65). Травматические послеоперационные диафрагмальные грыжи.

ГРЫЖА – это перемещение органов брюшной полости и малого таза за их пределы через врожденные или искусственные слабые места при условии целостности наружных покровов.

В связи с этим различают два вида грыж: истинные (имеющие грыжевой мешок) и ложные (не имеющие грыжевого мешка), т.е.: - hernia diaphragmatica vera (чаще врожденные, приобретенные), - hernia diaphragmatica spuria (чаще посттравматические)

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому

Врожденные. Приобретенные: 1 – нетравматические, 2 – травматические, 3 - послеоперационные

Классификация диафрагмальных грыж

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы: пищеводного отверстия диафрагмы, аорты, нижней полой вены, проходящих через диафрагму нервов

• Травматические диафрагмальные грыжи

Классификация по Петровскому – Кашину – Николаеву

Острая стадия Хроническая стадия Стадия ущемления

Клинические стадии по Петрову

Острый период, Бессимптомное течение. Признаки сформировавшейся грыжи, Период ущемления

Грыжи слабых зон диафрагмы: Моргуньи, Ларрея , Богдалека. Грыжи атипичной локализации. Послеоперационные

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их раз­деляют на врожденные и приобретенные. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.

Возникают в месте проведенной операции. Когда в диафрагме делают искусственное отверстие органы из брюшной полости перемещают в грудную. Например: при операции на сердечной мышце – шунтрование желудочно-сальниковой артерией ч/з диафрагму – искусственное отверстие-грыжа. Грыжи всегда ложные, т к не имеют грыжевого мешка. Клиника зависит от органа, который выходит в отверстие.

Клиника: тяжесть, тошнота, боль, одышка, серцебиение, шум плеска, аускультативные шумы.

Задачи операции: формирование нормального пищеводного отверстия; восстановление замыкательного механизма кардии; фиксация пищеводно-желудочного перехода

1 – операция Берема – гастропексия – низведение кардии и натяжение пищевода путем подшивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке

2 – операция Белси – восстановление угла Гиса путем сближения пищевода со стенкой желудка швами и фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы

3 – операция Ниссена – фундопликация в виде муфты из дна желудка шириной 4 - 5 см вокруг пищевода

4 – операция Каншина – модификация о. Ниссена – муфта вокруг пищевода на ¾ его окружности

5 – операция Петровского – модификация о. Ниссена – вершина муфты подшивается к стенке пищевода и диафрагмы

6 – крурорафия – ушивание ножек диафрагмы: передняя, задняя, передне-задняя

7 – операция Петровского – создание дополнительной опоры путем выкраивания мышечного лоскута из диафрагмы, фиксируемого вокруг терминального отдела пищевода

8 – операции с применением при пластике грыжевых ворот аллопластических материалов (нейлона, капрона, дактрона, тефлона)

10 – при стриктурах пищевода – бужирование, дилатация, резекция пищевода с наложением клапанного эзофагогастроанастомоза

Виды операций:1 – резекция диафрагмы; 2 – рассечение диафрагмы с формированием дубликатуры (наиболее эффективный); 3 – френопликация; 4 – аутопластика (кожный или мышечные лоскуты, мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом); 5 – аллопластика (сетки из тантала, нейлона, капрона).

БИЛЕТ№18

18) Хирургические заболевания (инфаркт, абсцесс, заворот) и повреждения селезенки.

Селезенка, lien, представляет собой богато васкуляризован-ный лимфоидный орган. В селезенке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienis — ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastrica находится facies renalis. Близ заднего конца селезенки — facies colica. Строение селезенки. Кроме серозного покрова, обладает собственной соединительнотканной капсулой, tunica fibrosa, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки. В пульпе видны более светло окрашенные узелки — folliculi lymphatici lienales (белая пульпа). Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани (красная пульпа), петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами.

Величина селезенки может довольно значительно изменяться у одного и того же индивидуума в зависимости от большего или меньшего наполнения сосудов кровью. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3 — 4 см, масса около 170 г (100 — 200 г).

Связочный аппарат: диафрагм-селез св, сел-почечная, сел-толстокиш, желудочно-сел связки.

Кровоснабжение – селезёночная арт (от чревного ствола). Отток по сел вене в воротную вену. Иннервация – чревное сплетение.

Функции селезенки: участие в кроветворении – кроверазрушении, гормональная (угнетение функции костного мозга), в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный), играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами), участвует в выработке иммунных тел

Классификация заболеваний селезенки

I. Пороки развития (отсутствие, дольчатая, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II. Травматические повреждения: А – открытые – закрытые Б – изолированные - сочетанные

III. Острые заболевания селезенки (заворот, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)