45). Хирургия нарушений проводимости сердца (поперечная блокада, аритмии).

Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой плевральной полостью. Его вес 250–350 г. Сердце окружено перикардом и фиксируется при помощи кровеносных сосудов. В перикарде выделяют основание сердца и верхушку сердца. Уплощенная задненижняя поверхность прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, выпуклая передневерхняя поверхность называется грудино-реберной. Границы сердца сверху проецируются во втором подреберье, справа выступают на 2 см за правый край грудины, слева не доходят 1 см до средне-ключичной линии, верхушка сердца залегает в пятом левом межреберье. На поверхности сердца имеются передняя и задняя межжелудочковые борозды, поперечная венечная борозда. В последней залегают собственные сосуды сердца. Сердце разделяется на четыре камеры. Стенку сердца образуют три слоя: наружный — эпикард, средний — миокард, внутренний — эндокард.

Различают тахикардические формы аритмий (более 100 в 1 мин) и брадикардические (менее 60).

К бради относятся блокады ножек пучка Гиса и АВ блок. Различают три степени блокады: I степень обнаруживается только на ЭКГ, при II степени наблюдается выпадение отдельных желудочковых комплексов, что сопровождается ощущением перебоев ритма, выпадением отдельных комплексов ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется полной блокадой проведения импульсов из предсердий в желудочки (полная поперечная блокада).

Лечение. При неэффективности лечения антиаритмическими препаратами показано хирургическое лечение — имплантация водителя ритма, т. е. электрокардиостимулятора. Показаниями к имплантации являются слабость синусно-предсердного узла, АВ блокада второй, третьей степени.

Системы электрокардиостимуляторов. Система «деманд» - вкл/выкл когда число сокращений становится ниже заданного (обычно менее 60—72 в минуту). имплантируют через разрез по линии sulcus deltoideopectoralis в ПЖК подключичной области. Электроды проводят через подключичную вену в правый желудочек. Программируемые водители ритма. С помощью специального прибора, устанавливаемого снаружи над имплантированным электрокардиостимулятром.

«Физиологические последовательные водители ритма», подают импульс через предсердие, а при отсутствии ответа — через желудочек. При этом через вену вводят два электрода: в правое предсердие и в правый желудочек. Источник литиевые батареи, длительность 5—7 лет и более.

Тахикардии. Условно различают желудочковые и наджелудочковые тахикардии.

Лечение. снимают программированной электрокардиостимуляцией. Для этого в правое предсердие вводят специальный четырехполюсный электрод и применяют соответствующую аппаратуру для электростимуляции.

Разработаны имплантируемые системы для программируемой стимуляции и антитахикардической электрической дефибрилляции. Имплантированный дефибриллятор с помощью воспринимающих датчиков «распознает» высокочастотную желудочковую аритмию и через расположенные на поверхности сердца электроды в нужный момент производит дефибрилляцию.

Для радикального лечения желудочковых тахикардии предложен ряд хирургических операций: круговая эндокардиальная вентрикулотомия, эндокардиальная резекция проводящих путей миокарда, эндокардиальная криодеструкция, электродеструкция, лазерная деструкция. Целью этих вмешательств является разрушение «аритмической» ткани миокарда.

Наджелудочковая тахикардия может быть обусловлена наличием дополнительных проводящих путей (пучки Кента в виде мостиков сократительного миокарда, соединяющих миокард предсердия и желу­дочка). Устраняют дополнительные пути проведения импульсов возбуждения различными методами: пересечением, криодеструкцией, или разрушением их электрическим током.

Наджелудочковая тахикардия, обусловленная механизмом re-entry (синдром повторного входа возбуждения). Лечение. Приступ можно устранить раздражением блуждающего нерва (вагусной пробой — надавливание на глазные яблоки), введением противоаритмических препаратов, электрической дефибрилляцией. Хирургическое лечение заключается в резекции синусно-предсердного узла или создании полной поперечной блокады с последующей имплантацией электрокардиостимулятора. Новейшим методом является имплантация антитахикардического стимулятора.

