40). Диффузный токсический зоб: опр, этиопатогенез, клас, клиника, течение, лечение.

Щ.ж. впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу. Боковые доли и перешеек. От перешейка кверху тонкий отросток, lobus pyramidaiis, до подъязычной кости. Верхней своей частью боковые доли заходят на наружную поверхность щитовидного хряща, книзу они доходят до 5-6 кольца трахеи; перешеек прилежит ко 2 и 3 кольцам трахеи, доходя иногда своим верхним краем до перстневидного хряща. Задней поверхностью доли соприкасаются со стенками глотки и пищевода. Спереди щитовидная железа покрыта кожей, подкожной клетчаткой, фасцией шеи, дающей железе наружную капсулу, capcula fibrosa, и мышцами: mm. sternohyoideus, sternothyroideus et omohyoideus. Капсула посылает в ткань железы отростки, которые делят ее на дольки состоящие из фолликулов, folliculi gl. thyroideae, содержащих коллоид (в его составе тироидин). В поперечнике железа имеет около 50 — 60 мм, в переднезаднем направлении в области боковых долей 18 — 20 мм, а на уровне перешейка 6 — 8 мм. Масса 30 — 40 г, Щ. Ж. получает две верхние щитовидные артерии (от a. carotis externa), две нижние (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia) и пятую непарную (непостоянно) — a. thyroidea ima, которая может отходить от truncus brachiocephalicus, a. subclavia или от дуги аорты. Вены образуют сплетения, располагающиеся под наружной капсулой; сплетения эти изливаются в три вены на каждой стороне: vv. thyroideae superior, mediae et inferior (две первые изливаются в v. jugularis interna, нижняя впадает в v. brachiocephalica sinistra). Лимфатические сосуды многочисленны и образуют богатое сплетение; по ним отводится коллоид; отводящие лимфатические сосуды идут по ходу артерий и оканчиваются в nodi lymphatici paratracheales, cervicales profundi et mediastinales. Нервы идут от tr. sympathicus (главным образом от среднего шейного узла, отчасти от верхнего или нижнего), от n. vagus (через nn. laryngei superior et inferior) и, возможно, от n. glossopharyngeus.

А – клетка (тиреоцит) синтезирует тиреоглобулин: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3)

С –продуцирует кальцитонин, тормозящий выделение «Са» из костей и увеличивающий отложение его в них, в результате чего понижается уровень «Са» в крови.

В – клетки Ашкенази (онкоциты, оксифильные клетки) в нормальной ткани ЩЖ отсутствуют, появляются при некоторых заболеваниях (аутоиммунном тиреоидите, тиреотоксикозе, доброкачественных и злокачественных опухолях из В-клеток).

Функция ЩЖ регулируется количеством поступающего йода, рефлекторными влияниями, а также гипофизом и гипоталамусом. Нейроэндокринная система: гипоталамус– гипофиз – ЩЖ. Основная функция ЩЖ – регуляция основного обмена. В норме – эутиреоидное состояние.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной ЩЖ с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы и ЦНС.

В классическом своем проявлении характеризуется наличием: зоба, экзофтальма, сердцебиения и тремора. Тиреотоксикоз вызывает нарушения обменных процессов. Это своеобразный пожар обменных процессов, вызывающий в начале дистрофические, а затем глубокие необратимые дегенеративные и склеротические изменения жизненно важных органов.

Классификация тиреотоксикоза: первичный; вторичный; зоб

Начало: Острое, медленное. Течение: лёгкое, средне тяж, тяжёлое. Формы: Типичная; Нервно-психическая; Сердечно-сосудистая; Кахектическая; Дистрофическая; Желуд-кишечная; Токсическая

Стадии (по В.И.Русакову): Первая функциональная (консервативная т-я); Вторая функциональная (оперативное лечение); 3. Органические из-я внутренних органов (операция). 4. Глубокие необратимые изменения (противопоказана)

Глазные симптомы тиреотоксикоза: Грефе - отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх; Кохера - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз; Мебиуса - потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии; Жоффруа - отсутствие наморщивание лба при взгляде вверх; Штельвага - редкое моргание; Дальримпля - расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком; Розенбаха - мелкий тремор закрытых глаз.

Основные методы лечения ДТЗ – 1)-использование антитиреоидных препаратов (бетазин, дийодтирозин, йод радиоактивный, мерказолил, метилтиоурацил, перхлорат калия); 2)-хирур лечение с предшествующей подготовкой тиреостатиками; 3)- терапия радиоактивным йодом 131.

Показания для оперативного лечения: большие размеры зоба; непереносимость тиреостатиков; рецидивы заболевания после тиреостатической терапии; загрудинное расположение зоба; наличие пальпируемого узла в толще железы.

Абсолютные противопоказания к операции: инфаркт миокарда (перенесенный менее 2 месяцев назад), инсульт, сочетание ДТЗ с лимфопролиферативными и онкологическими вне-тиреоидными заболеваниями. Операция противопоказана в течение месяца после различных перенесенных воспалительных и вирусных заболеваний.

Операция выбора - субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ .

Считается целесообразным оставлять около 5 г ( 2 - 9 г ) ткани железы. Где не удается при подготовке к операции полностью ликвидировать тиреотоксикоз, оставляют меньше ткани железы. В большинстве же случаев подготовка к операции значительно подавляет функцию железы и для профилактики гипотиреоза следует оставлять больше ткани железы. При этом используется субфасциальная или даже субкортикальная методика резекции железы, что снижает опасность удаления паращитовидных желез и повреждение возвратного гортанного нерва. При резекции сохраняют верхние полюса (по Е. С. Драчинской) или задне-медиальные пластинки железы (по О. В. Николаеву). Реже выполняются операция Микулича-Мартынова-Мелихова (сохра-нение нижних полюсов ЩЖ) и операция Зудека (полное удаление железы).

Высокоэффективным методом лечения ДТЗ является терапия радиоактивным йодом 131. Лечение радиоактивным йодом показано пациентам с послеоперационным рецидивом заболевания, когда повторная операция имеет значительный риск осложнений, а также показана пожилым пациентам или больным с тяжелой сопутствующей патологией, или при отказе от операции.

Осложнения - тиреотоксический криз (ТК). ТК возникает у больных, плохо подготовленных к операции. В основе ТК лежит увеличение чувствительности к катехоламинам под влиянием триггерного механизма (инфекция, хирургический стресс, острое заболевание). Клинические проявления ТК: редчайшее утяжеление симптомов тиреотоксикоза, проявление признаков надпочечниковой и печеночной недостаточности, отека легких. В начале криза больные возбуждены, мечутся в постели, бред, галлюцинации, тошнота, рвота, поносы, потливость, гипертермия до 40 гр. Больные принимают "позу лягушки” - с резко разведенными бедрами и согнутыми коленями. Развивается мышечная слабость, нарушается артикуляция речи. Кожа горячая, влажная на ощупь, пигментированная, иногда с желтушным оттенком. Нередко отмечается мерцательная аритмия. Легкая степень тяжести ТК- PS-120, t - 38гр., АД-N, средняя - PS-120-140, t - 39гр., АД-150/80, тяжелая - PS-150-160, t > 39 гр., АД > 150/80.

Лечение ТК: тиреостатики, b-адреноблокаторы, ГКС, дезинтоксикация, плазмаферез.