5.1. Генные заболевания с нарушением психики
5.1.1. Наследственные формы интеллектуальных нарушений
Интеллект (от лат. intellectus – понимание, познание) – способность к осуществлению процесса познания и эффективному решению проблем, в частности, при овладении новым кругом жизненных задач. На сегодняшний день принято считать, что существует общий интеллект как универсальная психическая способность, в основе которой может лежать генетически обусловленное свойство нервной системы перерабатывать информацию с определённой скоростью и точностью (Х. Айзенк). Существует три разновидности в понимании функции интеллекта: способность к обучению, оперирование символами и способность к активному овладению закономерностями окружающей нас действительности.
Основным диагностическим критерием умственной отсталости считается количественная оценка интеллекта по стандартным психологическим тестам или интеллектуальный коэффициент (КИ) – IQ (intelligence quotient), предложенный Дэвидом Векслером. В 1939г. он создаёт первый вариант шкалы интеллекта для взрослых, через 3 года выходит второй вариант, предназначенный для нужд армии (идёт Вторая мировая война), – «армейский Векслер». В 1949г. появилась аналогичная разработка для детей 5 – 15 лет и в 1963г. для детей от 4 до 6.5 лет. В 1955г. появляется окончательная версия теста интеллекта для взрослых. Последняя прижизненная версия теста Векслера вышла в 1981г. и была предназначена для обследования лиц от 16 до 64 лет.
По данным Д. Векслера 2.2 % населения имеют очень высокий IQ (130 баллов и выше), 6.7 % населения – высокий IQ (120 – 129 баллов), 16.1 % населения – хорошая норма IQ (110 – 119 баллов), 50 % населения – средний IQ (90 – 109 баллов), 16.1 % населения – плохая норма IQ (80 – 89 баллов), 6.7 % населения – пограничная зона (70 – 79 баллов) и 2.2 % населения – умственный дефект (69 баллов и ниже).
Идиотия – самое тяжёлое слабоумие (глубокая умственная отсталость) с почти полным отсутствием речи и мышления, потребностью в постоянном уходе и надзоре; IQ<20.
У больных либо нет реакции на обычные раздражители, либо она неадекватна. Восприятия лиц с идиотией, по-видимому, неполноценны, внимание отсутствует или крайне неустойчиво. Речь не развита, ограничивается звуками, отдельными словами, нет понимания обращённой к ним речи. Дети, страдающие идиотией, или совершенно не овладевают статическими и локомоторными навыками, или приобретают их очень поздно. Нередко они не могут жевать и проглатывают пищу непрожёванной, могут питаться только жидкой пищей. Какая-либо осмысленная деятельность при идиотии недоступна. Больные не владеют даже простыми навыками самообслуживания, неопрятны. Предоставленные самим себе, остаются неподвижными или впадают в непрерывное бессмысленное возбуждение с однообразными движениями, автоматическим раскачиванием, стереотипным размахиванием руками, хлопаньем в ладоши и т.п. Лица с идиотией нередко не отличают родных от посторонних. Эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде возбуждения или крика. Очень легко возникает аффект злобы, проявляющийся с слепой ярости и агрессивных тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя, наносят удары). Часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут всё, что попадается под руку, упорно мастурбируют. Глубокому недоразвитию психики нередко соответствуют грубые дефекты физического развития.
Имбецильность – средняя степень слабоумия. Речь и другие психические функции развиты больше, чем при идиотии, однако лица с имбецильностью не обучаемы, нетрудоспособны, им доступны лишь элементарные акты самообслуживания. IQ = 20 – 50. Имбецилы обнаруживают довольно дифференцированные и разнообразные реакции на окружающее. Их речь косноязычна и аграмматична. Они могут произносить несложные фразы, словарный запас достигает иногда 200 – 300 слов. Хотя развитие статических и локомоторных функций происходит при имбецильности с большой задержкой, больные усваивают навыки опрятности, самостоятельно едят, способны себя обслуживать. Лицам с имбецильностью доступны несложные обобщения, они обладают некоторым запасом сведений, неплохо ориентируются в обычной житейской обстановке. Вследствие относительно хорошей памяти и пассивного внимания они могут усвоить элементарные знания, которыми пользуются, как штампами. Некоторые лица с имбецильностью владеют порядковым счётом, знают отдельные буквы, но усаивают только простые трудовые процессы (уборка, стирка, мытьё посуды, отдельные элементарные производственные функции). При этом отмечаются крайняя несамостоятельность, плохая переключаемость. Эмоции бедны, однообразны, все психические процессы тугоподвижны и инертны. На перемену обстановки они дают своеобразную негативную реакцию. В то же время личность их более развита, чем при идиотии, они обидчивы, стесняются своих недостатков, неадекватно реагируют на порицание или одобрение. Не обладая инициативой и самостоятельностью, лица с имбецильностью легко теряются в непривычных условиях и нуждаются в постоянном надзоре о опеке. Следует учитывать также повышенную внушаемость имбецилов и склонность к слепому подражанию. В соответствии с МКБ-9 имбецильность разделяется на резко выраженную умственную отсталость (IQ = 20 – 34) и умственную отсталость средней тяжести (IQ = 35 – 49).
