11) Дивертикулы ободочной кишки (дивертикулярная болезнь).

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела (Баугиниевой заслонки) и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее – 1,75 – 2 м. Различают два отдела: ободочная кишка – 1,5 -1,7м, прямая кишка – 15 – 20 см.

Поперечные размеры отделов кишки, расположенных выше сигмы 5,5 – 6см, а самой сигмы 3,5 – 4см. Отделы кишки: слепая, восходящая, правый изгиб (печеночный угол), поперечная ободочная кишка, левый изгиб (селезеночный угол), нисходящая, сигмовидная кишка.

Функция: транспортная с формированием каловых масс, резорбция воды и желчных кислот, вит.

По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой наличием: 1) продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli, 2) вздутий, haustra coli, и 3) отростков серозной оболочки, appendices epiploicae (вдоль свободной и сальниковой лент), содержащих жир. Teniae coli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum. Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) tenia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) tenia mesocоlica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки; 3) tenia omentalis — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника. Haustra coli способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Haustra исчезает, если teniae вырезать.

Слизистая оболочка в связи с ослаблением процесса всасывания не имеет ворсинок, гладкая. Круговые складки разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий. Расширяющая продольная мускулатура распадается на три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Полное проктологическое исследование: Положение литотомическое, Внешний осмотр, Пальцевое исследование, Исследование на ректальных зеркалах, Ректороманоскопия, Ирригоскопия, Фиброколоноскопия (ФКС), Биопсия и цитология

Дивертикулез толстой кишки– заболевание с образованием единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Частота 24%. Возраст 50 – 60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Врождённые и приобретённые. Дивертикул имеет шейку длиной 3— 5 мм и тело диаметром 0,5—1,5 см. По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия слизистой оболочки. Застаивающийся в дивертикуле кал вызывает образование эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

ПАТОГЕНЕЗ – слабость соединительнотк аппарата стенки, к развивается по мере старения. В стенке преобладает жировая клетчатка, особенно в местах перфорации стенки сосудами. Нарушение пропульсионной функции толстой кишки приводит к повышению внутрикишечного давления, что в конечном итоге приводит к выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления.

Классификация. 1.Без клинических проявлений (бессимптомная форма)

2. С клиническими проявлениями (хронический дивертикулит)

3. С осложненным течением (острый дивертикулит): Околокишечный абсцесс, Перфорация, Перитонит, Кровотечение, Рак, Кишечные свищи, непроходимость, стриктуры и т.п.

Клиника: боль разной интенсивности (колики) – чаще слева, запоры, тошнота, рвота.

Дивертикулит – боли в животе, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, могут симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц. При распространении процесса в виде параколита - образование инфильтратов, абсцедирование с угрозой прорыва в брюшную полость.

Перфорация – клиника острого живота, образование псевдоопухоли, кишечной непроходимости.

Кровотечения – профузным не бывает, появление свежей алой или темной крови в кале.

Диагностика – полное проктологические обследование

Лечение – консервативное: диета (богатая растительной клетчаткой – картофель, яблоки, сырая морковь, капуста; нельзя – лук, цитрусовые, крепкий чай, кофе, острые блюда, алкоголь) спазмолитики, противовоспалительные средства, регуляция стула. Назначают пшеничные и ржаные отруби. При остром дивертикулите – а/б, анальгетики.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ – необходимость у 10 -20% больных дивертикулезом.

Перфорация дивертикула или прорыв абсцесса – срочная операция, многоэтапные операции с наложением колостом. При кровотечениях – бариевая клизма как лечебная процедура, при неэффективности – резекция участка кишки возможна в один этап.

Операции, направленные на устранение мышечного спазма: продольная серозомиотомия, поперечная тениотомия, комбинированная тениомиотомия

35) Ишемическая болезнь сердца: общая характеристика, клинические формы, течение, диагностика, лечение, профилактика.

ИБС представляет собой острую или хрон дисфункцию сердца, возникшую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.

Ишемия миокарда — состояние, при котором имеется недостаток кислорода, сочетающийся с неадекватным вымыванием метаболитов в результате снижения перфузии миокарда. Таким образом, главный механизм ишемии миокарда заключается в дисбалансе между поступлением и потреблением кислорода.

Клинические проявления ИБС

• Стенокардия: Стабильная, Нестабильная (покоя, прогрессирующая, напряжения, впервые возникшая стенокардия напряжения, постинфарктная), Острая коронарная недостаточность с тяж и затяж бол приступом – не менее 20 мин при приеме нитроглицерина, Вазоспастическая (вариантная)

• Инфаркт (ишемическая стадия, некротическая, стадия организации)

• Постинфарктный кардиосклероз

• Нарушение сердечного ритма

• Сердечная недостаточность

• Внезапная смерть

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят приступы загрудинных болей, которые прекращаются после приема нитроглицерина; нарушение ритма, приступы сердцебиения.

Анализ ЭКГ позволяет определить выраженность и локализацию (очаги) ишемии миокарда, степень нарушения проводимости, характер аритмии. ЭхоКГ - изменения сократительной способности миокарда. По характеру движений стенок желудочков сердца можно определить степень и очаговость ишемии миокарда по зонам гипокинезии, акинезии или дискинезии в зоне, снабжаемой суженной ветвью венечной артерии, а также позволяет определить систолический, конечнодиастолический и остаточный объемы ЛЖ, фракции выброса, минутный объем и сердечный индекс и др.

