72). Острый медиастинит.

Анатомия. Комплекс органов, которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой. Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией. Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми стенками средостения являются листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры. Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica. Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки. Средостение делят на верхнее и нижнее. Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди. Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы. Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Условно средостение делят на 4 квадранта с помощью 2-х плоскостей: 1-я – фронтальная, проходящая по задней стенки трахеи; 2 –я – горизонтальная, проходящая от нижнего края 5 грудного позвонка через бифуркацию трахеи и сочленение между рукояткой и телом грудины.

Анатомия: Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задние отделы. Средний отдел содержит: перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Медиастенит - серозное или гнойное воспаление средостения. В большинстве случаев развивается вторично: инфекция попадает по лимфатическим путям из воспалительных очагов в соседних органах (абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи, остеомиелиты ребер, язвы и распадающиеся опухоли пищевода и др.). Часто причиной медиастинита является прободение пищевода инородными телами или повреждение его при инструментальном исследовании или операциях. Инфицирование происходит – контактно, гематогенно, лимфогенно.

1 – первичный (ранения); 2 – вторичный (инфекция из глубоких флегмон шеи, остеомиелитах, гнойные заболевания л/у, пищевода)

Воспаление протекает чаще диффузно, реже в виде абсцессов.

Клиника – тяжелое общее состояние, септические явления, положение больного вынужденное, полусидячее, боли усиливаются при запрокидывании головы назад, осиплость голоса и потеря голоса, температура более 39 гр., озноб, одышка, цианоз, тахикардия, отек, расширение вен плеч и лица, нарушение психики, токсические изменения в крови, перкуторно притупление, аускультативно шум трения перикарда.

Рентгенологически – расширение тени средостения, уровень жидкости, смещение трахеи, пищевода, может быть плеврит.

Лечение - массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, экстракорпоральная детоксикация. Экстренная операция для устранения источника медиастинита и дренирование средостения:

чрезшейным доступом (Разумовского);

чрезбрюшинным (Савиных-Розанова);

Заканчивать операцию – герметичным дренированием средостения 2-х просветным силиконовым дренажом для промывания и аспирации.

112