4.3.4. Внутричерепные родовые травмы

К врожденной патологии можно отнести родовые травмы, которые возникают как при родах, так и формируются в процессе беременности. По данным различных авторов частота родовых травм колеблется от 30 до 80 %. Однако лишь 4 % новорожденных детей получают 10-бальную оценку (норма здоровья) по шкале функциональной зрелости Апгара-Аршанского, то есть имеют какие-либо отягощения. Родовые травмы, как и большинство хромосомных синдромов и все мультифакторные состояния не наследуются.

К родовым травмам относятся разнообразнейшие нарушения развития, которые возникают как при беременности (очень распространена, например, гипоксия плода), так и непосредственно при родах. Условно, можно выделить 5 групп отклонений протекания беременности и родов, которые приводят к появлению больного ребенка: затяжные роды, «узкий таз», стремительные роды, кесарево сечение и «крупный плод».

Затяжные или медленные роды возникают из-за слабой родовой деятельности роженицы, когда после отхождения околоплодных вод ребенок длительное время (иногда до 11 часов) находится в сжатом положении в родовых путях матери. При этом происходит нарушение питания ребенка через пуповину, в результате чего может наступить гипоксия плода и повреждение в первую очередь клеток головного мозга, как самых чувствительных к недостатку кислорода.

Последствия такой гипоксии могут быть самыми разнообразными. Обычно врачи ставят общий диагноз ППЦНС – перинатальное (при рождении) поражение центральной нервной системы, отдаленные признаки которого могут появляться у человека в любом возрасте. Обычно симптомы ППЦНС сглаживаются к 7 годам, хотя отпечаток перенесенной родовой травмы можно обнаружить в поведении, особенностях психики.

В последние годы резко возросла частота такого отклонения физического развития женщин, как неправильно сформированный или «узкий таз». При внешних сильных нагрузках на кости таза, которые срастаются в возрасте 7 – 15 лет, формируется узкое, диаметром меньше 9см или не правильной формы (должно быть округлым) отверстие в костях таза, через которое при родах должен пройти плод.

Прыжки с высоты и хождение в обуви на высоком каблуке (для 7-летних девочек выше 3 см) отрицательно влияют на срастание костей таза (лонной, седалищной и подвздошной в единую тазовую кость). Влияние прыжков с высоты наглядно доказывают занятия спортивной гимнастикой с 6-летнего возраста. Так, ни одна спортсменка сборной СССР, а затем и России по спортивной гимнастике не смогла родить естественным путем, только при помощи кесарева сечения из-за неправильно сформированного узкого таза.

При постоянной ходьбе в обуви на высоком каблуке, особенно на фоне слабого физического развития, да еще на наших невысокого качества дорогах, время от времени происходит случайное подворачивание стопы. Хроническое подворачивание стопы может приводить к смещению несросшихся костей таза из-за возникающей при этом динамической перегрузки. На правильность срастания костей таза может повлиять также нарушение гармоничности развития скелетных мышц, крепящихся к костям таза. В явном виде эффект нарушения гармоничности развития скелетных мышц мы видим при полиомиелите, когда здоровые мышцы легко преодолевают сопротивление парализованных мышечных волокон, тянут в свою сторону и деформируют конечности.

При родах фактор неправильного развития таза может сыграть свою отрицательную роль, если женщина вообще не посещала врачей при беременности и не знала о своем дефекте или женщина знала о том, что у нее узкий таз, но не успела вовремя приехать в клинику. При этом плод может застрять в родовых путях женщины, что может привести к нежелательным последствиям.

Быстрые и стремительные роды чаще всего встречаются у "малолетних" матерей. При преждевременных родах через родовые пути мелкий плод проходит легко и стремительно. Иногда стремительные роды встречаются у женщин, имеющих хорошо развитые скелетные мышцы (например, спортсменки). Спонтанные быстрые роды, обусловленные низкой сопротивляемостью тканей родовых путей, их гиперрастяжимостью, встречаются у многорожающих женщин, у будущих мам с гиперэстрогеногенией (эстроены увеличивают эластичность родовых путей).

