харкота гнойного холангита: озноб, лихорадка, желтуха.

Классификация холангитов:

По хар-ру: катаральный, гнойный, фибринозный

По происхождению: холецистогенный, восходящий, первичный.

По распространённости: огран воспаление, восходящий ангиохолагит, холангиогенный гепатит.

По течению: острый, гнойный, гнойно-септический, хронический, хрон рецидивирующий

Стадии течения:

-Начальная: (острое воспаление с увеличением размеров печени)

-Прогрессирующая, с нарастающей интоксикацией: (печеночная, сердечно – сосудистая нед-ть, дистрофические изменения миокарда)

-Конечная: (печеночно-почечная недостаточность; осложнения – поддиафрагмальный абсцесс, внутрипеченочные абсцессы, абсцесс легкого, эмпиема плевры, эндокардит, панкреатит, перитонит и др.)

БИЛЕТ№4

4) Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода.

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка (нижнему краю перстневидного хряща), и оканчивается на уровне XI груд. Части: cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части: верхняя треть грудного отдела лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиасти-нальная плевра. В средней трети прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V гр) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра. Брюшная часть спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение пищевода. Слои — tunica mucosa, tunica muscularis tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы. Tunica muscularis, два слоя — наружный, продольный (расширяющий), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами. Pars abdominalis покрыта брюшиной.

Питание (обильные анастомозы). Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из п. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику. Парасимпатическая усиливает перистальтику и секрецию желез.