Рецидив язвы желудка, пептические язвы анастомоза

Встречаются от 0,5% до 2,5%. Причина – сохран повышенная перевар способность жел сока.

Причины пептических язв после резекции желудка

I. – экономная резекция, II. – оставленный участок антрального отдела

III. – снижение защитных свойств слизистой оболочки тонкой кишки к действию желудочного сока

IV. – ульцерогенная аденома ПЖЖ – с-м Эллисона-Золлингера, аденома паращитовидных желез, надпочечников, повышенная возбудимость ядер блуждающих нервов.

После резекции по Бильрот-2 язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки. Очень редко появляется свищ между желудком, тощей кишкой и поперечной ободочной кишкой.

Клиника: возврат болевого синдрома либо как до операции, либо интенсивнее. Боли практически постоянные, изнуряющие, возможна иррадиация в спину, левую половину грудной клетки, изжога, рвота, похудание, возможны кровотечения.

Диагностика: ЭФГС, рентгеноскопия желудка, УЗИ, КТ, СКТ

Виды оперативных вмешательств:

• Ререзекция желудка до необходимых размеров

• Удаление оставленного участка антрального отдела желудка

• При синдроме Золлингера-Эллисона – гастротомия или удаление опухоли ПЖЖ

• Трансторакальная торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия

Желудочно-ободочнокишечный свищ

Прорыв пептической язвы анастомоза в просвет ободочной кишки приводит к формированию желудочно – ободочнокишечного свища, прорыв в тонкую кишку – желудочно–тонкокишечного свища. Частота 8% - 20%.

Клиника: уменьшаются или полностью исчезают боли, упорные профузные поносы, не поддающиеся лечению, с большим количеством непереваренных мышечных волокон, жирных кислот, возможно с непереваренной пищей, каловый запах из рта, каловая отрыжка, при которой газы могут воспламеняться, вызывая ожоги лица и ротовой полости, возможна каловая рвота, наличие мучительной жажды, головная боль, апатия, депрессия. При сохраненном аппетите больные быстро худеют.

Диагностика: ФГС, рентгеноскопия желудка, ФКС, ирригоскопия, копрограмма

Лечение: только оперативное – операции разобщения - резекция сегментов тощей, поперечной ободочной и желудка, вовлеченных в образование язвы и свища, с последующим восстановлением непрерывности ЖКТ с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Б-1. сочетают со стволовой ваготомией.

Профилактика: 1. Своевременное проведение органосберегающей операции 2. Выполнение операций, предусматривающих сохранение пассажа по ДПК. 3. Соблюдение техники операции

32) Механическая желтуха: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Желтухой называют с-м - окрашивание кожи, слизистых и склер вследствие накопления в тканях билирубина. Уровень билирубина в крови при этом также повышен. Выделяют три типа желтух. Гемолитическая (надпеченочная) - в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной продукции непрямого билирубина (при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы, селезенки, при первичном и вторичном гиперспленическом синдроме (гемолитические анемии)). При этом образование непрямого билирубина столь велико, что печень не успевает превратить его в прямой билирубин. Гемолитическая желтуха может быть вызвана веществами способствующими развитию гемолиза: гемолитич яды, продукты распада обширных гематом, всасывающиеся в кровь.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха - в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин крови и переводить его в прямой уменьшается. При этом прямой билирубин лишь ча­стично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвра­щается в кровяное русло. Наиболее часто: вирусный гепатит, желтушный лептоспироз (б-нь Вейля), цирроз печени, холангит, отравление (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, мышьяк).

Обтурационная (механическая, подпеченочная) желтуха - в результате частичной или полной непроходимости желчновыводящих путей с нарушением пассажа желчи. Эта желтуха обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка ДПК, опухолью головки ПДЖ и желчевыводящих путей. Кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительной обтурационной желтухи кожа приобретает черновато-бронзовую окраску.

При обтурационной желтухе, обусловленной ЖКБ, - характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда на фоне острого холецистита. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначительно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье (большой напряжённый желч пузырь). Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические ЛУ также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (опухоль) — ахоличные. Моча - темная окраска цвета пива.

В крови - увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы, концентрация протром­бина в крови снижена.

Важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические, эндоскопические, радиологические, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томография.

Лечение. Обтурационная желтуха - абсолютное показание к операции. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к их эндоскопическому ретроградному удалениию. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дормиа, промывание протока через дренаж раство­рами желчных кислот, гепарина и др.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия - при стенозирующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. Обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока.

Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболева­ниях (стриктуры, трубчатые стенозы, ранения протоков), при неоперабельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов является паллиативным.

Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закрывающих просвет дистального отдела общего желчного протока, Рубцовых стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хроническом панкреатите. При этой операции общий желчный проток или зону общего печеночного и общего желчного протоков соединяют анастомозом с петлей тощей кишки, выключенной по Ру.

Показатели	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	токс вещ, алкоголь, контакт с больными желтухой, инф заболевания (мононуклеоз).	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровожд желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.	Появление в детском возрасте, подобные у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размер печени	Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены	Нормальный, могут быть умеренно увеличены
Боли в печени	Редко	Часто	Нет
Размеры селезенки	Часто увеличена	Обычно не увеличена	Увеличена
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный.
Содержание уробилина в моче	Может отсутс короткий период, в дальнейшем умеренно повышен	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышен
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональные пробы печени	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность ЩФ иногда повышена, повышение трансаминаз. Осадочные пробы +. Повышен коэффициент "железо/медь".	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные	Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена.
Специальные тесты	Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование, бромсульфалеиновая проба.	Рентген. Лапароскопия. Биопсия печени. ЧВПХГ. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, диастаза крови и мочи (амилаза).	Реакция Кумбса. Определение резистентности Эр. Выявление тепловых и холодовых АТ в сыв. Опр гаптоглобина. гемоглобина.