Результатом «спешки» являются тяжёлые разрывы родовых путей, массивные маточные кровотечения и тяжёлые осложнения для малыша. Чтобы понять причину развития «скоростных» родов, следует помнить, что родовая деятельность представляет собой схватки – ритмичные сокращения стенки матки, повторяющиеся через определённые интервалы времени и длящиеся несколько секунд. Родовая деятельность подразделяется на три основных этапа, обусловленных программой, заложенных в генах у каждой женщины.

Первый период – период раскрытия шейки матки - начинается с момента появления первых схваток и сводится к постепенному увеличению отверстия в нижнем сегменте матки – шейки матки, или акушерского зева до полного её раскрытия. Длительность периода раскрытия составляет около 2/3 всей родовой деятельности.

Второй период родов – период изгнания плода или потужной - начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением малыша. После того, как шейка матки полностью раскрылась, каждое сокращение стенки матки продвигает плод по родовым путям наружу. Вследствие растяжения мягких тканей таза и смещения расположенной рядом с влагалищем прямой кишки во время схватки роженица испытывает желание тужиться. Длительность второго периода составлет ¼ части всего процесса. В течение потужного периода младенец бережно, миллиметр за миллиметром, раздвигает ткани родовых путей мамы. Постепенное, плавное продвижение малыша обеспечивает целостность тканей влагалища и промежности, позволяет малышу адаптироваться к значительному давлению стенок родовых путей, снижает риск развития внутричерепных кровоизлияний плода.

Третий этап родов называется последовым, во время которого происходит рождение последа, в состав которого входит плацента (детское место), остатки плодных оболочек (стенки плодного пузыря) и пуповины. Третий период родов начинается после рождения малыша и завершается выделением наружу последа. Отделение плаценты от стенки матки и следующее за этим рождение последа вызывается значительным (в восемь раз) сокращением матки после рождения малыша. Третий период самый короткий и малоощутимый для роженицы; обычно он продолжается несколько минут и сопровождается одной схваткой.

Первые роды, протекающие без осложнений и медицинской стимуляции, длятся в среднем около 11 – 12 часов. Из этого времени около 9 часов уходит на раскрытие шейки матки, не более 2-х часов – на период изгнания плода и не более 30 минут – на рождение последа.

Быстрыми называют роды, длящиеся от 5 до 7 часов у впервые рожающей женщины или от 3 до 5 часов у повторно рожающей. Стремительные роды у первородящей продолжаются менее 5 часов, при повторных родах – менее 3 часов. Такая высока скорость родового процесса обеспечивается чрезмерно сильными и частыми сокращениями матки, значительно превышающими естественное сопротивление тканей родовых путей. В результате этого «родового напора» плод буквально выталкивается из материнского организма, не успевая приспосабливаться к резко сменяющимся условиям окружающей среды.

При быстрых и стремительных родах наблюдается резкий скачок (перепад) давления (десятки, иногда сотни раз), который может возникнуть между внутриутробным и атмосферным давлением. В случае спонтанных быстрых родов, которые длятся 4 – 5 часов не наблюдается, как правило, значительных повреждений родовых путей. Такое течение родов более опасно для малыша, особенно при недоношенности, крупном размере или наличии какой-либо патологии (гипоксия плода во время беременности, синдром задержки развития плода, врождённые пороки развития).

В случае спастической родовой деятельности при быстром и стремительном течении родов появляются бурные и длительные схватки. Обычно такие роды сопровождаются преждевременным излитием вод, тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением, тахикардией, высоким АД. При этом часто возникают такие опасные осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, нарушения плацентарного кровотока. Резкий перепад давления может приводить к разрыву кровеносных сосудов, образованию подкожных кровоизлияний, кефалогематом и кровоизлияния в мозг. Роды в этом случае длятся не более 3-х часов, рождение малыша происходит за 1 – 2 потуги, следующие сразу за образованием полного раскрытия шейки матки.

