9.4. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично ОМС и преследует ту же социальную цель - предо­ставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако дан­ная цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, ДМС в отличие от ОМС осуществляется полно­стью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, ДМС является дополнением к системе ОМС, обеспечивающим возможность получения гражданами медицин­ских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или га­рантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидар­ности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентнос­ти. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицин­ских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного граж­данина или профессионального коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зависимости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

В России, в отличие от многих развитых стран, ДМС не обес­печивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в резуль­тате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, стра­хованием от несчастного случая в обязательной или добровольной форме.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования опре­деляет «страховой риск, связанный с затратами на оказание меди­цинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг, сверх установленных программами обязатель­ного медицинского страхования».

Страховой надзор в условиях лицензирования страховой дея­тельности определил медицинское страхование только как «сово­купность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхо­вого обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращени­ем застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Предметом ДМС являются расходы на рекомендуемое с меди­цинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованно­го лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины, потребностей и финансо­вых возможностей клиентов страховые компании разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя раз­личные программы ДМС.

Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установлен­ной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гаранти­руется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расхо­дов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым ли­митом, т.е. без ограничения страховой суммы.

Программы ДМС различаются набором заболеваний, местом и методами их лечения, медикаментозным обеспечением, сервисным обслуживанием и условиями реабилитации. Эти условия и опре­деляют стоимость страховой программы, а страховой платеж до­полнительно зависит от возраста и, если это предусмотрено дого­вором, результатов предварительного (предстрахового) обследова­ния застрахованного.

Предлагаемые сейчас на рынке программы можно условно раз­делить на два вида - корпоративные и семейные («Личный док­тор», «Семейный врач» и т.д.).

На корпоративном рынке наиболее востребованы такие про­граммы, как амбулаторно-поликлиническое обслуживание, вклю­чая стоматологическое лечение; услуги скорой медицинской по­мощи; стационарное лечение; реабилитационно-восстановительное (санаторное) лечение, в том числе за рубежом; медикаментозное обеспечение. В последние годы активно используются программы «Врач фирмы», «Личный врач».

Наряду с классическим (рисковым) медицинским страховани­ем на рынке востребовано и так называемое депозитное медицин­ское страхование.

Как известно, в рисковом медицинском страховании страховая сумма (лимит ответственности страховщика) существенно превы­шает страховой взнос. Такое классическое страхование использу­ется преимущественно в крупных городах.

В отдельных, частных случаях медицинского страхования ме­дицинская помощь застрахованным предоставляется в пределах за­ранее оговоренной со страхователем суммы (депозитное медицин­ское страхование). Один из вариантов депозитных договоров - фи­нансирование медико-санитарных частей предприятий.

Рост объемов российского рынка ДМС по итогам 2003 г. соста­вил 165%, а к 2010 г. ожидается рост объема премии по ДМС в 6 - 8 раз.

Среди основных препятствий развития рынка ДМС эксперты называют ограниченные возможности медицинской базы и отсутствие массового продукта для частных лиц. В то же время потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России. Наибольший спрос на эту услугу на­блюдается в Москве.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что является объектом страхования от несчастных случаев в соответствии с российским законодательством?

2. Страхование ответственности относится к страхованию ущерба или к страхованию суммы?

3. Что входит в систему гарантий по страхованию от несчастных случаев?

4. Раскройте сущность коллективно и индивидуального страхования от несчастных случаев.

5. Какую цель ставит перед собой обязательное медицинское страхование (ОМС)?

6. Дайте характеристику системе организации и финансирования ОМС в РФ.

7. В чем отличие ОМС от дополнительного медицинского страхования (ДМС)? Какой из этих видов страхования вы считаете более перспективным для развития?