Дебильность – лёгкая степень слабоумия. Дебилы способны к обучению, овладевают несложными трудовыми процессами, возможно их социальное приспособление в известных пределах (IQ = 50 – 70). Лёгкую дебильность трудно отличить от песихики на нижней границе нормы. В отличие от имбецилов дебилы нередко обнаруживают довольно высокое развитие речи; их поведение адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Этому способствуют хорошая механическая память, подражательность. Однако наблюдение и специальные исследования выявляют у дебилов слабость абстрактного мышления, преобладание конкретных ассоциаций. Переход от простых к более сложным отвлечённым обобщениям для них затруднителен. В отличие от имбецильности при дебильности возможно обучение в школе, но при этом обнаруживаются отсутствие инициативы и самостоятельности в учении, медлительность и инертность. Лица с дебильностью овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории не удаётся.
Эмоции, воля и вся личность при дебильности более развиты, чем при имбецильности. Характерологические особенности представлены гораздо шире, поэтому простое разделение лиц с дебильностью на торпидных (заторможенных, вялых, апатичных) и эретичных (возбудимых, раздражительных, злобных) недостаточно и условно. При дебильности всегда можно отметить слабость самообладания, недостаточное обдумывание своих поступков, пониженную внушаемость. Несмотря на это, неплохо приспосабливаются к жизни. С годами, особенно при умеренно выраженной дебильности, отставание становится менее выраженным и выступает не так явственно.
В настоящее время известно несколько сот наследственных болезней, сопровождающихся интеллектуальным дефектом. Кроме того, ежегодно описывается более десяти новых форм генетических заболеваний, сочетающихся с умственной отсталостью.
Отдельные формы олигофрении.
Истинная (первичная), наследственно обусловленная, микроцефалия встречается довольно редко. Помимо малых размеров черепа, существуют диспропорция между небольшим черепом и нормальным ростом, резкое недоразвитие мозговой части черепа по сравнению с лицевой, низкий покатый лоб, чрезмерное развитие надбровных дуг, вытянутая форма головы. Интелектуальная недостаточность обычно соответствует идиотии или глубокой имбецльности. Несмотря на значительное слабоумие, отмечаются эмоциональная живость, повышенная подражательность и внушаемость. Микроцефалы эмоционально неустойчивы и подвержены аффекту гнева.
Синдром Рада – редкая аномалия, сочетание ихтиоза с олигофренией. Наследуется по рецессивному типу. Кожа покрыта легко отходящими сухими чешуйками, напоминающими рыбью чешую. При тяжёлых формах ихтиоза дети быстро умирают. Психическое недоразвитие часто сопровождается судорожными припадками. Существуют формы ихтиоза без слабоумия и других психических расстройств.
Многие наследственные заболевания обмена аминокислот проявляются на первом-втором году жизни в виде отставания психомоторного развития в сочетании с кожными нарушениями и часто судорожным синдромом. Эти нарушения прогрессируют. Темп течения заболевания зависит от вида биохимического дефекта и времени начала лечения. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения многих из этих заболеваний. К Этим заболеваниям относится прежде всего фенилкетонурия – ФКУ.
Фенилкетонурия или болезнь Феллинга (ФКУ) — генная болезнь, обусловленная нарушением обмена фенилаланина; проявляется отставанием в физическом развитии и прогрессирующим слабоумием (92 % случаев), расстройствами движений и мышечного тонуса. Средняя частота встречаемости патологии по результатам массовых обследований новорожденных составляет 1:10 000; мальчики и девочки болеют одинаково часто, однако мальчики чаще погибают на 1-м году жизни. ФКУ встречается у 1 % умственно отсталых лиц.
Фенилкетонурия впервые описана A. Folling в 1934г. Позднее был установлен генетически детерминированный дефект фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который катализирует реакцию гидроксилирования L-фенилаланина в тирозин. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Фенилаланин является незаменимой аминокислотой для построения белковой молекулы и, кроме того, служит предшественником гормонов щитовидной железы (в частности, тироксина), адреналина и меланина. Метаболический блок при отсутствии фенилаланин-4-гидроксилазы приводит к накоплению поступающего с пищей фенилаланина во всех жидких средах организма; в сыворотке крови его концентрация достигает 0,15 – 0,2 г/л (при норме 0,01 – 0,02 г/л).
Последствиями энзиматического дефекта являются также активация вспомогательных путей распада фенилаланина и накопление в тканях токсических продуктов его обмена (фенилпировиноградной, фенилмолочной и других кетоновых кислот), повышение экскреции последних с мочой: вторичные нарушения обмена тирозина и триптофана: пониженное образование нейромедиаторов головного мозга (сератонина и дофамина), обусловливающее запуск патогенетического механизма задержки умственного развития и прогрессирующего слабоумия; нарушения аминокислотного равновесия организма как в жидкостных его средах, так и клетках.
Клиническая картина ФКУ вариабельна, однако в первые месяцы жизни дети в большинстве случаев выглядят совершенно здоровыми, хорошо прибавляют в весе. Лишь некоторые из них с первых дней после рождения вялы, сонливы, реже беспокойны, не фиксируют взгляд на предметах, не поворачиваются к источнику звука, поздно начинают гулить. Обычно ранними симптомами болезни являются запах плесени, исходящий от мочи и кожи ребенка, рвота, трудности вскармливания (часто в сочетании с пилоростенозом), а также повышенная возбудимость и двигательная гиперактивность, отставание в физическом развитии, отчетливо проявляющееся во втором полугодии жизни. В это время отмечается прогрессирование основного признака фенилкетонурии – задержка психического развития (фенилпировиноградная олигофрения); позднее присоединяются пирамидные знаки, атаксии, гиперкинезы. Значительно задерживается формирование моторных функций, примерно у четверти больных ФКУ развиваются судороги.
