48). Стеноз и недостаточность большого дуоденального сосочка.

Стеноз большого дуоденального сосочка - рубцовое сужение места впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и общего панкреатического протока. В настоящее время доброкачественные стенозы фатерова соска делят на первичный (папиллит) и вторичный (травмы камнем).

Этиология: камень – травма – рана – заживление вторичным натяжением – рубец.

Заболевание возникает, как правило, при желчекаменной болезни, однако, в ряде случаев развивается при бескаменном холецистите. Проявляется заболевание приступами болей в правом подреберье, эпигастральной области, сопровождающимися ознобами и повышением температуры тела. После приступа может кратковременно появиться желтушная окраска склер и кожных покровов. Клиника: боль в правом подреберье, нарушен пассаж, механическая желтуха (всё время нарастает), явления холангита.

Диагностика: Интраоперационное определение степени стеноза фатерова соска по О.Б.Минолову:

I ст. - зонд 4 мм не проходит через папиллу, а зонд в 3 мм проходит с трудом. II ст. – зонд 3 мм не проходит через папиллу. III ст. – зонд 2 мм не проходит через папиллу

Для диагностики стеноза большого дуоденального сосочка выполняются УЗИ, а также эндоскопические исследования (гастродуоденоскопия и ретроградная холангиопанкреатография), возможно МРТ.

Лечение. Для устранения стеноза большого дуоденального сосочка применяются как эндоскопические (ЭРПХГ), так и хирургические методы лечения, направленные на создание нормального оттока желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник.

эндоскопическая папиллотомия с пластикой, бужирование, дегистивные анастамозы: холедоходуоденоанастамоз, холедохогепатикодуодено анастамоз, холедохоеюноанастамоз.

Около 5% больных с синдромом постхолецистэктомии страдают от недостаточности большого дуоденального сосочка. Из-за гипотонии сфинктера одди, после сфинктеротомии – запрос желчи – холангит.

Различают первичную и вторичную недостаточность большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Первичная недостаточность встречается редко и причины ее изучены мало. Вторичная недостаточность фатерова сосочка часто возникает после прохождения камней, при деформации сосочка в условиях дуоденостаза, низкой локализации дуоденальных язв, хроническом панкреатите, а также после операции эндоскопической папиллотомии. Если зараженный дуоденальный химус попадает в желчные и панкреатические протоки, то он является главной причиной развития у этих больных хронического рецидивирующего холангита и панкреатита.
В клиническом течении недостаточности большого дуоденального сосочка у больных, ранее прооперированных на желчных путях, преобладают боль в эпигастрии, диспепсические явления в виде тошноты, чувства тяжести и наполненности в верхней половине живота, отрыжка, рвота, чередование поносов и запоров.


Диагностика гипотонической дискинезии, или недостаточности большого дуоденального сосочка, базируется на клинических симптомах, результатах контрастного рентгеновского исследования, эндоскопических, манометрических и электрофизиологических исследованиях желудка и двенадцатиперстной кишки. Во время рентгеновского исследования обнаруживают рефлюкс бария или воздух в желчных протоках. При фибродуоденоскопии заметен фатеров сосочек или его ригидные склерозированные стенки, что свидетельствует о сочетании недостаточности и стенозе большого дуоденального сосочка.

Лечение: оперативное на чревных нервах: пересечение веточки справа, спиртовая блокада сплетения, либо диссоциация протоков по Ру.