Быстрые роды, характеризующиеся преимущественно стремительным рождением плода, отличаются укорочением времени изгнания плода до нескольких минут. Такое стремительное появление малыша чаще встечается при преждевременных родах, гипотрофии (малом весе при нормальной длине) плода, больших размерах костного таза роженицы, а также при необоснованной медикаментозной родостимуляции. У матери при таком течении потужного периода образуются тяжёлые дефекты мягких тканей влагалища и промежности. Для плода стремительное рождение опасно развитием травм спинного и головного мозга, внутричерепными гематомами, порой – несовместимых с жизнью.

Мозговое (внутричерепное) кровоизлияние может наступить в результате асфиксии во время родов без наличия травматизма или же вследствие хронической гипоксии, приведшей к поражению плода в период его внутриутробного развития. Неполноценное развитие плода приводит к осложнениям в родах и является причиной косвенной механической травмы головы или асфиксии, которые обуславливают дополнительное повреждение первично поражённого мозга.

Повреждение мозга при родах часто имеет травматический генез (трудные роды вследствие слабой родовой деятельности, несоответствие размеров таза матери и головки ребёнка, наложения щипцов, вакуумэкстракция, обвитие шейки пуповиной, асфиксия плода). Повреждение мозга может наступить при быстрых, затяжных и преждевременных родах.

Кесарево сечение – распространенный во всем мире способ профилактики родовых травм при наличие у беременной женщины медицинских противопоказаний к естественным родам (например, высокое артериальное давление, узкий таз и слабая родовая деятельность). Тем не менее, кесарево сечение не является панацеей от всех бед и может иметь побочные эффекты: При этом плод появляется достаточно быстро и, следовательно, могут быть проблемы стремительных родов.

П оследняя пятая условная группа родовых травм – «крупный плод». В норме плод при рождении должен иметь массу тела порядка 3.0 – 3.6 кг при росте 50 – 55 см. На практике в последние годы дети стали рождаться значительно крупнее проверенного жизнью норматива (на рисунке 30 – 7.5 кг новорождённый ребёнок) Причина появления более крупных младенцев – малоподвижный образ жизни матерей, плюс избыточное питание. В результате в крови матери постоянно высокий уровень питательных веществ. Поэтому питательные вещества, легко проникая через плаценту, вызывают усиленный рост ребенка в размере.

Основная проблема крупного ребенка – это двигательная заторможенность вследствие гипокинезии плода (сытый плод в утробе матери в основном спит, не двигается и не развивается). В результате отсутствия необходимого для развития количества движений может родиться заторможенный, отстающий в развитии ребенок.

Современной женщине при беременности следует задумываться над своим образом жизни. Наилучший результат получают женщины, которые не ограничивают себя в движениях, то есть не прекращают посещать спортивные залы, заниматься домашней физической работой, сексом, контролируют свое питание по приросту массы тела. Так, считается, что идеальный прирост массы тела беременной женщины за всё время беременности должен составлять 5.5 – 7.0 кг (на 5-ом месяце беременности – около 1.5 кг).

Изучение образа жизни беременной женщины показало, что самых здоровых детей рожают глубоководные ныряльщицы за жемчугом, которые занимаются своим тяжелым физическим трудом все 9 месяцев, иногда даже рожают в воде при очередном нырке за жемчугом (именно отсюда появилась мода рожать в воде), живут бедно, питаются в основном растительной пищей и морепродуктами.

Основная ошибка в питании беременной женщины состоит в том, что она ест не просто за двоих, а за двоих взрослых. Повышение аппетита – закономерное явление при беременности. Но есть надо «не сколько хочется, а сколько надо», контролируя свой аппетит по весам.

При беременности нормой является извращение вкуса (непреодолимое желание есть солёную пищу или мел). Это организм подсказывает беременной женщине о недостатке в рационе минеральных веществ, необходимых для нормального развития ребенка. Так, для развития плода требуется повышенное количество кальция и фосфора. Если женщина не прислушается к этой подсказке природы (тянет есть мел), то недостающий для развития материал будет изъят из организма женщины и беременная, например, «останется без зубов».