Дети, как правило, белокурые с голубыми глазами, светлой кожей, которая чувствительна к травматизации, у них часты проявления экземы, дерматита; имеются папулезные высыпания. Телосложение диспластическое, нередко выявляются пороки сердца, уменьшение размеров черепа, гипогенитализм и нанизм, вегетативные дисфункции, расстройства координации движений, нарушения походки, поведения.
Диагноз основывается на обнаружении в сыворотке крови новорожденного повышенной концентрации фенилаланина с помощью микробиологического теста Гатри и его аналогов. Для выявления в моче фенилпировиноградной кислоты и других кетоновых кислот, появляющихся к концу 1-й недели жизни, используют пробу Феллинга с 5 – 10 % раствором FeCI3 или применяют индикаторные бумажки «Фенистикс», «Биофан» и другие.
Проба считается положительной при появлении сине-зеленого окрашивания. Нарушения обмена биоптерина диагностируют по обнаружению повышенного содержания фенилаланина в крови в сочетании с низким количеством продуктов обмена нейротрансмиттеров (гомованилиновой, ванилилминальной, оксииндолилуксусной и других кислот) в моче.
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами нарушений аминокислотного обмена, последствиями родовой травмы новорожденных, а также внутриутробными и перинатальными инфекциями.
Основа лечения — диета с резким ограничением содержания фенилаланина, который в больших количествах содержится в продуктах животного происхождения, в том числе в молоке. Больным детям назначают белковые гидролизаты типа лофеналака, цимограна и др., широко используют овощные и фруктовые соки и пюре. Своевременное назначение патогенетически обоснованной терапии служит мерой профилактики тяжелых церебральных повреждений, предупреждает также нарушения структуры и функции печени, создавая тем самым благоприятные условия для развития детей с этой патологией.
Прогноз ФКУ при ранней диагностике и своевременной диетической коррекции в основном благоприятный, однако, в ряде случаев из-за возможных дефектов в физическом развитии, замедленном становлении речи наблюдаются трудности в обучении даже при достаточно высоком интеллекте.
Профилактика заключается в массовом скринирующем обследовании всех новорожденных и детей грудного возраста с целью выявления повышенного содержания в крови фенилаланина. Женщины с ФКУ, успешно леченные с помощью диеты, должны вновь вернуться к ней перед зачатием и во время беременности в связи с опасностью, угрожающей даже генетически нормальному плоду в случае повышения уровня фенилаланина и его метаболитов.
Гистидинемия – наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена аминокислоты гистидина. Харктерным признаком является наличие сложного дефекта: сочетание умственной отсталости с тяжёлым недоразвитием речи – моторной алалией, нарушениями поведения, двигательными расстройствами в виде недостаточности равновесия и координации движений. При ятжёлых формах заболевания наблюдаются также судорожные припадки, частыми являются и дефекты слуха. Эти дети обычно светловолосые, голубоглазые. Практика показывает, что ранняя задержка психомоторного развития у этих детей в сочетании с двигательными нарушениями часто приводит к ошибочному диагнозу ДЦП.
Гомоцистенурия связана с нарушением обмена метионина, наследуется по рецессивному типу, сопровождается задержкой психомоторного развития, судорогами, мышечной слабостью или спастичностью. Типичны глазные симптомы (эктопия хрусталика, катаракта, дегенерация сетчатки и др.), покраснение кожи в области скуловых дуг.
Галактоземия, фруктозурия и сукрозурия относятся к энзимопатиям углеводного обмена, наследуются по рецессивному типу. Клиническая картина: с младенчества – поносы, гипотрофия и другие тяжёлые соматические расстройства, приводящие в большинстве случаев к смерти. Психическое недоразвитие выражено сильно, сопровождается значительной вялостью, иногда судорожными припадками.
Так, галактоземия, описанная в 1908 г., встречается с частотой 1 : 20 000 – 1 : 120 000 новорождённых. По частоте наследственных нарушений обмена веществ галактоземия занимает второе место после ФКУ. Заболевание проявляется вскоре после рождения ребёнка отказом от пищи, поносом, рвотой, падением массы тела, желтухой, затем увеличением печени и селезёнки, поражением почек, водянкой живота. Возрастает внутричерепное давление и повышается риск сепсиса. С течением времени развивается катаракта. Выживший ребёнок – умственно отсталый, с нарушением зрительно-пространственных представлений, недоразвитием речи, расстройством поведения, тревогой, робостью и трудностями в общении.
Причина галактоземии – дефицит фермента галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы. В результате галактоза (молочный сахар) не усваивается, а промежуточный продукт обмена галактозо-1-фосфат, являющийся токсическим веществом, накапливается и повреждает ЦНС и другие органы и системы.
При наследственных нарушениях жирового обмена умственная отсталость часто сочетается с двигательными и сенсорными дефектами, судорожными припадками, нарушениями поведения. Одним из тяжёлых заболеваний из этой группы является амавротическая идиотия, или болезнь Тея-Сакса. Заболевания проявляется впервые в возрасте 4 – 6 месяцев и характеризуется нарастающим слабоумием, прогрессирующим снижением зрения, судорогами, парезами и параличами.
Синдром Барде – Биля был впервые описан в 1866г. Для синдрома характерны следующие признаки: ожирение, недоразвитость половой системы, умственная отсталость, различные аномалии черепа, полидактилия, нарушение зрения, тугоухость или полная глухота, низкий рост. Однако все эти признаки одновременно встречаются не так часто – менее чем в половине случаев, чаще как неполные формы синдрома.
