Ахалазия

Ахалазия — это нарушение моторики пищевода, хар-ся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Редкая причина дисфагии. Чаще в возрасте 30 -50 лет, женщины. Предрасполагает сухомятка. Заканчивается стенозом.

Патогенез – глотание вызывает возникновение перистальтич волны, к приводит к кратковременному расслаблению кардии. Сигналы, инициирующие перистальтику пищевода, генерируются в дорсальных ядрах блуждающего нерва, затем проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области кардии (в ганглиях пучка Ауэрбаха самого пищевода). Нарушение расслабления кардии является результатом дисфункции постганглионарных тормозных нейронов Ауэрбаха.

Клиника, диагностика, лечебная тактика такие же, как при кардиоспазме

Рубцовые сужения пищевода

Эзофагоспазм — заб пищевода, обусловленное спастич сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. Чаще у мужчин и среднего и пожилого возраста. обусловлен висцеровисцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями или идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной нарушения функции НС.

Причины: хим и терм ожоги, пептический эзофагит (ГЭРБ), специфич поражения пищевода (туберкулез, сифилис), грибковое поражение пищевода (актиномикоз)

Классификация рубцовых сужений пищевода

I. По локализации: а – высокие стриктуры (глоточные, шейные); б – средние (аортальные, бифуркационные); в – низкие (эпифренальные, кардиальные); г – комбинированные (пищ и жел).

II. По протяженности: а – короткие (мембранозные, циркулярные до 1 – 3 см); б – трубчатые (более 3 см); в – четкообразные (двойная, тройная и более локализация); г - тотальные

III. По степени сужения: по рентгуну 5 степеней:

1 ст – избирательная: d стриктуры = 1 – 1,5см, признаки мех непроходимости на прием некоторых видов пищи (хлеб, картофель, фрукты), при торопливой еде, прохождение контраста не замедлено.

2 ст – компенсированная: d = 0,3 – 0,5см, проходим только для полужидкой пищи, прохождение контраста замедленно с кратковрем задержкой над сужением, небольшое супрастенотич расширение.

3 ст – субкомпенсированная: d < 0,3 см, резко выраженное нарушение прохождения контраста, супрастенотическое расширение пищевода с явлениями застойного эзофагита.

4 ст – облитерация (обратимая), полное нарушение проходимости (жидкости, слюны, контраста), выраженное супрастенотическое расширение. После лечения частичное восстановление.

5 ст – облитерация пищевода (необратимая) – проходимость не восстанавливается.

Клиника У 92,2% дисфагия (непостоянная), отрыгивание пищи, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. исхудание до кахексии и дистрофии. Притупление при перкуссии грудной клетки слева от позвоночника. При аускультации «шум плеска» или характерный шум проталкивания струи при «пустом глотке» в области прикрепления IX – X ребер. Течение длит, волнообразное.

Рентген с контрастом: представление о проходимости, уровень, протяженность стриктуры, состояние пищевода выше препятствия. Деформацию в виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная.

Фиброэзофагогастроскопия – позволяет осмотреть как проксимальный, так и дистальный отдел пищевода (через гастростому) с гистологическим исследованием.

Эзофагоманометрия

Диф диагностика: в первую очередь с раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией.

Лечение. 2 осн направл: 1 – лечебное бужирование пищевода (не ранее 6 -7 нед); 2 – пластика.

Бужирование противопоказано при полных стриктурах, при наличии свищей. После бужирования: щадящая диета, богатой белками и витаминами, физиотерапия, биологические стимуляторы, ГКС, полоскание рта, глотки, пищевода раствором колларгола.

Консервативно - щадящая диета, препараты нитрогруппы, спазмолитические и седативные средства, витамины. При отсутствии + эффекта проводят хирургическое лечение — производят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты. Результаты, как правило, незначительные.

Методы бужирования:

1 – бужирование “вслепую” через рот при небольшом сужении пищевода. Ежедневно или каждые 2 дня вводят буж возрастающ размера до № 38 – 40. Затем 2 раза в нед и 1 раз в мес в течение года;

2 – бужирование под контролем эзофагоскопа;

3 – бужирование “без конца” (способ Гаккера) при наличии гастростомы;

4 – бужирование по нити (Plammer);

5 – бужирование по металлической струне-проводнику под рентген-контролем (Ванцян);

6 – вибрационный метод спец. бужом с одновременным лазерным облучением.

7 – бужированием с введением различных стентов;

8 – использование баллонной дилатации

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ (нуждаются 40% больных):

1 – полная стриктура пищевода; 2 – неудачные попытки бужирования; 3 – быстрый рецидив стриктуры после бужирования; 4 – пищеводные свищи; 5 – больные психическими заболеваниями.

Методы операций:

1. При коротких стриктурах (1-1,5 см)

1 – продольное рассечение стриктуры с поперечным ушиванием;

2 – субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизистой, подслиз и мыш сл;

3 – обходной эзофаго-эзофагоанастомоз.

II. При продленных стриктурах пластика пищевода: 1 – тотальная; 2 – частичная.

Методы: 1 – предгрудинные (подкожные); 2 – загруд (ретростернальные); 3 – внутриплевр в зад сред.

Трансплантаты: тонкая, толстая кишка, желудок.