60). Бронхиальные свищи.

Бронхиальный свищ - это стойкое сообщение культи или просвета бронха с плевральной или грудной полостью, внутренним органом (пищевод, желудок, кишечник, печень) или пов-ю кожи, которое в ряде случаев может носить врожденный характер (бронхо- и трахеопищеводные свищи).

Классификация: Одиночные: Бронхокожные: (губовидные, каналовидные); Бронхоплевральные: (внутренние, наружные); Бронхолегочные: (внутренние, наружные); Бронхоорганные: (бронхожелчные, бронхопищеводные, бронхопеченочные, бронхокишечные).

Множественные: + такая же классификация.

Cвищи, возникшие после операций на легких, на 2 группы: К ранним свищам относятся те, которые формируются в результате дефекта культи в первые 3 недели после операции. К поздним относят свищи, формирующиеся в результате вспышки дремлющей инфекции вокруг культи бронха (шовного материала с формированием и прорывом «шовных абсцессов» в плевральную полость).

Этиология и патогенез. Формирование бронхиальных свищей отмечается при:

1- абсцессе и гангрене легкого, туберкулезной каверне, бронхоэктазиях, актиномикозе, эхинококкозе, пептических язвах пищевода с пенетрацией в трахею или крупный бронх, распадающихся злокачественных новообразованиях и т. п. в случае прорыва их в плевральную полость и наличия сообщения с достаточно крупным бронхом.

2 - при огнестрельных ранениях легких в результате разрушения легочной ткани ранящим снарядом, развития инфекции по ходу раневого канала и в плевре. Другой путь возникновения бронхиального свища, когда нагноительный процесс в плевральной полости после ранения ведет к прорыву гнойного экссудата по ходу раневого канала в бронхиальное дерево.

3 - химическая травма (ожог пищевода и желудка агрессивными жидкостями), когда развившиеся язвы пенетрируют в трахею, бронх или легочную паренхиму с образованием стойких свищей.

4 - ятрогенный фактор: повреждение стенки трахеи и пищевода во время трахеостомии; эндоскопических исследований; пролежень на стенке трахеи от манжетки трахеостомической канюли с формированием бронхопищеводного свища.

5 - в большинстве случаев бронхиальные свищи после операций — пульмонэктомии, лобэктомии и других резекций легкого, пневмотомии, резекции бронха, декортикации легкого. При этом наиболее частой причиной является несостоятельность швов культи главного или долевого бронха из-за недостаточной герметичности культи бронха или прорезания швов (скобок), или некроза стенки бронха при нарушении репаративных процессов у истощенных больных, а также на фоне послеоперационной эмпиемы плевры в результате действия на культю бронха гнойного экссудата.

Клиническая картина бронхиальных свищей зависит от ряда обстоятельств: а) характер заболевания, операции или другого фактора, вызвавшего свищ; б) вид бронхиального свища и его диаметр; в) состояние органа и образований, с которыми связан свищ; г) длительность страдания.

С клинической точки зрения бронхиальные свищи делятся на 3 группы:

1. Бронхиальные свищи, являющиеся основой заболевания. Все расстройства вызываются только существованием самого свища. Эти свищи открываются на коже груди (одиночные или множественные). Они не дают тяжелой картины. лишь постоянные слизисто-гнойные выделения из свища; прохождение воздуха через свищ при дыхании, кашле или натуживании; кашель при снятии повязки и вдыхании холодного воздуха; невозможность купаться. При большом диаметре свища отмечаются затруднение дыхания, одышка и цианоз. Говорят шепотом. Как только бронхиальный свищ закрывают повязкой, все эти симптомы исчезают. Особую форму болезни представляют «решетчатые свищи». Под этим термином понимают множественные бронхоплевральные или бронхокожные свищи на значительном по площади участке легкого или грудной стенки.

2. Бронхиальные свищи, сопутствующие эмпиеме плевры или поддерживающие её. Клиническая картина не отличается от картины хрон эмпиемы. Местные признаки характеризуются втягиванием грудной стенки, искривлением позвоночника; ребра сближены и деформированы; атрофия мускулатуры этой половины груди и плечевого пояса. Их беспокоят слабость, общее недомогание, боли в груди, одышка, кашель с мокротой, постоянные выделения из свища слизи и гноя. Если полость эмпиемы и сопутствующий ей бронхиальный свищ не закрылись в течение 3—4-месячного консервативного лечения, то в дальнейшем самостоятельная облитерация плевральной полости и закрытие бронхиального свища наступает редко.