В случае если женщину «тянет на солененькое», то это означает, что плоду для развития не хватает разнообразных минеральных солей (калия, кальция, фосфора, магния, фтора, йода, железа и других). Однако большинство беременных женщин почему-то считают, что не хватает поваренной соли, и начинают злоупотреблять именно ею. Известно, что вся поваренная соль, добавленная для вкуса в пищу лишняя, так как суточная потребность в соли компенсируется потреблением наших привычных продуктов питания. Избыток поваренной соли в рационе приводит к употреблению избыточного количества воды, что может привести к многоводию, повышению артериального давления и отекам. Непреодолимое желание есть солёную пищу («тянет на солёненькое») отрицательно сказывается как на здоровье матери, так и на здоровье плода.

Гипоксия плода, часто встречающаяся при беременности, может наблюдаться при дефиците в питании беременной женщины некоторых веществ (например, ионов железа, витаминов, кислорода). Известно, что к гипоксии наиболее чувствительна нервная ткань, поэтому у новорождённого ребёнка наблюдаются признаки поражения нервных клеток. По этой причине часть родовых травм ничем принципиально не отличаются от мультифакторных состояний, поэтому их часто ошибочно считают отягощённой наследственностью. Как и другие врождённые дефекты и аномалии развития последствия перенесения родовых травм трудно или вообще не поддаются исправлению (например, ДЦП), могут приводить к инвалидности или гибели ребёнка.

Примером патологии родов может служить детский церебральный паралич (ДЦП). ДЦП – группа состояний, различающихся между собой по клиническим признакам и тяжести, возникающих в результате повреждения двигательных зон головного мозга; встречается с частотой около 1 : 1 000.

Основные проявления – неспособность сохранять нормальную позу и выполнять активные движения. Причинами поражения мозга при ДЦП являются: 1. Пренатальные повреждающие факторы (70 %); 2. Перинатальные факторы (20 %); 3. Постнатальные факторы (10 %). В большинстве случаев отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов как в периоде беременности, так и при родах. В каждом третьем случае причину ДЦП установить не удаётся.

Описано более 400 факторов, влияющих на ход нормального внутриутробного развития. Причиной возниконовения ДЦП в 70 – 80 % случаев является воздействие на мозг комплекса вредных факторов. К внутриутробным вредностям прежде всего относят острые или хронические экстрагенитальные заболевания матери, в первую очередь гипертоническую болезнь, пороки сердца, анемию, ожирение, сахарный диабет, вирусные инфекции, резус-конфликт и другие причины, имеющие место при ДЦП в 40 % наблюдений. Другими «материнскими» факторами перинатального риска являются приём лекарств во время беременности (10 %), профессиональные вредности, алкоголизм родителей, стрессы, психологический дискомфорт, травмы во время беременности.

К факторам высокого риска развития ДЦП относятся различные осложнения в родах, частота которых превышает 40 %: это слабость сократительной деятельности матки во время родов (23.6 %), стремительные роды (4 %), кесарево сечение (11.5 %), затяжные роды (24 %). При этом следует учитывать, что при наличии расстройств внутриутробного развития ребёнка роды очень часто имеют тяжёлое и затяжное течение. Таким образом, по мнению некоторых специалистов, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, являющиеся по существу вторичными факторами, вызывающими дополнительное расстройство первичного поражённого мозга.

К одним из наиболее предрасполагающих факторов к развитию ДЦП относят преждевременные роды. Недоношенность в анамнезе ДЦП встречается в 30 % случаев, в то время как среди всех новорождённых этот показатель равен 4 – 8 %. Преждевременные роды, как известно, чаще всего протекают стремительно из-за малого размера плода. В 10 % случаев возможной причиной развившегося у них в дальнейшем ДЦП была родовая асфиксия.

Существенное место в генезе ДЦП занимает внутричерепная родовая механическая травма – местное повреждение плода в ходе родов (сдавление мозга, размозжение и некроз мозгового вещества, разрывы тканей, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, нарушения динамического кровообращения мозга).