ется виляем- Если небольшой кусок кости вклинивается в тазобедренный сустав, он удаляется во время операции. После введения дренажа рана послойно закрывается. Наружная фиксация не применяется; однако молодые пациенты на протяжении 8—12недель должны ходить только на костылях. После этого рекомендуется постепенное повышение нагрузки.

Лечение нагноений после операции на тазобедренном суставе

Всякое послеоперационное нагноение угрожает результату операции. Нужно считаться и с тем, что послеоперационное нагноение может вызвать сепсис, угрожающий жизни больного. Одним из наиболее страшных осложнений в хирургии тазобедренного сустава является пиарт-роз таза, так как он часто начинается незаметно, обычно у пожилых. Этих пациентов трудно спасти от развития сепсиса. При установлении малейших признаков пунктируется область операции и тазобедренный сустав. Нельзя медлить и с его вскрытием.

Если в тазобедренном суставе выявлен гной, нельзя оставлять отломанную головку бедренной кости в суставе, ее следует срочно удалить. При септическом состоянии целесообразно удалить и протез. При такой операции всегда вводится прополаскивающий и отсасывающий дренаж (см. стр. 835, рис. 8-2). Специфический антибиотик выбирается на основании антибиоти-кограммы, его вводят местно, а также и системно. Ранней постановкой диагноза и активным комплексным лечением смертность при послеоперационных нагноениях тазобедренного сустава в последние годы удалось снизить.

Экзартикуляция в тазобедренном суставе

Экзартикуляция, т. е. удаление конечности в тазобедренном суставе, может быть необходима из-за злокачественных опухолей, распространенного разрушения или не поддающегося лечению нагноения. После даже такой обширной операции больной имеет возможность при помощи протеза впоследствии начать опять ходьбу.

При этой операции больной кладется на спину, причем таз на оперируемой стороне приподнимается на подушке. Вентрально образуют меньший, дорзально — больший кожный лоскут. Разрез начинается у медиального конца паховой связки и заканчивается приблизительно на 5—6 см над верхушкой вертела. Прежде всего от места своего прикрепления отделяется большая ягодичная мышца, конечность приводится и приподнимается. Таким образом можно отдельно перевязать ягодичные сосуды. Седалищный нерв пересекается проксимально.

Повреждения диафиза бедренной кости Доступ к диафизу бедренной кости

Диафиз бедренной кости окружен большой массой мышц. Доступ нужно выбрать таким образом, чтобы при щажении мышц попасть к глубже лежащим образованиям.

Доступ к бедренной кости с латеральной стороны простой, поэтому, если это возможно, выбирается этот способ обнажения кости. Кожный разрез проводится по прямой линии, соединяющей верхушку вертела и латеральный мыщелок бедренной кости, более проксимально или более ди-стально, в зависимости от того, к какой части бедренной кости мы желаем подойти. Подвздошно-берцовое утолщение широкой фасции бедра расщепляется по ходу волокон. Латеральная широкая мышца бедра перерезается в той плоскости, в которой кость должна обнажаться. При этом через мышцу проникают по возможности у ее заднего края. На проксимальном отрезке производится только продольный разрез в несколько сантиметров, или же перерезается место перехода мышцы в сухожилие непосредственно под вертелом в форме буквы L. Таким образом латеральная широкая мышца может быть смещена по всей своей длине с кости в вентральном направлении (рис. 8-140).

После обработки кости распатором перед тем, как продолжить операцию, применяют расширители или крючки.

При закрытии раны сначала сшивается фасция латеральной широкой мышцы, затем производится щов широкой фасции и кожи. Отсасывающий дренаж вставляется между мышцей и фасцией.

Вентральный доступ к бедренной кости применяется редко и только к нижней трети бедра. Кожный разрез продольный. Проникают вглубь между латеральной широкой мышцей и латераль-

Рис. 8-140. Обнажение проксимального конца бедренной кости. Доступ к наружной широкой мышце бедра и ее выделение

ным краем прямой мышцы бедра. Продольно посередине расщепив промежуточную широкую мышцу, попадают на кость. Недостаток этого доступа заключается в том, что последующее рубцевание мускулатуры часто приводит к ограничению подвижности в коленном суставе.

Медиальный доступ к бедренной кости применяется редко. В средней трети медиальному доступу мешает в первую очередь бедренная •артерия. Поэтому, если это потребуется, бедренная кость обнажается в крайнем случае в проксималь-ной или чаще в дистальной трети через медиальный доступ. Обнажение проксимальной трети осуществляется при согнутой и отведенной в тазобедренном суставе конечности. Кожный разрез производится вдоль большой приводящей мышцы. Между большой и малой приводящими мышцами проникают тупым путем вглубь до достижения бедренной кости. Следует помнить, что здесь можно повредить запирательпый нерв и запира-тельную артерию.

В дистальной трети бедренной кости медиальный доступ может быть использован не только при вмешательствах на кости, но и для обнажения сосудов, проходящих в Гунтеровом канале. Кожный разрез проводится у переднего края портняжной мышцы, которая, затем оттягивается п дорзальную сторону. После расщепления фиброзной пластинки широкой приводящей мышцы бедра перед нами лежат крупные сосуды, идущие с медиальной стороны бедра в дорзальном направлении. Если необходимо попасть к бедренной кости, то оттягивают приводящие мышцы в дорзальном направлении. Если доступ распространяется к подколенной площадке бедренной кости, то сухожильная часть большой приводящей мышцы оттягивается вентрально или пересекается. Сосуды должны быть видимы на каждой фазе операции для того, чтобы их не повредить.

При заднем доступе к- бедренной кости производится продольный кожный разрез у середины бедренной кости. Фасция пересекается у медиального края двуглавой мышцы бедра. Между мышечным брюшком двуглавой мышцы и полусухожильной мышцы попадают к кости. Важнейшим образованием этой области является седалищный нерв) который должен быть отпрепари-