3. Бронхолег свищи, сопутствующие хр нагноит процессам в легких или плевр полости, могут откры­ваться на коже или в плевр полости. Ведущим клиническим признаком является обильное выделение гнойной мокроты (наружные свищи), сопровождающееся лихорадкой. У таких больных в анамнезе болезни была выполнена операция пневмоабсцессотомия.

Диагностика:

I группа признаков: 1. Возможность ретроградного дыхания через свищ. 2. Свист при кашле и выдохе. 3. Выхождение дыма через свищ у курящего. 4. Выхождение пузырьков воздуха через подводный дренаж. 5. Запотевание зеркала. 6. Афония. 7.Выхождение пузырьков воздуха у больного, погрузившегося в ванну и производящего выдох. 8. Присутствие в мокроте желчи, желудочного сока, пищи и т. п. 9. Свист с «бульканьем» при свищах, открывающихся в плевральную полость, содержащую жидкость. 10.Усиление кашля в положении на здоровой половине груди и откашливание содержимого плевральной полости.

II группа признаков: 1. Выкашливание окрашенной мокроты при введении контраста в полость. 2. Заполнение бронхиального дерева при фистулографии контрастным веществом. 3. Выявление бронхиальных свищей при торакоскопии. 4.Попадание контрастного вещества при бронхоскопии в плевральную полость. 5. Ощущение вкуса и запаха лекарственных веществ, введенных в полость эмпиемы. 6. Отсутствие отрицательного давления в плевральной полости при манометрии, невозможность создать его при аспирации воздуха из плевральной полости. 7. Свист выходящего воздуха через бронхиальный свищ при применении аппарата повышенного давления. 8. Возникновение кашлевого рефлекса при зондировании свища. 9. Возникновение судорожного кашля при промывании плевральной полости.

При бронхокожных свищах - фистулография: размеры полости в плевре, ее локализация, направление свища, состояние бронхиального дерева и легочной ткани. Бронхография, бронхоскопия, торакоскопия. С применением эндоскопической техники появилась возможность проведения селективной бронхографии, позволяющей ввести рентгеноконтрастное вещество непосредственно в дренирующий сегментарный или субсегментарный бронх.

Лечение. Консервативное лечение.

Бронхокожные свищи: целью является разрушение эпителиальной выстилки свища и стимуляция разрастания соединительной ткани, что ведет к закрытию свища. Это достигается путем: выскабливания свищей острой ложечкой; прижигания электрокаутером; рас азотнокислого серебра (ляпис), карбол кислоты, настойкой йода; введения радия; применения местной рентгенотерапии.

Бронхоплевральные свищи: необходимо создание постоянной аспирации отделяемого из плевральной полости и отрицательного давления в ней с целью расправления легкого и облитерации плевральной полости. Одновременно производят промывание плевральной полости антисептическими веществами.

Эндоскопические методики. 3 основные группы: 1. удаление из культи бронха лигатур, поддерживающих бронхиальный свищ.

2. способ — при бронхоскопии достигается путем прижигания культи бронха в зоне свищевого отверстия (15—30% раствор азотнокислого серебра, пиоцид и др.).

3. способ — эндобронхиальное закрытие дефекта культи бронха, основанное на сочетанном использовании клеевых компонентов и пластических материалов биологического происхождения. Хирургическое лечение. Бронхокожные свищи - в ушивании бронхиального свища. При этом производится окаймляющий разрез вокруг свища, выделение его из тканей, перевязка у основания и зашивание раны. Бронхоплевральные свищи: поскольку имеется поражение ткани легкого, то чаще всего выполняют плевролоб-, плевробилоб- или плевропневмонэктомию.

Наиболее сложной проблемой является лечение бронхиальных свищей и эмпиемы остаточной плевральной полости после пульмонэктомии. Для закрытия бронхоплевральных свищей производят различные хирургические вмешательства, прежде всего на культях главных бронхов. Эти операции можно разделить на 3 группы:

1-я — трансплевральные операции в сочетании с пластическими операциями на грудной стенке;

2-я — трансплевральные операции в сочетании с удалением капсулы эмпиемы;

3-я — операции из трансстернального или контрлатерального доступа с пересечением или удалением культи.

БИЛЕТ№13

13) Мегаколон: опр, классификация, клиника, течение, диагностика, лечение.

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела (Баугиниевой заслонки) и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее – 1,75 – 2 м. Различают два отдела: ободочная кишка – 1,5 -1,7м, прямая кишка – 15 – 20 см.

Поперечные размеры отделов кишки, расположенных выше сигмы 5,5 – 6см, а самой сигмы 3,5 – 4см. Отделы кишки: слепая, восходящая, правый изгиб (печеночный угол), поперечная ободочная кишка, левый изгиб (селезеночный угол), нисходящая, сигмовидная кишка.