Селективная коронарография и вентрикулография для уточнения степени и локализации сужения венечных артерий, состояния периферического и коллатерального кровообращения в них (важно для решения вопроса об аортокоронарном шунтировании, для определения степени нарушения сократительной функции миокарда и состояния клапанного аппарата).

Методы отбора больных на реваскуляризацию миокарда

Основным критерием для отбора является фракция выброса ЛЖ. Всем больным проводится ЭКГ с прекардиальным картированием и Холтеровское мониторирование ЭКГ. Метод сцинтиграфии миокарда (СЦМ) с 201 TI (с таллием), стрессЭхоКГ, однофотонная эмиссионная томография, а также позитронноэмиссионная томография являются особенно эффективными методиками изучения перфузии и жизнеспособности миокарда у больных ИБС. Радионуклидная вентрикулография на фоне «разгрузочных» проб, а также стрессЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой, чреспищеводной электростимуляцией сердца, с применением фармакологических препаратов (добутамин, дипиридамол и нитроглицерин) позволяют определить наличие жизнеспособного миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ. «Золотым" стандартом диагностики гибернизированного («спящего») миокарда является методика, определяющая метаболизм кардиомиоцитов. Понятие «оглушенный» (станнинг) миокард.

Основные сложности при определении показаний к оперативному лечению ИБС возникают в связи с кардиомиопатией, аневризмой ЛЖ, а также постинфарктными желудочковыми аритмиями.

Выбор метода реваскуляризации миокарда определяется данными селективной коронарографии и вентрикулографии.

При определении показаний к хирургической реваскуляризации миокарда выделяют 3 группы больных: 1 – пациенты, которым абсолютно показано хирургическое лечение, результаты которого не вызывают сомнения; 2 – пациенты, у которых преимущества хирургии пред консервативной терапией до конца не выяснены; 3 – пациенты, у которых преимуществ перед консервативной терапией нет.

Идеальные условия для операции: клиническая картина выраженной стенокардии; сегментарное стенозирование магистральных коронарных артерий или их крупных ветвей; хорошая проходимость дистального коронарного русла; сохраненный жизнеспособный миокард.

Методы хирургического лечения ИБС

В основном две группы методов хирургического лечения ИБС:

1 –непрямая реваскуляризация (новокаиновые блокады; создание сосудистых анастомозов сердца с окружающими тканями – большой сальник, прямые мышцы живота, петли тонкой кишки, желудок, лоскут диафрагмы, большая грудная мышца; облучение лазерным лучом ишемизированных участков миокарда через полости предсердий или желудочков; двухстороння перевязка внутренней грудной артерии – операция Фиески; имплантация внутренней грудной артерии в миокард – о.Уинберг).

2 – прямая реваскуляризация миокарда. Развитию прямых реваскуляризирующих операций способствовало внедрение коронарографии. Метод селективной коронарографии был впервые применен в Кливлендской клинике (США) кардиологом Ф. Соунес в 1959 году. В основном сейчас для выполнения коронарографии используется доступ через бедренную артерию по Сельдингеру.

- эндартерэктомия из пораженного сегмента (о. Бейли);

- аортокоронарное шунтирование (АКШ). Впервые об успешной операции АКШ сообщил Рене Фавалоро в 1967 году (г. Кливленд, США). В 1964 году H.Garret, M.De Bakey выполнили аортокоронарный шунт с использованием большой подкожной вены. Для реваскуляризации миокарда использовались сегменты бедренной, правой желудочно-сальниковой и наружночревной артерий. Однако наиболее распространенным трансплантатом стала большая подкожная вена. Также используется фрагмент лучевой артерии. Выполняется множественное шунтирование с включением в кровоток нескольких коронарных артерий. Недостатками аутовенозных шунтов является их постепенное закрытие в связи с возникающими морфологическими изменениями: гиперплазия интимы, аневризматическое расширение стенки, атероматоз. В среднем сроки функционирования аутовенозных шунтов составляют от 7 до 10 лет. К 10 годам функционирует менее 50% шунтов;

• маммарно-коронарный анастомоз. В 1964 году в Ленинграде русский хирург Колесов впервые. Сейчас во всем мире широко используется эта методика. Установлено, что используемая для коронарного шунтирования внутренняя грудная артерия более чем в 90% случаев не облитерируется в течение 15 лет. Поэтому в настоящее время в основном для восстановления кровотока в передней межжелудочковой арт используется внутр грудная артерия;

• имеются сообщения об использование для АКШ биотрансплантатов (Zurbrugg H.R, 1998);

• анастомоз с правой желудочно-сальниковой артерией;

• чрескожная транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика (в 20-45% в отдаленном периоде нуждаются в реваскуляризации миокарда);

• эндоваскулярное расширение стеноза с имплантацией стента;

• ангиопластика с помощью эксимерного лазера;

• трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда – формируются каналы с помощью лазера в миокарде левого желудочка таким образом, что соединяются миокард и его афферентные сосуды, при этом кровь напрямую поступает в миокард из полости левого желудочка;

• лечебный ангиогенез – применение факторов роста коллатерального кровообращения;

- эпидуральная высокочастотная электрическая стимуляция спинного мозга;

• пересадка эмбриональных кардиоцитов;

• пересадка сердца.

Неотложным показанием к операции является нестабильная «прединфарктная ангина», не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарктом миокарда.

При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной артерии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. В венечную артерию к месту ее закупорки вводят через катетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной артерии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.