52). Хроническая эмпиема плевры.

Хроническая эмпиема плевры — это развившееся после острого гнойного плеврита воспаление плевральных листков, протекающее длительно, хронически.(>3 мес)

Одной из основных причин образования остаточной полости и развития хронических эмпием является неполноценное расправление спавшегося легкого, которое может наступить вследствие: чрезмерно позднего и недостаточно совершенного удаления гноя при остром плеврите, что приводит к развитию мощных шварт, препятствующих расправлению легкого после полного удаления гноя из плевры; нарушения эластичности легочной ткани в результате фиброзных изменений в ней в связи с ранее бывшим заболеванием или длительным ателектазом; наличия бронхоплеврального свища, развившегося в результате разрушения бронха гнойным процессом, что является источником постоянного инфицирования плевры, кроме того, поступающий через свищ воздух в плевральную полость ликвидирует в ней отрицательное давление, что, в свою очередь, препятствует расправлению легкого; возникновения остеомиелита ребра или наличия инородного тела и т. п., которые поддерживают хроническое воспаление в оставшейся полости.

• При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхоплевральным, плеврокожным или бронхоплеврокожным свищем.

По патологоанатомической картине выделяют три степени тяжести:

I степень — до 5 месяцев течения, характеризуется наличием грануляционной ткани, образующейся по типу «пиогенной обо­лочки» абсцесса.

II степень — до 1 года течения: толщина развития соединительнотканых рубцовых образований и фиброзных наложений на париетальной плевре составляет до 3—4 см толщиной. На висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются и легкое теряет возможность дыхат деятельности.

III степень — свыше года: характеризуется тяжелыми общими и местными изменениями.

Клиника: Клинически переход острой эмпиемы в хроническую происходит постепенно. Отмечается улучшение общего состояния: наступает стойкое снижение температуры, лейкоцитоза, уменьшение гнойного отделяемого из плевры. Одновременно наступает прекращение уменьшения в объеме остаточной полости. После имевшей место стабилизации в состоянии больного постепенно начинает нарастать ухудшение всех показателей. Вновь ухудшается общее состояние при задержке гноя. Возникают кашель и боли в груди. Отмечается повышение температуры тела и увеличение отделяемого из плевры.

Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, которые приводят к выраженному истощению, хронической интоксикации и иногда амилоидозу. Кожа у таких больных бледная, с восковидным оттенком. Выражена одутловатость лица, цианотичность кожи и слизистых Отмечаются слабость, разбитость, плохой сон, боли в груди, отсутствие аппетита, одышка, тахикардия. Пальцы в виде «барабанных палочек». Местно: больная половина грудной клетки отстает при дыхании, она уменьшена в объеме, межреберные промежутки сужены. У больных поддерживается плевральный свищ (после торакоцентеза).

Диагностика. Характерный анамнез болезни, типичная клиника, наличие плеврального свища и остаточной плевральной полости, подтвержденные рентгеновским исследованием (плеврография, фистулография, фистулобронхография, компьютерная рентгеновская томография и др.), ультразвуковым исследованием, фибробронхоскопией.

Лечение:

Показаниями к хирургическому лечению эмпием плевры являются:

1 - отсутствие эффекта от активной консервативной терапии закрытыми методами в теч мес и более; 2 - наличие необратимых изменений со стороны легких (хронический абсцесс, бронхоэктазы, карнифицированная пневмония).

Основная задача оперативного лечения хронической эмпиемы – ликвидация остаточной полости и закрытие бронхоплеврального свища.

Основные группы операций:

I группа — мобилизация грудной стенки для спадения грудной клетки и ликвидации при этом остаточной полости. К ним относятся:

1. Торакопластика. Предложено свыше 40 способов торакопластик. В настоящее время торакопластики выполняются очень редко — при явных противопоказаниях к радикальным операциям. Операции этого типа можно разделить на два вида — первичные и первично отсроченные. Первичные применяются для закрытия полостей при эмпиемах при наличии явных противопоказаний к радикальным операциям. Первично отсроченные — служат, как правило, завершающим этапом хирургического лечения эмпием с деструкцией легочной ткани.

Основные ее способы:

а) экстраплевральная торакопластика по Эстлендеру (1877) - резекция всех ребер над остаточной полостью через дугообразный разрез. малоэффективна;

б) интраплевральная торакопластика с одновременным иссечением париетальной плевры: 1) по Шеде — очень травматична; 2) лестничная торакопластика по Линбергу — после резекции ребер образовавшиеся «перекладины» из межреберных мышц и других мягких тканей поочередно пересекают с противоположных концов, погружая их в остаточную полость;

в) остеопластическая торакопластика по Бьерку заключается в резекции задних участков ребер с подшиванием концов их к реберно-позвоночной связке. Часто выполняется после пневмонэктомии.

2. Мышечная пластика по Абражанову — заполнение остаточной полости и тампонада бронхоплеврального свища лоскутом на ножке из скелетной мышцы.

II группа операций направлена на декортикацию легкого и иссечение стенок остаточной полости с расправлением легкого. Они подразделяются на следующие способы:

а) декортикация — это освобождение легкого от «коры» рубцовых напластований (фиброзного панциря), покрывающих, а иногда вовлекающих висцеральную плевру, и расправление его с ликвидацией остаточной полости.

б) плеврэктомия — это удаление париетальной плевры (шварты), т. е. наложений с грудной стенки;

в) декортикация и плеврэктомия, т.е. удаление целиком всего мешка полости эмпиемы;

г) декортикация с плеврэктомией и одновременно с дополнительной мобилизацией всего легкого (пневмолиз), а иногда с мобилизацией диафрагмы (диафрагмолиз);

д) декортикация с плеврэктомией и дополнительной торакопластикой. В ряде случаев декортикация легкого с плеврэктомией без дополнительных вмешательств обречена на неуспех и практически не имеет смысла, а поэтому часто эти вмешательства сочетаются:

1) с одновременной резекцией легкого (при хроническом абсцессе, каверне, бронхоэктазах, фиброзных изменениях легкого) — плевролоб-, плевробилобэктомия, плевропневмонэктомия. Плевролоб-, плевробилобэктомия выполняются, как правило, при сочетании эмпиемы плевры с вовлечением в деструктивный процесс одной или двух долей. Основное вмешательство дополняется декортикацией оставшейся доли или долей легкого. При эмпиеме без деструкции легкого плевролобэктомия оказывается необходимой, когда полная интраоперационная реэкспансия доли невыполнима, вследствие развития плеврогенного цирроза или травматического повреждения ткани легкого в ходе операции. Плевропневмонэктомия выполняется при тотальном вовлечении в деструктивный процесс легкого. Операция очень травматична.

2) с повторным ушиванием культи бронха;

3) с полной плеврэктомией остаточной полости, реампутацией культи главного бронха (трансплеврально или трансстернально, или чресперикардиально);

4) с ушиванием свищей пищевода и т. п.

III группа операций — это заполнение остаточной полости плевры живыми тканями: скелетной мышцей, диафрагмой, жировой клетчаткой, частью мягких тканей грудной стенки на ножке и т. д.

IV группа — восстановительные операции.

Послеоперационное лечение больных: широкое применение антибиотиков и хорошее дренирование раны для борьбы с раневой инфекцией, стимуляция процессов регенерации, предупреждение и лечение осложнений (шок, кровотечение, раневая инфекция).

Результаты лечения. Исходы. Указанными методами, по сводным данным, можно добиться стойкой ликвидации эмпиемы от 83—85 до 95—97% случаев. Летальность составляет 8—11%.