Во внешнем облике больных характерно обильное отложение жира на лице (вид «полной луны»), на груди, на животе, ягодицах и бёдрах. Ожирение может достигать большой степени. Обязательным признаком является проявления гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием.
Умственная отсталость различной степени выраженности с возраста 8 – 10 лет медленно прогрессирует. В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечается расстройство настроения, слабость побуждения, нарушение влечения. В первые годы жизни отставание психического развития проявляется не резко: преобладает значительная задержка в развитии речи. На последующих возрастных этапах интеллектуальный дефект становится всё более очевидным. Могут наблюдаться параличи нижних конечностей. В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек. Харктерны аномалии со стороны ССС: незаращение межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока.
Синдром Барде-Бидля рассматривается в структуре наследственных болезней обмена липидов. Этот синдром – менделирующее заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Существует много и других форм умственной отсталости, связанной с наследственными нарушениями обмена. Так, при нарушениях обмена внутриклеточных ферментов в клетках накапливаются токсические продукты, которые и являются причиной особой группы заболеваний – болезней накопления. Клинические проявления этих заболеваний включают сочетание прогрессирующей умственной отсталости с дефектами зрения, опорно-двигательного аппарата и с различными нарушениями со стороны внутренних органов. К этим заболеваниям относятся различные формы мукополисахаридозов.
Синдром Гурлера (мукополисахаридоз 1-го типа, гаргоилизм, множественный дизостоз) – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание обмена углеводов; встречается с частотой 1 : 40 000. При этом заболевании больные имеют лицо, напоминающее гаргол, отпугивающих нечистую силу в готических храмах.
Заболевание проявляется уже на первом году жизни. Характерен внешний вид больных – увеличенная голова, выдающиеся лобные бугры, почти отсутствующая шея и маленький рост. Типична форма лица с запавшей переносицей, густыми бровями, вывернутыми ноздрями, толстыми губами, большим языком, не помещающимся во рту, и низко посаженными ушами. Грудная клетка укорочена, часто отмечается кифоз в грудном нижнем или верхнем поясничном отделе позвоночника. Ограничена или невозможна подвижность в суставах. Живот большой, увеличена печень и селезёнка. Часто имеется пупочная грыжа. Помутнение роговицы может привести к слепоте. У части больных снижен слух. Нарушено строение и функции сердца. Нередко развивается лёгочно-сердечная недостаточность. Больные, будучи чувствительны к инфекциям, болеют пневмонией, воспалением мочевыводящих путей.
Умтственная отсталость заметна уже в раннем возрасте. В последующем интеллектуальный дефект усугубляется, затем происходит потеря приобретённых навыков, речи. Смерть обычно наступает в возрасте 10 – 12 лет. Симптоматика гаргоилизма связана с отложениеми мукополисахаридов в соединительной ткани печени, селезёнке и других тканях. Накопление мукополисахаридов в хрящах нарушает рост костей и деформирует их. В головном мозге откладываются ганглиозиды, разрушающие его, что приводит в конечном итоге к распаду психических функций.
Синдром Вильямса (синдром «лицо эльфа») – аутосомно-доминантное заболевание; описано в 1952г. у детей с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. Частота синдрома 1 : 25 000. Поражаются оба пола. Наиболее типично – своеобразное «лицо эльфа»: опущенные щёки, большой рот с полными губами, уменьшенный подбородок, широким и сдавленным в висках лбом, нос с закруглённым тупым концом, косоглазие, голубые глаза, звёздчатые радужки, синеватые склеры.
Особенности строения тела: длинная шея, узкая грудная клетка, низкая талия, Х-образные ноги. Часто имеются пороки сердца, сосудов, почек, паховые и пупочные грыжи. Выявляются нарушения кальциевого обмена, расстройство функции щитовидной железы.
Умственная отсталость обнаруживается во всех случаях. В первую очередь страдает целенаправленная деятельность. Вербально-логическое, абстрактное мышление практически отсутствует. Словоохотливость, сочетающаяся с неплохим лексиконом, представляет собой лишь набор готовых штампов. Тонкая моторика развита плохо. У 50 % детей наблюдаются разнообразные неврозоподобные расстройства: энурез, рвота, головная боль. У части детей – гиперактивность, тревога, страх. Отмечаются следующие особенности личности: доверчивость, эмоциональность, стремление к общению, доброжелательность, послушание. В раннем возрасте отмечается выраженное отставание темпа речевого развития. Первые слова появляются к 2.5 – 3 годам, а фразовая речь – к 4 – 5 годам.
Синдром Рубинштейна-Терби – описан в 1963г., встречается с частотой 1 : 30 000. К характерным особенностям внешнего вида больного относятся: маленький рост, микроцефалия, короткие и широкие большие пальцы кисти и стопы, своеобразное лицо с длинным загнутым носом, широкая переносица, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, недоразвитие верхней челюсти, высокое нёбо, низкая линия роста волос на лбу. Часто на стопах и реже на кистях появляются дополнительные пальцы и их сращение. Возможны косолапость, врождённый вывих бедра. Нередки изменения на коже: сосудистые опухоли на лбу, спине, затылке, необычно развитая волосистость, особенно на спине и конечностях, тёмные пигментные пятна. У 25 % больных имеются пороки внутренних органов (сердца, мочеполовой системы), а также появляются припадки.
Для этого синдрома характерна тяжёлая умственная отсталость. Невербальный интеллект выше вербального, концентрация внимания плохая, чрезмерна отвлекаемость. Дети с трудом овладевают речью, у них преобладает эйфорическое настроение. Они общительны, любят слушать музыку. Иногда появляется агрессивность и аффективные вспышки.
