7) Постваготомический синдром: клас, этиопат, клиника, диагностика, лечение.

Болезни оперированного желудка - это симптомокомплекс, возникающий сразу или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой, существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями. Классификация:

А) Постгастрорезекционные синдромы

I. Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Синдром приводящей петли, Пострезекционная астения, ГЭРБ, Рефлюкс – гастрит, Пищевая аллергия

II. Органические поражения: Рецидив ЯБ, Пептическая язва анастомоза, Синдром приводящей петли (механического генеза), Рубцовые деформации и сужения анастомоза, Анастомозиты, Желудочно-ободочно-кишечный свищ, Рак культи желудка, Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и другие)

III. Смешанные расстройства

Б) Постваготомические синдромы

I. Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Постваготомическая диарея, Доуденогастральный рефлюкс, Рефлюкс – гастрит, Дуоденостаз

• Органические поражения: Рецидив язвы, Стеноз привратника и соустья, Рефлюкс-эзофагит, Постниссеновский синдром, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, Хронический панкреатит, Колит, Гепатит

III. Смешанные расстройства

Постваготомические синдромы

Ваготомия: 1 стволовая – пересечение вагусов по всей окружности пищевода выше отхождения печеночной и чревной ветви. 2 селективная – ниже ветвей; 3 селективная проксимальная – пересечение проксимальных ветвей, или тело и свод. Остаются ветви Латарта (Инн антральный отдел и привратник).

Классификация:

1. Функциональные: демпинг–синдром; дуоденальный синдром; дуоденостаз; постваготомическая диарея; рефлюкс гастрит.

2. Органические: рецидив язвы, стеноз привратника и соустья, ЖКБ, хр панкреатит, гепатит, колит, рефлюкс эзофагит.

• Рецидив язвенной болезни. Частота - до 19%.

Причины: неполное пересечение желудочных ветвей блуждающих нервов; нарушение эвакуации желудочного содержимого – гастростаз (пролонгирование 2 фазы пищеварения); дуоденостаз; рубцовые изменения в области выходного отдела желудка. Лечение: реваготомия, антрумэктомия

• Демпинг-синдром. Частота до 4,8%.

Чаще встречается если ваготомии сочетались с различными видами дренажных операций (по Микуличу, Финею, Джабулею). Протекает легче, со временем тяжесть его убывает.

Лечение: в основном консервативное – режим, диета.

• Диарея. Частота от 10% до 40%.

Причины: нарушение парасимпатической иннервация желудка, ДПК, ПЖЖ, желчного пузыря, протоков, кишечника; нарушается соотношение концентрации желчных кислот, которые в избытке попадают в ободочную кишку и индуцируют в просвет ее приток воды и электролитов; ахлоргидрия способствует бактериальному инфицированию тонкой кишки с развитием энтерита; нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; нарушение функции привратника; быстрое поступление гиперосмотических растворов в подвздошную кишку – с-м «водосточной трубы».

Степени тяжести диареи:

1 степень (легкая) – жидкий стул от 1 раз в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема отдельных продуктов. Больные трудоспособны

2 степень (средняя) – жидкий стул от 2 раза в неделю до 5 раз в сутки

3 степень (тяжелая) – жидкий стул более 5 раз в сутки, возникает внезапно, длится 3 – 5 дней и более с прогрессирующим похуданием и ухудшением общего состояния

Лечение:

консервативное – диета с исключением молока, обильного питья; употребление растворов лимонной и яблочной кислоты; курсы АБ; холестирамин до 12 г в день; бензогексоний 0,1 х 3 раза в день

Хирургическое – инверсия сегмента тонкой кишки 10 -12 см на 180 градусов; операционная коррекция анатомических нарушений, вызванных стволовой ваготомией и пилоропластикой: выделение блуждающих нервов, иссечение неврином, наложение эпиневральных швов с применением микрохирургической техники; реконструкция пилорического жома

• Рецидив язвы – 12%. Причины: неполное пересечение желудочной ветви вагуса; нарушение функций желудка – гастростаз – увеличение скорости 2 фазы секреции; дуоденостаз; рубцовые изменения в области выхода отдела желудка. Клиника: язв болезни - боли, рвота, кровотечение.

Лечение: противоязв терапия. При неполном пересечении – доваготомия. Антрумектомия.

31) Изолированный стеноз клапана легочной артерии: общая характеристика, методы коррекции.

