55). Спонтанный пневмоторакс.

Пневмоторакс – это скопление газа в плевральной полости при нарушении целостности легочной плевры.

Причины: врожденный поликистоз легких, кисты легких, буллезные образования, спайки, пневмокониоз, силикоз, эмфизема, саркаидоз, бериллиоз, алюминоз, бокситовое легкое.

По клиническому течению различают: 1 – первичный, рецидивирующий, клапанный;

2 – неосложненный, осложненный (гемоторакс); 3 – вторичный (симптоматический) абсцесс, гангрена, инфаркт легкого, бронхиальная астма, эхинококк, рак легкого; 4 – бурный, умеренный, латентный; 5 – полный (тотальный), частичный.

В большинстве случаев правосторонний. Возраст 15 – 40 лет. мужчины и женщины составляет 6:1.

Клиника

Начало бывает чаще всего внезапным, в вечерне-ночной отрезок времени, может возникнуть во сне, при физической нагрузке, кашле. При бурном начале отмечается резкая боль в грудной клетке, одышка, кашель, удушье, холодный пот, бледность, цианоз, набухание вен шеи, частый нитевидный пульс, вынужденное положение (полусидячее), возбуждение, беспокойство.

При умеренном варианте – боль умеренная, одышка, покашливание. При латентном – клиника практически отсутствует.

При осмотре и физикальном исследовании грудной клетки можно выявить классические симптомы пневмоторакса: асимметрия грудной клетки за счет увеличения гемиторакса с пораженной стороны; расширение межреберных промежутков на стороне болезни; уменьшение или отсутствие дыхательных экскурсий на стороне поражения; при перкуссии тимпанит на стороне поражения; смещение границ средостения в здоровую сторону; аускультативно — ослабление или отсутствие дыхания; пальпаторно — ослабление голосового дрожания на стороне поражения.

При ограниченном пневмотораксе может возникнуть «щелкающий» звук (или «хрустящий», «скрежещущий», «трещащий»), слышный обычно (иногда самому больному) синхронно с биениями сердца.

Диагностика. Рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки: резко очерченный край легкого, отделенный от костного скелета грудной клетки отчетливой зоной, лишенной легочного рисунка.

Диагностическая торакоскопия при «первичном» спонтанном пневмотораксе не применяется. Видеоторакоскопия, как правило, применяется при рецидивных спонтанных пневмотораксах, уже с лечебной целью.

Радиоизотопное сканирование легких (для уточнения зон и степени нарушения легочной перфузии), спиральная компьютерная томография легких и МРТ. Диагностическая ценность этих методов возрастает после дренирования плевральных полостей и расправления пораженного легкого. Спиральная КТ позволяет визуализировать и топировать органические изменения в легких, наметить четкий план хирургического лечения. Диагностическая пункция плевральной полости позволяет обнаружить свободный газ (опасно – можно повредить лёгкое).

Лечение

Лишь при очень небольшом («щелевидном»), как правило, апикальном пневмотораксе с минимальным коллабированием легкого и отсутствием клинических проявлений возможна выжидательная тактика в условиях стационара.

Наиболее универсальным методом лечения спонтанного пневмоторакса является дренирование плевральной полости с помощью троакара. Дренирование выполняется по передней аксиллярной линии в III межреберье, причем направление троакара должно быть сверху вниз и спереди назад. Кроме дренирования плевральной полости пациенту назначается консервативное лечение, заключающееся в назначении респираторной терапии, включающей побудительную спирометрию, ингаляционную терапию с повышенным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Хирургическое лечение:

Показания: невозможность расправить легкое с помощью консервативных мероприятий, включая постоянную активную аспирацию; наличие крупных полостных образований в легком, определяемых лучевыми методами исследования или торакоскопически; частые рецидивы спонтанного пневмоторакса; осложнения спонтанного пневмоторакса: «ригидное легкое» вследствие серозно-фибринозного или гнойного пневмоплеврита; напряженный пневмоторакс, не устранимый с помощью постоянной аспирации, спонтанный гемопневмоторакс при продолжающемся кровотечении или свертывании крови в плевральной полости («большой» свернувшийся гемоторакс).

Операции при спонтанном пневмотораксе можно разделить на «открытые» и «закрытые».

Открытые вмешательства заключаются в выполнении тех или иных видов торакотомий, ревизии легкого и различных вариантов его резекций. При «стандартном» или типичном расположении булл (в апикальных отделах верхней доли и 6-го сегмента) выполняется резекция «крыши легкого» и атипичная резекция 6-го сегмента.

При распространенном поражении (буллезная дисплазия верхней, средней или нижней доли) выполняется лоб- или билобэктомия (в зависимости от степени поражения).

В крайних случаях («афункциональное легкое») и при доказанности хорошего состояния противоположного легкого (по данным радиоизотопного и комплексного лучевого исследования) выполняется пневмонэктомия.

Плеврэктомия (для достижения плевродеза в послеоперационном периоде) не является самостоятельным вмешательством, а становится дополнением к основному варианту хирургического лечения. То же касается и химического плевродеза — распыления химически активных веществ (чаще всего талька) по париетальной и висцеральной плевре.

К «закрытым» методикам хирургического лечения относят видеоторакоскопические. Объем вмешательств аналогичен открытым. Однако следует отметить, что видеоторакоскопические операции менее травматичны, послеоперационный период значительно короче, а по срокам реабилитации и восстановления трудоспособности эти операции становятся приоритетными в лечении спонтанного пневмоторакса.

БИЛЕТ№8

8) Болезни оперированного желудка, незаживающие язвы, рецидивы язв, пептические язвы анатомоза тощей кишки, желудочно-ободочный свищ.

Болезни оперированного желудка - это симптомокомплекс, возникающий сразу или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой, существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями.

Причины: 1) утрата резервуарной функции желудка; 2) быстрая эвакуацией содержимого желудка в тонкую кишку в связи с удалением привратника; 3) выключением ДПК (при резекции желудка по способу Бильрот-2) из пассажа пищи и утратой ее участия в неирогуморальной регуляции пищеварения; 4) функциональные и метаболические расстройства.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пострезекционных расстройств.

Классификация:

А) Постгастрорезекционные синдромы

I. Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Синдром приводящей петли, Пострезекционная астения, ГЭРБ, Рефлюкс – гастрит, Пищевая аллергия

II. Органические поражения: Рецидив ЯБ, Пептическая язва анастомоза, Синдром приводящей петли (механического генеза), Рубцовые деформации и сужения анастомоза, Анастомозиты, Желудочно-ободочно-кишечный свищ, Рак культи желудка, Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и другие)

III. Смешанные расстройства

Б) Постваготомические синдромы

I. Функциональные расстройства: Демпинг – синдром, Гипогликемический синдром, Постваготомическая диарея, Доуденогастральный рефлюкс, Рефлюкс – гастрит, Дуоденостаз

• Органические поражения: Рецидив язвы, Стеноз привратника и соустья, Рефлюкс-эзофагит, Постниссеновский синдром, Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ЖКБ, Хронический панкреатит, Колит, Гепатит

III. Смешанные расстройства