Синдром Корнелии де Ланге описан в 1933г., его популяционная частота – 1 : 10 000 – 1 : 30 000. Для синдрома характерны микроцефалия, маленькие кисти и стопы, аномалии конечностей и суставов, низкий рост, малая масса тела, своеобразное лицо со сросшимися бровями, длинными ресницами, короткий нос с развёрнутыми вперёд ноздрями и вдавленной переносицей, большое расстояние между носом и верхней губой, тонкие губы. Часты пороки внутренних органов. Отмечается выраженная волосистость, особенно на спине.
Тяжёлая степень умственной отсталости наблюдается у 80 % больных. Резкое отставание речевого развития отмечается у всех. Нарушения поведения в виде аффективной возбудимости, двигательной расторможенности, склонности к истероформным реакциям.
Шизофрения (в переводе с греч. – «раскол рассудка», термин введён в 1908г. швейцарским психиатром Э. Блейлером) – аутосомно-доминантное заболевание. Риск рождения больного ребёнка в обычной семье колеблется от 0.5 до 1 %, в семье с одним больным родителем – 15 – 24 %, когда оба родителя больны – 40 – 70 %, у однояйцовых близнецов – 85 %. В развитии шизофрении, кроме наследственности, существенную роль играет и среда. Однако, до сих пор не ясна передача этого заболевания. Существует 2 гипотезы: полигенная теория и гипотеза единственного доминантного гена с неполной пенетрантностью.
Из 4 гетерозигот Аа только один имеет психоз (пенетрантность – 25 %). У шизофреников снижена плодовитость, что способствует постоянной элиминации этого гена. Такая гетерозигота имеет селективные преимущества перед аа (норма) и АА (болезнь): резистентность к инфекциям, ряду лекарств, хирургическому и раневому шоку, к высоким дозам гистамина, инсулина, тироксина, атропина, к боли, аллергическим артритам. Считается, что скрытые носители (Аа) также обладают сходными селективными преимуществами и повышенной (до 140 %) репродуктивностью.
Согласно полигенной гипотезе различные гены в разной степени вносят вклад, суммируются в системе; заболевание не относится ни к доминантным, ни к рецессивным. Если генов больше, чем 2 – 3, то фенотипический эффект может быть. Также большое число различных генных комбинаций может привести к одному общему результату.
Ввиду отсутствия биологического маркёра диагноз шизофрении основывается на обследовании психического состояния и наблюдениях за поведением больного. Нет ни одного признака или симптома, который был бы специфичен именно для шизофрении. Схожие симптомы могут наблюдаться при многих неврологических и психических расстройствах таких, как эпилепсия (особенно височная), опухоли (особенно лобных и лимбических отделов) и травмы головного мозга, инфекции, поражающие ЦНС (малярия, нейросифилис, герпетический энцефалит) инсульт, другие заболевания ЦНС (лейкодистрофия, болезнь Гентингтона, болезнь вильсона, системная красная волчанка и т. п.), психозы, обусловленные приёмом лекартсвенных или наркотических препаратов (амфетамины, ЛСД, фенциклидин), острые транзиторные психотические расстройства, аффективные расстройства и бредовые расстройства.
Клиническая картина шизофрении варьирует в широких пределах, однако практически во всех случаях могут наблюдаться некоторые из следующих симптомов:
– расстройство мышления; обычно распознаётся в устной и письменной речи больного, проявляясь, например, в форме разрыхления ассоциаций, соскальзывания, в бедности речи, употреблении непонятных выражений.
– бредовые идеи или ложные убеждения, основанные на неверных выводах о действительности и не согласующиеся с представлениями, приемлемыми для социокультурного окружения пациента. Во многих случаях могут наблюдаться идеи отношения, воздействия, преследования.
– галлюцинации или сенсорные нарушения при отсутствии внешнего раздражителя. Наиболее типичны слуховые галлюцинации и причудливые соматические ощущения.
– нарушения аффекта – снижение интенсивности эмоций или лабильность аффекта, а также неадекватность эмоциональных реакций, или их неконгруэнтность – несоответствие контексту разговора, обстоятельствам.
– психомотрные расстройства в виде причудливых поз, сохраняемых в течение длительного времени, повторяющихся нецеленаправленных движений, интенсивной неконтролируемой двигательной активности или редукции спонтанных движений при явно недостаточном осознании окружающей действительности.
Общепринято различать четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. При простой шизофрении отмечается нарастающее безразличие к своей судьбе и судьбе близких людей, апатия по отношению к радостным и печальным событиям, понижение настроения, вплоть до угрюмости и раздражительности.
Гебефреническая (греч. Hebes – пренебрежительное определение молодого человека) форма шизофрении является противоположностью простой формы, при которой отмечаются сверхинициативность и сверхподвижность, напоминающие дурашливость маленьких детей, монотонно повторяющиеся одни и те же выходки, гримасы, жесты. Этот персеверационный ритм не связан с тем, что делается вокруг. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, «заговаривается», темп его мышления настолько высок, что возникает ощущение хаоса. Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни.
При кататонической шизофрении наблюдаются две крайние формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений, которые сопровождаются сильным чувством страха, персеверацией в речи.