Патология ритма сердца возникает в результате нарушения формирования импульса или нарушения проведения его, а также возможного сочетание обоих факторов. Наиболее часто приходится встречаться с дисфункцией синусового узла, которая проявляется в виде синусовой брадикардии и синоатриальной блокады, а также с нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Брадикардия - частота сокращения предсердий или желудочков менее 60 ударов в одну минуту. Блокада – замедление или прерывание проведения импульса через тот или иной участок сердца. Эти проявления являются основой клинической картины синдрома слабости синусового узла. СССУ подразумевает дисфункцию синусового узла из-за дегенеративных изменений в узле, в проводящей системе сердца и предсердии. СССУ может быть вследствие ишемии или воспалительного процесса. Поэтому раньше считалось, что главная причина СССУ является ИБС. К другим причинам относятся: миокардит, перикардит, кардиопатия, амилоидоз, ревматизм, сифилис, гипертоническая болезнь и некоторая другая патология. Однако в последние годы доказано, что в основе СССУ часто лежат генетически обусловленные склерогенеративные изменения в синуснопредсерном узле, в проводящей системе сердца, которые клинически проявляются на 6 -7 декаде жизни. При СССУ встречается 5 видов аритмий: синусовая брадикардия; сино-атриальная блокада; отказ синусно-предсерного узла («синус-арест»); синдром брадитахиаритмии; постоянное мерцание или трепетание предсердий

Хроническая гипоксия, перегрузка миокарда приводят к истощению желудочкового автоматизма, что проявляется в виде синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса.

Лечение – консервативная терапия при СССУ малоэффективна. Кардиостимуляция (КС): В зависимости от способа контакта концевой части электрода с сердцем различают: 1 – эндокардиальную; 2 - миокардиальную стимуляцию: а- учащающая; б- урежающая; в – разновидность –пищеводная. По времени использования: 1 – временная; 2 – постоянная. Временная (наружная, непрямая) КС показана при частых приступах синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса. Постоянная миокардиальная в настоящее время выполняется через пункцию плечеголовной вены или подключичной вены.

Коррекция аритмий (тахикардия, тахиаритмия)

Цель вмешательства – создание искусственной полной блокады АВ с развитием желудочковой брадикардией с последующей имплантацией ЭКС с водителем ритма 70уд. в1 минуту. Раньше выполняли на открытом сердце – инцизия узла, прошивание лигатурой, электрокоагуляция в проекции п. Гиса, криодеструкция, резекция синусового узла, радиочастотная деструкция, лазерное воздействие, ультразвуковым скальпелем. В настоящее время предложена чрезвенная катетерная электродеструкция п. Гиса обычно через правую бедренную вену, в правое предсердие вводятся электроды в проекции п. Гиса и наносится высокоамплитудный импульс от стандартного дефибрилатора в 200 - 400 джоулей.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (врожденная особенность проводящей системы с наличием дополнительных проводящих путей, разновидность наджелудочковой тахикардии) – производится ликвидация проводимости по дополнительным атрио-вентрикулярным соединениям (пучки Кента) с применением криогена, ультразвука, электро – и лазерной техники. Операция выполняется с использованием АИК, ультразвукового скальпеля.

Узловая тахикардия из серии наджелудочковых тахикардий – анатомическим субстратом являются два пути проведения в самом АВ соединении. Разрушение одного из путей или паранодально проходящих дополнительных связей. Это достигается паранодальной криодеструкцией, паранод электрокоагуляцией, инцизией. В ряде случаев - поперечная блокада, что требует имплантации ЭКС.

Желудочковая тахикардия – у больных с аневризмой левого желудочка после аневризмэктомии в условиях искусственного кровообращения ликвидируется или изолируется аритмогенная зона путем эндокардиальной резекции в сочетании с криодеструкцией.

Желудочковая аритмия – при неэффективности консервативной терапии прибегают к имплантации антитахикардического стимулятора или кардиодефибрилятора.

Предсердная тахикардия – методы лечения те же.

Пароксизмальная тахикардия – патогенез объясняется наличием двух путей проведения в АВ узле (a-b). Ликвидация этой связи устраняет тахикардию при полном сохранении функции узла.

). Наружные желчные свищи: опр, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Желчные свищи — патологические сообщения желчных протоков с внешней средой или внутренними органами.

Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) вся желчь выделяется наружу. При неполных свищах основная часть желчи оттекает естественным путем в ДПК и только часть отделяется по свищу.

По этиологии: Спонтанные (самопроизвольные), Посттравматические, Послеоперационные, При непроходимости общего желчного протока (камни, стеноз, БДС, стриктура, панкреатит), Лечебные.

По хар-ру: Простые (острые, подострые, хронические), Рецидивирующие, Комбинированные.

