9.3. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наи­более важных элементов системы социальной страхования, при­званное обеспечить охрану здоровья и получение необходимой ме­дицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражда­нам равных гарантированных возможностей получения медицин­ской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, ус­танавливаемых базовой федеральной и территориальными програм­мами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и предоставлении за счет этих взносов, собранных в фе­деральном и территориальных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установ­ленных условиях и в гарантированных размерах. Минимальные стандарты и размеры медицинской помощи в ОМС устанавлива­ются Федеральной программой ОМС.

Страхователями в ОМС, уплачивающими страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступа­ют работодатели (для работающих граждан) и местные органы исполнительной власти (для неработающего населения), а застрахо­ванными - все население. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности обязаны платить страховые взносы за работающих в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов устанавливаются по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика. Для налогоплательщиков-организаций, осуществляющих деятельность в сфере информационных технологий, установлена регрессивная иная шкала. Для налогоплательщиков. Имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны, взносы в фонды ОМС не предусмотрены.

Страховщиками обычно являются стра­ховые компании, имеющие соответствующие лицензии; в отдель­ных регионах страховщиками выступают территориальные фон­ды ОМС.

Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 9.2.

Первый уровень организации системы ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно фонд бюджета и отчет о его исполнении утверждается ГосДумой.

Основные источники формирования финансовых средств ФФОМС:

1. ассигнования из федерального бюджета;

2. страховые взносы, предназначенные для фондов ОМС в составе ЕСН. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,1% от фонда оплаты труда, из которых 1,1% поступают в ФФОМС и 2,0% - в ТФОМС.

ФФОМС самостоятельно не осуществляет страховые операции. Важнейшими финансовыми функциями ФФОМС являются предоставление дотаций территориальным фондам ОМС в рамках базовой программы, финансировании целевых медицинских программ, выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС и т.д. ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.

Второй уровень организации медицинского страхования представлен ТФОМС, которые аккумулируют и распределяют финансовые средства ОМС.

Финансовые средства ТФОМС образуются за счет:

1. части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями. Организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН;

2. средств, предусмотренных в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

Третий уровень организации ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). СМО – юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Федеральной службой страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе проводить обязательное и добровольное страхование граждан, но не может заниматься другими видами страховой деятельности. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, осуществляющего ОМС граждан и страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категрий граждан. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять ОМС граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

По мнению большинства специалистов, существующая систе­ма ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улуч­шения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного меди­цинского страхования граждан России становится все более акту­альной задачей. Принципы, положенные в основу ОМС, в услови­ях дефицита средств просто не срабатывают: у врачей нет стиму­лов оказывать качественную и эффективную медицинскую помощь; продолжаются неформальные платежи за медицинскую помощь; не обеспечиваются права граждан на выбор врача и лечащей орга­низации в тех случаях, когда это действительно оправдано с меди­цинской и социальной точки зрения. В связи с этим готовится ре­форма финансирования здравоохранения и системы ОМС.