При бредовой форме шизофрении существенной особенностью является изменение структуры как собственного, так и окружающего мира. Бредовая форма обычно появляется в позднем возрасте, сопровождается бредом и галлюцинациями, часто встречаются конфликты в правовом отношении
Эпилепсия – наследственное, врождённое и приобретённое заболевание головного мозга, протекающее в виде судорожных припадков с потерей сознания, приступами сумеречного сознания, олигофренией лёгкой степени. Пенетрантность при эпилепсии составляет 55 % для мужчин и 45 % для женщин. До 15 лет заболевает до 68 % от общего числа больных. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 9 – 14 лет. Частота эпилепсии в популяции составляет 0.3 – 0.6 %.
В настоящее время эпилепсию клинически подразделяют на фокальную и центрэнцефалическую (кортикальную и субкортикальную). Высок риск этого заболевания: для детей больных – 8 – 10 %, для сибсов – 14 %, для родителей – 12 %, для дяди и тёти – 4 – 5 %.
При этом заболевании крайне демонстративны энцефалографические исследования. У близких родственников (родители, сибсы, дети) в 52 % случаев наблюдается типичная для эпилепсии «дизритмия» на ЭЭГ. В общей популяции такие «находки» не превышают 10 %. Исследование эпилепсии близнецовым методом показало наличие высокой конкордантности в случае однояйцовых близнецов (84.0 %) и двуяйцовых близнецов (17 %).
До сих пор окончательно не выяснен тип наследования этого заболевания. В ряде случаев процесс начинается рано (до 20 лет) и течёт довольно злокачественно: большие судорожные припадки перемежаются с эпилептическим статусом и эпизодическими сумеречными состояниями сознания. По-видимому, в этих случаях речь идёт о рецессивном типе наследования. В других случаях болезнь начинается позже (30 – 50 лет) и протекает более спокойно. Видимо, здесь доминантный тип наследования патологического признака.
Для рассмотренных выше аффектных психозов вклад наследственных факторов составляет порядка 68 – 70 %, средовых факторов – 30 – 32 %.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) имеет широкие и нечёткие границы, поэтому риск заболевания колеблется по данным разных авторов от 0.4 до 1 % в мире, в Исландии для женщин – до 3.2 %. МДП существует среди всех народов мира; найдено отчётливое увеличение частоты МДП среди родственников больных: риск для братьев-сестёр достигает 26 %, для детей – до 24 %; конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 95 %, для двуяйцовых – 16 – 38 %.
Риск для братьев и сестёр составляет:
а) если больны оба родителя – 17.6 – 40.2 %;
б) если болен один из родителей – 16 – 23.8 %;
в) если оба родителя фенотипически здоровы – 6 – 10 %.
Характер наследования МДП также не ясен. Одни учёные считают, что имеет место аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью. Другие учёные, учитывая, что женщины болеют чаще, чем мужчины, предполагают сцепленную с полом доминантную наследственность.
Брачный статус у МДП не отличается от нормы до проявления заболевания и падает до 50 % после начала проявления заболевания. Плодовитость вследствие позднего развития заболевания практически не снижена.
МДП обладает значительной гетерогенностью признаков, поэтому были сделаны попытки дифференциации МДП. Так, Леонгард в 1959г. разделил все случаи МДП на биполярные (все классические случаи МДП) и монополярные (депрессивные и маниакальные психозы, характеризующиеся психотическими эпизодами или без соответствующей маниакальной и депрессивной фазы).
Позже, Angst в1966г. уточнил, что формы с монополярным течением (в виде чистых депрессий) передаются по наследству доминантно, сцеплено с полом (чаще болеют женщины).
Рассматривая МДП под углом возраста выяснилось, что «Раннее» заболевание (до 50 лет) значительно больше отягощены по сравнению с поздно манифестировавшими. Обычно между сибсами и пробандом наблюдается чёткая корреляция в отношении возраста начала заболевания.
К моногенным формам умственной отсталости относится особое заболеваний, привлекающее в настоящее время внимание специалистов, -синдром Мартина-Белла или синдром ломкой Х-хромосомы, который следует рассмотреть отдельно, поскольку это заболевание не укладывается полностью в критерии Х – сцепленного рецессивного наследования. Лишь у 80 % мужчин наблюдаются клинические признаки, остальные 20 % — практически нормальные люди, однако они могут передавать болезнь потомству.
На длинном плече Х-хромосомы, где располагается ген синдрома Мартина-Белла, присутствуют небольшие (2 – 5 пар нуклеотидов) повторяющиеся последовательности ДНК. В случае мутации происходит не смена одного основания другим или выпадение нуклеотида, а увеличение числа копии таких повторяющихся последовательностей. В норме число их колеблется от 2 до 54. Когда число копий превышает 54, клиническая картина еще не возникает, но это состояние можно охарактеризовать как премутацию. Заболевание проявляется, когда число копий превышает 200. Установлена чёткая корреляция между числом повторов, временем начала заболевания и тяжестью его симптомов.
Частота синдрома Мартина-Белла среди мальчиков составляет 1 : 1 350 и 1 : 2033 среди девочек, или 1 : 1634 детей обоего пола.
Характерную внешность больных описать сложно, однако, в качестве особенностей можно назвать несколько увеличенная масса и длина тела, окуржность головы, крупные кисти и стопы, оттопыренные уши, удлиненное лицо с высоким выступающим лбом, уплощенной средней частью и толстыми губами (нижняя губа часто вывернута), увеличенной нижней челюстью. Обычно это блондины со светлыми радужками глаз. Характерна повышенная частота подслизистых расщелин нёба или язычка. Часто имеется повышенная подвижность суставов и растяжимость кожи.
Неврологическая симптоматика является малоспецифичной и включает мышечную гипотонию, нарушение координации движений, равномерное оживление сухожильных рефлексов, отдельные насильственные стереотипные движения в виде гримас, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз и др.