Сердце (cor) представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой плевральной полостью. Его вес 250–350 г. Сердце окружено перикардом и фиксируется при помощи кровеносных сосудов. В перикарде выделяют основание сердца и верхушку сердца. Уплощенная задненижняя поверхность прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, выпуклая передневерхняя поверхность называется грудино-реберной. Границы сердца сверху проецируются во втором подреберье, справа выступают на 2 см за правый край грудины, слева не доходят 1 см до средне-ключичной линии, верхушка сердца залегает в пятом левом межреберье. На поверхности сердца имеются передняя и задняя межжелудочковые борозды, поперечная венечная борозда. В последней залегают собственные сосуды сердца. Сердце разделяется на четыре камеры. Стенку сердца образуют три слоя: наружный — эпикард, средний — миокард, внутренний — эндокард.

Врожденные пороки сердца (ВПС) – это аномалии положения или морфологической структуры сердца, крупных сосудов, возникающих в результате нарушения или незавершенности их формообразования в периоды внутриутробного и (реже) постнатального развития организма.

Встречаются не более чем в 1% обследуемых новорожденных. В России ежегодно среди новорожденных ВПС встречается в 0,8 – 1% случаев.

Своевременно выполненная радикальная коррекция ВПС, до развития морфологических изменений сердца и легких, обеспечивает не только выздоровление детей, но и дальнейшее полноценное трудоустройство. Классификация пороков сердца

Врожденные пороки

1. С увеличением легочного кровотока – "белые" (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородок: а) изолированные, б) сочетанные (болезнь Эбштейна, синдром Лютембаше, пороки Фалло)

2. С обеднением легочного кровотока – "синие" пороки (стеноз легочной артерии)

а) изолированный, б) в сочетании с др пороками (триада, тетрада, пентада Фалло, с-м Лютембаше)

3. С неизменным легочным кровотоком (аномалии расположения сердца и магистральных сосудов; транспозиция аорты и легочной артерии)

Приобретенные пороки: митрального, аортального и 3-хстворчатого клапанов.

Изолированный стеноз легочной артреии (ИСЛА) – считается распростран патологией, составляющей до 9%.Классификация ИСЛА по анатомическим вариантам (по H. Bankl,1980):

1 вариант – отсутствует разделение клапана на створки с центральным или эксцентрическим отверстием от 1 до 10 мм;

2 вариант - инфундибулярный (подклапанный) стеноз за счет гипертрофированных мышц наджелудочкового гребня или выводного тракта правого желудочка;

3 вариант - суправальвулярный (надклапанный) – стеноз легочной артерии и ее ветвей;

4 вариант –разделение ПЖ на проксимальную камеру с высоким давлением и дистальную – с низким давлением. Может как 2-х камерный ПЖ, двойной, 3-х камерное сердце. Может сочетается с ДМЖП.

5 вариант – атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой;

6 вариант – отсутствует ствол и ветви ЛА, а также артериальный проток. Всегда есть ДМЖП.

Нарушение гемодинамики – в результате препятствия на пути тока крови из ПЖ, систолическое давление в нем значительно повышается (до 200мм.рт.ст.). Образовавшийся систолический градиент давления между ПЖ и ЛА обеспечивает достаточный сердечный выброс. Возрастающая нагрузка на ПЖ приводит к его гипертрофии, затем к тоногенной и миогенной дилатации. Постепенно возникающая недостаточность правых отделов приводит к декомпенсации по БКК.

Степени тяжести стеноза:

I. – умеренный стеноз (систолическое давление в пр. желудочке 60мм рт.ст.)

II. – выраженные стеноз (систолическое давление 60 – 100мм рт.ст.)

III. – резкий стеноз ( систолическое давление более 100мм рт. ст.)

Диагностика – ЭКГ (правограмма и признаки гипертрофии ПП и ПЖ); ФКГ (ромбовидный систолический шум, занимающий всю систолу); рентгенологически (обеднение легочного рисунка, увеличение сердца за счет ПЖ); эхоКГ; катетеризация сердца и измерение давления в ПЖ.

Лечение ИСЛА хирургическое, так как средняя продолжительность жизни больных этим пороком 25л. Виды хирургических вмешательств: закрытая чрезжелудочковая вальвулотомия; открытая вальвулотомия (под контролем глаза с восстановлением функции клапана); интравазальная дилатация (баллонная вальвулоплавстика через легочную артерию); инфундибулэктомия (протезирование); имплантация стентов.

Операции выполняются в условиях умеренной гипотермии или с использованием АИК