при помощи костного шила делается отверстие для введения шины (см. рис. 8-36).

4.После репозиции перелома специальное шило вставляется через перелом в пространство непосредственно над плоскостью голеностопного сустава. Положение шила контролируется в нескольких плоскостях на экране.

5.Костномозговой канал расширяется сначала острым сверлом диаметром в 9мм,а затем тупыми сверлами, толщина которых возрастает каждый раз на полмиллиметра, пока в дисталь-пой и в проксимальной частях кости на отрезке, по крайней мере, длиной в 4—5смкостномозговой канал не превращается в «костную трубку», пригодную для вколачивания костномозговой шины (см. рис. 8-38).

6.На узловой шов накладывается пластмассовая трубочка, которая потом удаляется (см. рис.8-39).Через пластмассовую трубку проводится промывание теплым рингеровским раствором, который удаляет костную муку и костные осколки из костномозгового канала. Затем в пластмассовую трубку вводится более толстый прямой прут, пригодный для вбивания шины, после чего оттягивается трубочка над остающимся в костномозговом канале прутом.

7.Положение прута контролируется усилительным экраном. Выходящая из кости часть отмеряется, и таким образом устанавливается требующаяся длина костномозговой шины. При выборе шины нужно учитывать ее проксимальный изгиб (+1см).Прут вводят в костномозговую шину, где для нее подготовлено место. Если шина находится уже в дистальном отломке кости и его изгиб достиг места вбивания, прут вытягивается.

8.Головка шины вбивается до уровня кости. В идеальном случае дистальный конец шины приближается на 5—8мм кголеностопному суставу. Слишком короткая шина не выгодна, но кончик ее не должен проникнуть в сустав.

9.В случае необходимости перед закрытием раны вводят винт или фиксирующую проволоку в костномозговой канал (см. рис. 8-169).При за-пирательном шинировании (см. стр. 852,рис.8-44)желаемая стабильность достигается поперечным болтом.

10. В просвет костномозговой шины вставляется отсасывающий дренаж. Перед наложением шины расщепленная надколенная связка закрывается двумя-тремя швами.

Шинкрование пучком проволоки по Hackethal

Этот метод применяется на большеберцовой кости только тогда, когда нет благоприятных предпосылок для проведения костномозгового ши-нирования и для пластинчатого остеосинтеза и есть необходимость обеспечить внутреннюю фиксацию открытого перелома для содействия лечению повреждения мягких тканей. Проволоки в2—3ммфиксируют сломанную большеберцовую кость эластическим вклиниванием в достаточной

мере, так что кожная пластика или замедленное закрытие раны в значительной мере облегчаются операцией, поскольку конечность может оставаться без наружной фиксации. Для шинирова-ния пучком проволоки на головке большеберцовой кости при помощи костного шила образуется небольшое косое отверстие. Проталкивают 3-4 проволоки в костномозговую полость репониро-ванной кости. Выходящие концы проволоки перегибаются и откусываются.

Шинирование пучком проволоки редко приводит к немедленной, стабильной при движении фиксации. Для излечения тяжелых повреждений мягких тканей, однако, требуется, чтобы больной лежал на протяжении 5—6 недель, и за это время кость заживает уже настолько, что пациент после шинирования пучком проволоки может вставать и без гипсовой повязки. Вначале он должен ходить на костылях, так как полная нагрузка допускается только после полной костной консолидации перелома. Если образование костной мозоли затягивается, а повреждение мягких тканей зажило, то шинированный пучком проволоки перелом большеберцовой кости шинируется закрытым способом костномозговой шиной после просверливания канала, и иммобилизация легко превращается в стабильную при движении фиксацию.

Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях переломов костей голени Лечение псевдоартроза большеберцовой кости

Из переломов голени приблизительно 1/3является открытыми многофрагментными переломами. Большеберцовая кость покрывается лишь немногими мягкими тканями, и в дистальной трети голени кровоснабжение кости не оптимальное. Все это обуславливает то, что на голени многие заживления переломов сопряжены с осложнениями и что псевдоартроз встречается на большеберцовой кости чаще, чем на других костях.

В дальнейшем изложены принципы лечения осложнений и последствий.

1. Если причиной установленного нарушения костного заживления большеберцовойкости является только удерживающее действие малоберцовой кости, то на границе между верхней и средней третями из малоберцовой кости резецируется 1,5 см. После законченного заживления раны на 6 недель накладывается гипсовая повязка, обеспечивающая возможность ходьбы. Эта операция показана в большинстве случаев, когда задерживается образование костной мозоли при консервативном лечении.

