68). Гангрена легкого.

Гнойные заболевания легких (по А. В. Куприянову):

Абсцессы и гангрена легких: 1) Гнойные абсцессы: а) острые, б) хронические: одиночные, множественные; 2)Гангренозные абсцессы, 3)Распространенная гангрена

Гангрена легких – это тяжело протекающий нагноительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся явлениями некроза и расплавления ткани с образованием полостей. + отсутствие отграничения измененной легочной ткани от здоровой. Бывает ограниченная и распространённая.

Острые гангренозные абсцессы легкого (ограниченная гангрена):

а) по течению: острые и хронические (в стадии обострения, в стадии ремиссии)

б) по локализации: - центральные и периферические (кортикальные); - одиночные, множественные, двусторонние (с указанием сегмента и доли);

в) по наличию осложнений: - без осложнений; - осложненные: эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, легочным кровотечением, метастатическими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, аспирацией гноя в здоровое легкое, сепсисом.

По патогенетическим признакам:

1 -Бронхогенные гангрены легких: а) постпневмонические; б) аспирационные; в) обтурационные.

2 – Тромбоэмболические: а) асептические; б) инфицированные.

3 – Посттравматические.

По стадиям деструктивного процесса:

1 –Ателектаз – пневмония.

2 – Некроз и распад некротической легочной ткани.

3 - Секвестрация некротических участков и образование пиогенной капсулы.

4 – Гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или, при отсутствии отграничения, – гангрены.

В зависимости от общего состояния организма: а)Без выраженной интоксикации. б)С выраженной интоксикацией. вС достаточной компенсацией. г)С неустойчивой компенсацией. д)С недостаточной компенсацией

По клиническому течению: а)Со склонностью к излечению. б)Со склонностью к хроническому течению. в)Прогрессирующие

По тяжести течения:1 – Легкие; 2 - Средней тяжести; 3 – Тяжелые.

Обусловлено воспалением легочной ткани с последующим ее некрозом и гнойным расплавлением; безвоздушностью легочной ткани вследствие обтурации бронха и ателектаза; расстройством кровообращения в ней, усиливающимся под влиянием токсинов на безвоздушную легочную ткань.

Различают аспирационный (бронхолегочный), гематогенно-эмболический, лимфогенный и травматический пути возникновения легочных абсцессов и гангрены.

Клиника: В клинической картине острого абсцесса легкого различают 3 периода или фазы:

1 период - закрытая стадия формирования легочного гнойника – гнойная инфильтрация с расплавлением легочной ткани до вскрытия абсцесса в бронх;

2 период - открытая стадия легочного гнойника, после его полного формирования, вскрытия абсцесса в бронх и его последующее течение;

3 период - стадия заживления или перехода в хронический процесс.

После развития 2 периода – открытой стадии – разворачивается типичная клиника острого легочного нагноения. Наблюдаются 3 варианта дальнейшего течения острого процесса в легком:

1 – при сохранении проходимости дренирующих абсцесс бронхов и адекватной терапии состояние и самочувствие больных быстро улучшается;

2 – при плохом бронхиальном дренаже – держится лихорадка, мокроты до 100 – 150 мл с неприятным запахом, изменения в крови нарастают, нарастает анемия;

3 – при блокированном абсцессе особенно тяжелая клиническая картина – на первый план выступает тяжелая интоксикация: лихорадка, ознобы, похудание, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, уменьшается количество мокроты, изнуряющий часто болезненный кашель.

При гангрене заболевание характеризуется еще более тяжелыми общими токсическими проявлениями и бурным течением: гектическая лихорадка, выраженная одышка, постоянная тахикардия, тенденция к гипотонии, обильная зловонная мокрота, которая имеет грязно – серый или шоколадный цвет, жидкой консистенции, при отстаивании 3-х слойная, при микроскопическом исследовании в мокроте выявляются обрывки некротизированной ткани легкого. В крови выраженная анемия, лейкоцитоз, токсическая зернистость. Присоединяются осложнения в виде кровотечений, гнилостной эмпиемы плевры.

Диагностика. укорочения перкуторного звука над пораженным легким; при аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически - обширное затемнение в легком, которое увеличивается с каждым днем. Интенсивное затемнение на стороне поражения с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку. Вскоре на этом месте формируется гигантская полость с уровнем жидкости, содержащая секвестры омертвевшей легочной ткани. При распространенной гангрене отмечается сплошное затемнение пораженного легкого с последующим формированием множественных плохо дренирующихся гнойников.