Тяжесть интеллектуального дефекта широко варьирует. Типичная для этого синдрома умственная отсталость оценивается как умеренная; у 10 – 15 % проявляется глубокая олигофрения, и у такого же количества – «мягкая» умственная отсталость. Больные, как правило, социально адаптированы. Нарушения речи проявляются в виде её системного недоразвития, различных форм дизартрии, сочетающихся со своеобразными речевыми персеверациями, нарушениями темпа (обычно темп речи ускорен), запинками, трудностями подбора нужного слова, может наблюдаться своеобразная оральная апраксия, а также алалия. По этой причине такие дети часто находятся в логопедических учреждениях.
Одним из характерных признаков синдрома ломкой Х-хромосомы является макроорхизм (увеличение размера яичек), которое может проявляться уже с рождения.
К характерным признакам данного синдрома относятся типичные изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ), на которой отмечаются вспышки медленной активности на фоне несформированного альфа-ритма. Умственная отсталость при синдроме ломкой Х-хромосомы проявляется не только в различной степени выраженности и сочетается с речевыми расстройствами, но часто имеет атипичный характер. Атипичность проявляется в неравномерности интеллектуального дефекта с преобладающей недостаточностью ряда высших психических функций. Дефектность этих функций обуславливает и усиливает специфические затруднения в усвоении детьми счёта, чтения, письма, а также навыков конструирования, рисования и др. Осложнённый характер интеллектуального дефекта обусловлен выраженными нарушениями внимания, умственной работоспособности, памяти, эмоциональной сферы и поведения.
Дети, как правило, отличаются двигательной расторможенностью, импульсивностью, склонностью к возникновению невротических и неврозоподобных расстройств, особенно в виде страхов. Кроме того, у некоторых из них могут наблюдаться особенности поведения, напоминающие аутическое. Такие дети избегают общения с окружающими, долго привыкают к новым людям, предпочитают избегать глазного контакта, для них характерны стереотипные движения рук в виде потряхиваний, похлопываний. Однако в отличие от детей с аутизмом они эмоционально адекватны, привязаны к близким, особенности их поведения обычно ситуационно обусловлены.
Синдром Нунана – наследственное заболевание, характеризующееся низкорослостью и аномалиями соматического развития (рисунок 31). Наиболее полно описан Ж. Нунен в 1963г. Может быть спорадическим или семейным, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу. Патологически измененные гены, обусловливающие Нунана синдром, локализуются в аутосомах. Половой хроматин и кариотип соответствуют полу больного (46,ХХ или 46,XY). Заболевание выявляется как у мужчин, так и женщин с задержкой умственного развития.
У
Отмечается также врождённая деформация локтевого сустава (cubitus valgus), брахидактилия, высокое нёбо, плоскостопие, изменение формы и структуры позвонков, мочеполовой системы и органа зрения, гиперхолестеринемия и гиперлипидеимия. Часто встречается лимфостаз нижних конечностей, неправильный прикус, стеноз легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки.
Половое развитие при синдроме Нунана чаще нормальное, однако, может варьировать от нормального до полной дисгенезии гонад. У девочек часто наблюдается позднее начало менструаций, у мальчиков – уменьшение или полное отсутствие герминативных клеток и гиперплазию клеток Лейдига.
В отличие от синдрома 45,Хо у них не было лимфатического отёка лица и конечностей при рождении, явления деменции выражены больше и наблюдалось удовлетворительное развитие половых органов. Девочки могли стать матерями, а мальчики были фертильны и могли стать отцами.
Врожденный гипотиреоз – одна из наиболее распространённых форм наследственной патологии эндокринной системы, которая поддастся полному излечению, если лечение начато в первые месяцы жизни ребенка. Различают первичный (1 : 3 500 новорожденных), вторичный (1 : 25 000) и третичный (1 : 250 000) гипотиреоз. Первичный гипотиреоз развивается в результате генетических дефектов непосредственно в щитовидной железе новорожденных; вторичный и третичный развиваются после патологических процессов в щитовидной железе или в результате повреждения гипоталамуса. Существует фенокопия врожденного гипотиреоза – эндемический зоб, связанный с дефицитом йода в некоторых регионах нашей страны (например, Западная Сибирь).
За развитие врожденного гипотиреоза отвечают несколько генов, часть из которых в настоящее время картирована. Так, за одну из форм первичного врожденного гипотиреоза отвечает ген, расположенный в длинном плече 8-й хромосомы. Гены, ответственные за другую форму, локализованы в коротком плече 1-й хромосомы, длинном плече 14-й хромосомы, коротком плече 2-й, коротком плече 3-й хромосомы.
При врожденном гипотиреозе у детей наблюдаются нарушение формирования скелета, способности концентрировать внимание, ухудшение памяти, вялость, сонливость, апатичность, реже – нарушение сна, повышенная возбудимость, беспокойство.
Отставание в психическом развитии ведет к идиотии. С возрастом проявляется задержка развития половых желез. Внешне можно заметить одутловатость, отеки лица и конечностей, грубый и хриплый голос, сухость кожи, ломкость и выпадение волос.
Генетическая природа ряда заболеваний, помимо МДП, врождённого гипотиреоза и эпилепсии, сопровождающихся нарушениями психических функций, изучена недостаточно полно. К таким заболеваниям относятся хорея Гентингтона, инволюционная меланхолия, старческое слабоумие, болезни Альцгеймера и Пика.