Функция: транспортная с формированием каловых масс, резорбция воды и желчных кислот, вит.

По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой наличием: 1) продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae (вдоль свободной и сальниковой лент), содержащих жир. Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum. Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocоlica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки; 3) tenia omentalis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника. Haustra coli способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать.

Слизистая оболочка в связи с ослаблением процесса всасывания не имеет ворсинок, гладкая. Круговые складки разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий. Расширяющая продольная мускулатура распадается на три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Полное проктологическое исследование: Положение литотомическое, Внешний осмотр, Пальцевое исследование, Исследование на ректальных зеркалах, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия (ФКС), Биопсия и цитология

Мегаколон – хроническое расширение и утолщение стенки части или всей толстой кишки. Впервые сообщил о мегаколон детский педиатр Гиршпунг в 1886 году.

Классификация причин мегаколон:

• Врожденные заболевания: Аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки (болезнь Гиршпунга), Аноректальные пороки

• Приобретенные заболевания

а) Обструктивный мегаколон, обусловленный механическими причинами

б) Психогенный мегаколон, в результате расстройства психики или неправильных привычек

в) Эндокринный мегаколон (гипотириоз)

г) Токсический мегаколон, воздействия каких-либо препаратов, инфекций.

д) Нейрогенный мегаколон, причинами являются различные заболевания ЦНС

• Идиопатический мегаколон

Анатомические формы болезни Гиршпруга

1. Супраанальная форма: Зона поражения занимает нижний ампулярный отдел прямой кишки

2. Ректальная форма: Недоразвитие интрамурального нервного аппарата всей прямой кишки

3. Ректосигмоидальная форма: вся прямую кишку, часть или вся сигмовидную кишку

4. Субтотальная форма: Поражение распространяется на поперечную ободочную кишку

5. Тотальная форма: Поражение всей толстой кишки

6. Сегментарная форма

Клиника. хронические запоры. отсутствие самостоятельного стула на протяжении лет. На высоте запора боли в нижних отделах живота, приступообразые, после опорожнения проходят.

Диагностика. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее расширена и заполнена калом. При ректороманоскопии сразу за заднепроходным каналом прямая кишка оказывается расширенной и без видимых границ переходит в расширенную сигмовидную кишку. При ирригоскопии определяется плавное постепенное расширение толстой кишки, начинающееся от анального канала. Наибольший диаметр отмечается обычно в сигмовидной кишке. В расширенном участке гаустры сглажены, складки слизистой оболочки утолщены. Удлинение сигмы. При исследовании пассажа бариевой взвеси - замедленное прохождение, особенно в прямой кишке (120 ч и более). При идиопатическом мегаколон ректоанальный рефлекс нормальный как со стороны наружного, так и со стороны внутреннего сфинктера.

Лечение. начинают с консерв терапии, которая направлена на повышение тонуса, улучшение микробного пейзажа, укрепление общего состояния. Высокошлаковая диета с добавлением отрубей и увеличе­нием употребления жидкости, физиотерапевтические процедуры (диатермия, электростимуляция кишечника, парафиновые и озокеритовые компрессы). При явлениях дисбактериоза назначают бактериальные препараты: колибактерин, бифидумбактерин и др.

Хирургическое лечение проводится при наличии признаков хронической кишечной непроходимости и отсутствии эффекта от длительной консервативной терапии.

Показаниями служат наличие в анамнезе приступов острой КН, постепенное расширение вышележащих отделов, несмотря на консерв лечение, отсутствие самостоя­тельной эвакуации бариевой взвеси на протяжении 120 часов.

Мегаректум: резекция прямой кишки с низким колоректальным анастомозом по Ребейну: после срединной лапаротомии и определения границ резекции производят мобилизацию удаляемой части ободочной кишки, прямую кишку мобилизуют до уровня 6—7 см от наружного края заднепроходного канала, для адаптации диаметров расши­ренной прямой и нормальной ободочной кишки по линии анастомоза на пе­редней стенке прямой кишки иссекают треугольный лоскут, вершина которого обращена в дистальном направлении; края разреза прямой кишки ушивают двухрядными швами, а затем накладывают анастомоз конец в конец.

Мегаколон и мегадолихоколон: Показаниями служат: полное отсутствие самостоятельного стула, сопровождающееся явлениями хронической КН; значительное расширение части или всей ободочной кишки; функциональная декомпенсация расширенных ее отделов; неэффективность консервативного лечения. Только наличие всех перечисленных признаков и состояний является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству; отсутствие какого-либо из них делает показания относительными.