В качестве дополнительных методов диагностики острых абсцессов легких используются ультразвуковое исследование легких, фибробронхоскопия при необходимости с биопсией, бронхография, компьютерная томография и сканирование легких.

Лечение.

Основные направления лечения: меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза, — режим, уход, высококалорийная пища, богатая белками и витаминами; меры по коррекции иммунологической реактивности больных; меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов (антибиотики, химиопрепараты); меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком, — респираторная терапия; обучение пациента постуральному дренажу; санационные бронхоскопии с катетеризацией гнойных полостей; микротрахеостомия (чрескожная катетеризация трахеи); радикальное оперативное лечение.

«Малые» хирургические вмешательства:

1. Внутрилегочное трансторакальное ежедневное введение антибиотиков путем:

а - пункции (микроторакоцентез) через грудную стенку. Показаниями к ней являются:

- любые формы нагноительного процесса в периферических отделах легких; наличие вокруг абсцесса обширной зоны перифокального воспаления;абсцессы легких, осложненные гнойным плевритом.

б – дренирование абсцесса толстым дренажом, введенным через специальный троакар Мональди; в – торакоабсцессоскопия – осмотр полости гнойника с помощью торакоскопа

Санация трахеобронхиального дерева посредством: а. - катетера, введенного в трахею через нос; б. - гортанного шприца;в. – ингаляций;г. - путем прокола трахеи; д. - микротрахеостомии (чрескожная катетеризация трахеи); е. - эндоскопической санации трахеобронхиального дерева.

2. Метод чрескожной катетеризации трахеи. Эта методика позволяет вводить в просвет трахеи санационные растворы (однократно или медленно капельно), стимулировать кашлевой рефлекс. При наличии управляемых рентгеноконтрастных катетеров через микротрахеостому можно под рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразователем (ЭОПом) дренировать полость абсцесса, не прибегая к бронхоскопии

3. Методы инфузионной терапии для введения антибиотиков

путем: а. Регионарной инфузии в легочную артерию через вену локтевого сгиба (высокая концентрация антибиотиков) б. Использования окклюзии легочной артерии через катетер с баллоном.в. Инфузии в бронхиальную артерию.

Хирургическое лечение. Все виды хирургического лечения деструктивных заболеваний легких делятся на неотложные и плановые.

К неотложным операциям относят: дренирование плевральных полостей; видеоторакоскопическая санация плевральной полости; пневмоабсцессотомия; торакостомия; перевязка легочной артерии; резекция легких (лоб-, билобэктомия, пневмонэктомия).

При гангрене обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмонэтомию или лобэктомию.

БИЛЕТ№21

21) Кисты поджелудочной железы: определение, клиника, течение (стадии), диагностика, лечение.

Поджелудочная железа, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в regio epigastrica, забрюшинно, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Делится на головку, с крючковидным отростком, на тело и хвост. Головка охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II пояс позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка (в вырезке лежат а. и v. mesentericae superiores), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: margo superior, anterior и inferior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepatica communis, а влево вдоль края селезеночная артерия. Капсулы pancreas не имеет, бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина 12-15 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см, масса 70-90 г. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности pancreas, задняя ее поверхность лишена брюшины. Выводной проток (Вирсунгов) соединившись с ductus choledochus, открывается общим отверстием с последним на papilla duodeni major. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, который открывается на papilla diodeni minor.

Кровоснабжение: панкреатодуоденальная арт (головка), верх брыжеечная (головка и тело), селезёночная (тело и хвост). Вены впадают в верх брыжеечную и селез вены, потом в воротную.

Иннервация: чревное, печеночное, селезёночное и верхнебрыжеечное сплетения, блуждающие нервы

Островки Лангерганса: альфа, бета, гамма, дельта клетки. Инкрет (инсулин, глюкагон).

Выделение сока стимулируется и регулируется нейрогуморальным путем: а/ блуждающим и симпатическим нервами, б/ гуморально- I/ соляной кислотой желудочного сока, 2/ химическими медиаторами – секретином и панкреозимином, вырабатываемыми в кишечнике. Панкреатический сок содержит ряд ферментов: I/ амилазы– выделяются в активном состоянии, расщепляют углеводы, вызывают гидролиз крахмала и переход его в мальтозу, 2/ Липаза (стеапсин) – выделяется в полуактивном состоянии, активатором являются желч к-ты и соли кальция – расщепляет жиры. 3/ Протеазы – расщепляющие белки, а/ Трипсиноген – выделяется в недеятельном состоянии, активизируется в кишечнике эндопептидазой, энтерокиназой и переходит в трипсин , б/ карбопептидаза, в/ коллагеназа. г/ дезнуклеаза, химотрипсин.