Хорея Гентингтона – аутосомно-доминантное заболевание; описана в 1887г. Гентингтоном. Хорея Гентингтона встречается с частотой от 2 – 3 до 6 – 7 (по разным данным) случаев на 100 000 человек. Впервые заболевание описано в 1872 г. Считают, что в основе его лежат грубые нарушения окислительного метаболизма. Отмечено, что мужчины болеют несколько чаше. Ген, ответственный за возникновение хореи Гентингтона, картирован в коротком плече 4-й хромосомы. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. При хорее Гентингтона поражаются базальные ганглии головного мозга, клинически начинает проявляться виде непроизвольных движений в раннем возрасте (30 лет).
Чаще начало заболевания проявляется в возрасте 40 – 45 лет и старше. Развивается слабоумие, иногда возникают галлюцинации, депрессии, бред. Наблюдается нарастание неустойчивости внимания, непоследовательность мышления, оскудение речи; впоследствии обнаруживается атрофия мозга. Характерны непроизвольные движения конечностей.
К моменту проявления заболевания у больных, как правило, уже имеются дети. Сообщить больному или супружеской паре, что их дети имеют 50 % - ный риск развития заболевания – задача простая с арифметической точки зрения, но крайне тягостная для врача-генетика.
Инволюционная меланхолия не менее гетерогенна, чем МДП. Генетические исследования противоречивы. У больных высок риск (до 6 %) заболевания шизофренией. Данные близнецового метода немногочисленны. Лишь Kallman в 1950г. изучал 96 пар и дал высокие цифры конкордантности для однояйцовых близнецов – 60.9 % и для двуяйцовых близнецов – 6 %.
Частота меланхолии в семьях пробандов для братьев и сестёр составляет 2.1 – 7.5 %, родителей – 1.5 – 9.5 %. точных данных о распространённости этого заболевания в общей популяции вообще не существует.
Старческое слабоумие – плохо изученное наследственное заболевание с нарушением психики в старческом возрасте. При исследовании 108 пар близнецов Kallman в 1950г. обнаружил конкордантность 42.8 % для однояйцовых близнецов и 8 % для двуяйцовых близнецов.
Larsson в 1963 г. предположил, что болезнь вызывается аутосомно-доминантным геном с пенетрантностью, увеличивающейся линейно с возрастом от 3 % (70 лет) до 41 % (90 лет). Подтверждением этой гипотезы являются следующие факты:
1. Отсутствие биологической связи между сенильной деменцией и нормальным старением;
2. Смертность и плодовитость в пределах нормы;
3. Отсутствие указания факторов внешней среды в возникновении заболевания.
Болезнь Альцгеймера изучена плохо. Известно лишь, что женщины болеют чаще, чем мужчины. Риск заболевания среди родственников больного составляет 0.1 – 0.5 %, для родителей – 1.4 – 10 %, для сибсов – 3.3 – 3.8 %. Описаны всего 4 близнецовые пары с этой болезнью, 3 из них конкордантны. Для этого заболевания предполагается аутосомно-доминантный характер передачи. При болезни Альцгеймера обнаружено сходство структуры интеллектуального дефекта с синдромом Дауна. Молекулярно-биологические исследования этой болезни обнаружили наличие дегенеративных сосудистых нарушений, сахарного диабета, формирующейся катаракты, склонности к злокачественным новообразованиям, специфическое нарушение слуха, памяти, поведения.
Болезнь Пика. Описано всего 7 семей, где в двух и более поколениях подряд наблюдалось это заболевание и 14 семей, где пробанд был анатомически верифицирован, а секундарные случаи диагностированы только клинически. Риск заболевания составляет 0.1 %. всего найдено заболевших 94 женщины и 77 мужчин. Риск для родственников пробанда составляет 19 % для родителей, 6.8 % – для сибсов. Предполагается доминантный тип наследования. Болезнь изучена крайне плохо.
Нейрофибромитоз или болезнь Реклингаузена была описана в 1882 г.; встречается с частотой 1 : 3 300 – это одно из наиболее часто встречающихся моногенных заболеваний. Известно семь форм этого заболевания, вызываемого мутациями в гене, расположенном в длинном плече 17-й хромосомы.
Нейрофиброматоз проявляется с рождения или в первые годы жизни ребенка. На коже (как правило, на закрытых участках) образуются пигментные пятна цвета «кофе с молоком» до 0,5 см в диаметре у детей. С возрастом на коже появляются мелкие опухоли (нейрофибромы); число их может достигать нескольких сотен и даже тысяч.
Нейрофибромы представляют собой мягкие узелки, при надавливании на которые они проваливаются в кожу – симптом «кнопки звонка». При этом заболевании нередки нарушения скелета, черепно-лицевые аномалии. Часто отмечается умственная отсталость.
Туберозный склероз является наследственным заболеванием, при котором интеллектуальные нарушения (чаще умственная отсталость) сочетаются со своеобразными кожными изменениями – депигментированными пятнами на лице в виде «бабочки» и на подбоордке. Поражения нервной системы проявляются в виде судорожного синдрома и умственной отсталости. На фоне текущего органического поражения ЦНС у детей нередко заметны аутистические формы поведения.
Синдром Леша-Нихана – наследственное заболевание, включающее умственную отсталость и нарушения моторики в виде насильственных движений – хореоатетоз, а также аутоагрессию, спастические церебральные параличи. Характерным признаком заболевания являются выраженные недостатки поведения: аутоагрессия, когда ребёнок сам может наносить себе серьёзные повреждения, и нарушения в общении с окружающими.