2. Закрытым костномозговым шинированием лечится псевдоартроз большеберцовой кости, при котором фрагменты располагаются по отношению друг к другу так, что прут может быть проведен

в костномозговой канал проксимального отломка и через щель псевдоартроза в канал дистального отломка. Псевдоартроз, по возможности, не обнажается. Малоберцовая кость резецируется лишь в том случае, если это потребуется для корректуры неправильного стояния оси большебер-цовой кости. Проводимое по поводу псевдоартроза закрытое шинирование просверливанием отличается от операции при свежих переломах в том отношении, что блокированный костномозговой канал в области псевдоартроза должен быть открыт и прорван острым ручным сверлом с длинной ручкой перед тем, как будет проведено шило в костномозговой канал дистальной части кости. Если удалось ввести шило в нужное место, дальнейший ход операции типичен. Образующие псевдоартроз костные концы склеротичны, и костномозговая шина обычно достаточно крепко фиксируется в них, поэтому оперированная конечность может быть нагружена и без наружной фиксации. Заживление псевдоартроза пациент даже не замечает, и хирург опознает это только на рентгеновском снимке, так как пациент через несколько недель после стабильного шинирования избавляется от жалоб, которые уже не появляются на протяжении всего времени заживления. Костномозговая шина удаляется, когда перестройка кости и ее заживление полностью завершены.

3.Псевдоартрозы большеберцовой кости, при которых —прежде всего из-за положения фрагментов —закрытое шинирование костномозговой полости не может быть проведено, лечатся при помощи пластинчатого остеосинтеза АО. На костных концах образуются соответствующие поверхности, и затем фиксирующая металлическая пластинка наносится там, где на месте псевдоартроза осуществляется сила тяги при вращении наружу, медиально и сзади. После коррекции вращения внутрь на латеральную поверхность наносится пластинка с 8отверстиями, которая перед тем, как привинчивается к кости, натягивается.

4.Для псевдоартрозов с костным дефектом нет стандартной операции. При составлении плана операции помимо величины и положения костного дефекта нужно учитывать состояние мягких тканей. На основании собственного опыта автор редко вставлял костные фрагменты между концами большеберцовой кости, покрытыми Рубцовыми мягкими тканями, так как нежелательно прямое замещение дефекта большеберцовой кости. С т. н.операцией fibula-pro-tibia,являющейся современным вариантом операционного метода, предложенного Hahnи Huntington,автор добился у многих пациентов ранней возможности возвращения к ходьбе. Поэтому автор рекомендует эту операцию и для лечения псевдоартрозов с костным дефектом, возникших в результате остеомиелита. Метод операции схематически изображен нарис. 8-170.

Транспозиция малоберцовой кости может быть произведена одномоментной операцией, но можно произвести и двухмоментную операцию. Меж-

Рис. 8-170. Схема операции «тибиализации* малоберцовой кости, а) Схема дефицита большеберцовой -кости; б) между больше- и малоберцовыми костями помещаются спонгиозные куски кости аутогенного происхождения, и малоберцовая кость с помощью винтов прикрепляется к большеберцовой кости; в) в случае заживления малоберцооая кость «тнбиализируется»

ду двумя костями голени вставляются аутологич-ные фрагменты гребешка подвздошной кости. До костного сращения малоберцовой кости с большеберцовой пациент должен носить гипсовую повязку. В то время как малоберцовая кость соответствующим образом «тибиализируется», больной может уже ходить при помощи соответствующего приспособления. Если дефект большеберцовой кости покрыт сравнительно интакт-ными мягкими тканями, можно использовать кортико-спонгиозную ткань и широкую и длинную пластинку, предложенную АО. Этот метод больше всего соответствует современному варианту предложенной Boydоперации «двойной вставки».

5.Сложную терапевтическую проблему представляет одновременное наличие псевдоартроза и нагноения после перелома костей голени. Для лечения составляется индивидуальный план. Здесь приводятся схематические принципы таких планов.

Основные мероприятия: фиксация сломанной кости, обеспечение неподвижности конечности и предупреждение распространения инфекции.

1. Необходимо обнажить место перелома и удалить все размозженные ткани.

2.После этого обеспечивают сифонно-отмывающий дренаж, для отмывания используется рин-геровский раствор с добавлением антибиотика.