По локализации: Высокие (из внутрипеченочных желчных протоков), Низкие (жечлнопузырные свищи, внепеченочных желчных протоков).

По выраженности: Полные (вся желчь теряется наружу), неполные. Сформированные, несформированные. Неосложненные (чистая желчь), осложненные (воспалительные-желчь+гной, с потерей желчи "ахолическая болезнь”).

Степени ахолического состояния: Легкая степень – диспепсические расстройства, Средняя степень – авитаминоз, электролитные нарушения, Тяжелая степень – дистрофия, истощение.

По течению: Постоянные (6 - 8 дней), Непостоянные

По времени возникновения: Ранние (первые 10 дней после ранения, операций и т.д.), Рецидивирующие, Поздние (больше 10 дней).

По связи с др органами: Изолированные – выделяется только желчь, Смешанные (желчно-бронхиальные, желчно-желудочные, желчно-панкреатические, желчно-кишечные и т.д.).

По кол-ву: одиночные, множественные.

Этиология. Наружные часто возникают после открытой травмы живота или после операции на печени и протоках, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние являются следствием деструктивных изменений в печени и протоках, переходящих на стенку соседнего органа.

Свищи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком. В месте формирования свища обнаруживают различые морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиника. Для наружных свищей характерно выделение желчи через их наружное отверстие. Количество зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 4 л желчи, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений выделяется либо чистая желчь, либо с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения большого количества очень быстро развивается мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря желчи приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии.

Диагностика. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища желчных ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет желчные протоки, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консерв лечения в течение неск мес. (улучшение общего состояния, ликвидацию истощения и обезвоживания организма, снижение секреторной активности - цитостатические и спазмолитические средства, диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение желчи). Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ для инактивации ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом отдела.

БИЛЕТ№22

.22) Постниссеновский синдром определение, общая характеристика, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Болезни оперированного желудка - это симптомокомплекс, возникающий сразу или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой, существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями.

Классификация болезней оперированного желудка:

А) Постгастрорезекционные синдромы

I. Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Синдром приводящей петли, Пострезекционная астения, ГЭРБ, Рефлюкс – гастрит, Пищевая аллергия

II. Органические поражения: Рецидив ЯБ, Пептическая язва анастомоза, Синдром приводящей петли (механического генеза), Рубцовые деформации и сужения анастомоза, Анастомозиты, Желудочно-ободочно-кишечный свищ, Рак культи желудка, Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и другие)

III. Смешанные расстройства

Б) Постваготомические синдромы

I. Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Постваготомическая диарея, Доуденогастральный рефлюкс, Рефлюкс – гастрит, Дуоденостаз

• Органические поражения: Рецидив язвы, Стеноз привратника и соустья, Рефлюкс-эзофагит, Постниссеновский синдром, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, Хронический панкреатит, Колит, Гепатит

III. Смешанные расстройства

Основой патогенеза пат синдромов является разрушение, вследствие выполненных на желудке и 12-ти перстной кишке операций, стройной системы нейрогуморально-гормональных связей в пищеварительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания, всасывания пищевых веществ, их утилизации в органах и тканях, но и на взаимодействие ряда внутренних органов и систем, которые проявляются специфической клинической картиной.

Суть фундопликации по Nissen заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360 градусов окутывающей пищевод.

Постниссеновский с-м - Органическое расстройство отн-ся к постваготоническому симптому; возникает после эзофагофундопластики по Ниссену.

Характеризуется:

-гиперфункцией эзофагофундопликационной манжеты – дисфагия;

-гиперфункцией кардии – увеличение газового пузыря и сдавление пищевода, чувство переполнения желудка, вздутие живота, при невозможности отрыжки после еды;

-феномен телескопа – выскакивание пищевода из манжетки и чувство тяжести

-параэзофагальная грыжа

-пептическая стриктура пищевода в форме песочных часов

-гастростаз

-дисфагия

-недостаточность кардии

-свищи пищевода и желудка

-рецидив язвы

Диагностика: Rtg сужение кардиоэзофагального перехода и расширение нижней 1/3 пищевода, песочные часы. Барий, ФГДС.

Лечение: необходимо убрать муфту в желудке помощью операции по Каншину. По Петровскому – фиксация мцфты к диафрагме.

Профилактика: при пластике по Ниссену обязательное предварительное введение в просвет пищевода толстого желудочного зонда.