Кисты поджелудочной железы – это ограниченные организованными стенками скопления жидкости, образующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей. Классификация:

1) Врожденные кисты (чаще истинные, стенка из плотного слоя фиброзной соединительной ткани с кровеносными сосудами и эпителиальной выстилкой): Дермоидные, Тератомные, Фиброкистозная дегенерация, Врожденные аденомы, Поликистозная дегенерация

2) Воспалительные кисты: -Псевдокисты в результате перенесенного деструктивного панкреатита,

- Ретенционные кисты: при ХП, при закупорке протока, при сдавливании ПЖЖ извне.

3) Травматические: непосредственное или индиректное повреждение.

4) Паразитарные: Эхинококкоз железы, Цистицеркоз железы

5) Неопластические: Кистаденомы, истаденокарциномы, Кавернозные гемангиомы, Саркома, Кистозные эпителиомы, Лимфангиомы

6) По клиническому течению: Острые ( до 2 – 3 месяцев), Подострые ( от 3 до 6 месяцев), Хронические ( от 6 месяцев до нескольких лет)

7) По тяжести течения: -Простые, -Осложненные (нагноением, перфорацией с перитонитом, кровотечение, свищи, злокачественное перерождение)

Клиника и диагностика:

Болевой синдром (80%) – сначала неопределенные, потом постоянные, тянущие, давящие в эпигастральной области, правом и левом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку, колики.

Диспептические явления (20 – 30%) – нарушение функции кишечника, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, запор или понос

Изменение общего состояния (40 – 60%) – слабость, утомляемость, похудание, лихорадка Симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости

Наличие пальпируемой опухоли (60%) –имеет четкие границы, форма округлая или овоидная, гладкая поверхность, может быть плотной и бугристой, может быть зыбление, перкуторно – наличие тупости, окруженной зоной тимпанита

Признаки осложненного течения кисты:

Перфорация – внезапные острые боли, коллапс, раздражение брюшины, исчезновение опухоли

Образование внутренних свищей – боли уменьшаются, температура снижается, киста уменьшается в размерах, возможно самоизлечение или формирование гнойников в брюшной полости, перитонит

Нагноение – боли усиливаются, температура нарастает, опухоль увеличивается, интоксикация

Кровотечение в полость кисты – сильные боли, явления внутреннего кровотечения, быстрое увеличение кисты, может быть прорыв в брюшную полость

Кишечной непроходимости – возникает в результате сдавления кишечника кистой, спайками

Злокачественное перерождение – ухудшение общего состояния, рост инфильтрата, свищи

Диагностика:

обзорная рентг брюш полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова протока;

рентгеноскопия желудка и ДПК с гипотонией: выправление подковы 12-ти перстной кишки, дивертикулы, рефлюкс контраста в протоки, расширение позадидиафрагмального пространства, симптом Фройберга – перевернутой «3»

ирригоскопия: опущение ободочной кишки; УЗИ, МРТ, СКТ, ФГДС, ЭРХПГ, ЧПХГ, фистулография, Селективная ангиография с артериосканированием с селенометионином, лапароскопия с оментобурсоскопией и биопсией.

Незначительное повышения кол-ва ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом ДПК. При Rtg оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. КТ и УЗ сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

Необходимо исключить опухоли, аневризму аорты, опухоли забрюшинных ЛУ, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты брыжейки ободочной кишки.

Лечение кист:

1) Полное удаление кист: а – экстирпация; б – резекция части железы с кистой; в – панкреатодуоденальная резекция (ПДР)

2) Неполное удаление кист: а – вскрытие и ушивание полости кисты; б – цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся части поджелудочной железы; в - внутренне дренирование кисты: цистоеюноанастомоз, цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз

3) Наружное дренирование при нагноении или несформировавшейся стенке кисты, что в 35 – 40% случаев приводит к формированию свища: а – лапаротомия, опорожнение и дренирование; б – наружное дренирование с тампонированием кисты по А.В.Вишневскому; в – внебрюшинное дренирование кисты через люмботомию; г – марсупиализация – подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке

4) Чрезкожное, трансперитонеальное дренирование кисты под контролем УЗИ, КТ, возможно со склерозированием кисты 96% этиловым спиртом