Симптоматический мегаколон возникает обычно вследствие различных заболеваний как общего, так и местного характера. Расширение толстой кишки может наблюдаться при гипотиреозе, авитаминозе, морфинизме, приеме атропина сульфата, ганглиоблокирующих средств. У больных с нарушения­ми психики вследствие задержки позывов возникает нарушение акта дефекации, приводящее к расширению толстой кишки. Токсическая дилатация толстой кишки возникает при неспецифическом язвенном колите. При­чиной мегаколон могут быть также рубцы, стриктуры, опухоли заднего про­хода, а у детей — аномалии развития аноректального отдела прямой кишки. В таких случаях устранение причины, вызвавшей расширение толстой киш­ки, в большинстве случаев приводит к выздоровлению больного.

37) Острый перикардит: опр, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Различают первичные перикардиты и вторичные, возни­кающие как осложнения патологических процессов в миокарде, лег­ких, плевре, пищеводе и других органах, при сепсисе, травмах. В зависимости от особен­ностей клинического течения выделяют острые и хронические перикардиты.

Классификация перикардитов

По этиологии: - инфекционный (специф. и неспециф), - неинфекционный (асептический), - от простейших, - паразитарные

По клиническому течению: - фибринозный (сухой), - экссудативный (серозн. сер-фибр. гемор.), - гнойный, - гангренозный, - гнилостный, - адгезивный (слипчивый), - фиброзный (конструктивный или "сдавливающий).

Фибринозный («сухой»). Хар-ся отложениями фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда. Небольшое и кратковременное повышение температуры, боли в области сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе; кашле; умеренная тахикардия и учащенное дыхание. шум трения перикарда (грубый характер, синхронен с сердечными сокращениями, усиливается при наклоне вперед, не исчезает при задержке дыхания). На ЭКГ смещение S—T вверх в I и II стандартных и грудных отведениях, деформацию зубца Т. Исход благоприятный.

Серозный перикардит – воспалит изменения в висцеральном и париетальном листках и образование и скопление в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного экссудата. боли в области сердца (острый, нарастающий характер, иррадиируют в спину и область плеча, принимает вынужденное согнутое кпереди положение) и одышка. В результате сдавления затруднения при глотании, икота, охриплость. Умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны глухие, шум трения сохраняться. При Rtg и УЗИ расширение тени сердца, контуры треугольной или шаровидной формы, скопление экссудата в полости перикарда, снижение подвижности контуров сердца. На ЭКГ снижение вольтажа QRS, изменение S—T и деформацию Т. Течение менее благоприятное, чем фибринозного. При быстром накоплении большого количества экссудата тяжелая картина тампонады сердца - нарастающая тахикардией, снижением АД, резким цианозом, набуханием шейных вен, увеличением печени.

Гнойный перикардит. Первичный при ранениях, вторичный в результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. Гнойный перикардит может возникнуть как осложнение медиастинитов, плевритов, распада опухолей легких и пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остеомиелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии и др. Такие же проявления, как и любой другой экссудативный перикардит. Однако течение более тяжелое. Преобладают симптомы интоксикации и выраженные нарушения гемодинамики.

Лечение Консервативное: - этиотропное, - патогенетическое, - симптоматическое. Назначают анальгезирующие и сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные средства. По показаниям спец и неспецифическую противовоспалительную терапию.

Хирургическое: - пункция перикарда, - перикардиотомия, - при сдавливающем перикардите – кордиолиз, - предсердный тораколиз, - перикардэктомия

Существует более 10 способов пункции перикарда. Наиболее часто это осуществляется по методу Ларрея с помощью специальных игл или тонкого троакара. По методике Ларрея пункционная игла вводится в левом углу между основанием мечевидного отростка и местом прикрепления седьмого рёберного хряща. После инфильтрационной анестезии прокалывают кожу и мягкие ткани на глубину 2—2,5 см. Иглу про­двигают вдоль заднего края грудины на 3—5 см и достигают перикарда. После прокола перикарда поршень шприца слегка вытягивают, конт­ролируя содержимое. Безопасность пункции полости перикарда обеспечивается проведением её под ультразвуковым контролем с конвексным датчиком, а также компьютерной томографии. Во время пункции эвакуируется содержимое и с помощью антисептических средств санируется полость перикарда.

При гнойных перикардитах осуществляется чрескожное дренирование полости перикарда с целью промывания и введения лекарственных препаратов сроком до 3 суток. Также проводится интенсивная консервативная терапия.