Рис. 8-122. Обнажение тазобедренного сустава. Кожный разрез при заднем доступе

Рис. 8-123. Обнажение тазобедренного сустава сбоку Y-образным разрезом

аналогично переднему доступу. Этот большой изогнутый разрез может быть дистально продлен по направлению к оси бедра (рис. 8-123). Таким образом может быть получен особенно широкий доступ.

Кожным разрезом над фасцией образуется лоскут, который можно откинуть в краниальном направлении. Фасция и большая ягодичная мышца расщепляются в направлении их волокон для того, чтобы вертел выступал в середине раны. В верхушке вертела высверливается отверстие при помощи спирального сверла диаметром в 3—5 мм в направлении малого вертела. Затем для подготовки к закрытию раны производится нарез, соответствующий спонгиозному винту. Вертел отделяется на расстоянии 3—4 см от его верхушки осцилляционным долотом. Вместе с костью оттягиваются в краниальном направлении и ягодичные мышцы и при этом сдвигаются с суставной капсулы и с подвздошной кости. Покрывающая головку бедренной кости капсула рассекается, широко обнажается сустав. Теперь головка бедренной кости может быть вынута из суставной впадины. Закрытие раны упрощается привинчиванием вертела. После этого требуется только наложение шва на фасцию, мышцы и кожу. Если из-за недостаточности функции ягодичных мышц отделенная верхушка вертела должна быть смещена дальше в дистальном направлении, то перед удалением ее не требуется создания ложа для винтов.

Лечение переломов в области тазобедренного сустава

Шансы на благополучное решение у пожилого человека с переломом, расположенным близко к тазобедренному суставу, зависят от того, удастся

друг к другу в неблагоприятной позиции (на боковом рентгеновском снимке виден угол) или же если при первично вклиненном переломе можно установить вторичное смещение, то перелом нужно репонировать и шинировать.

При лечении медиального перелома шейки бедренной кости традиционной операцией является шинирование. Как всякий способ лечения техника шинирования шейки бедренной кости постоянно развивается, причем показания к его проведению дифференцируются.

Кровоснабжение головки бедренной кости при медиальном, внутрикапсульном переломе часто нарушается. Поэтому в 40010этих переломов даже после ранней репозиции и соответствующей внутренней фиксации возникает частичный или полный аваскулярный некроз головки бедренной кости. С тех пор как обусловленным стало при переломе головки бедренной кости производить перфузию и стало возможным выявлять при помощи различных методов динамику васкуляри-зации, изменились и показания к шинированию шейки бедренной кости. Если при помощи развитой Hulth флебографииили путемисследования изотопамиможно констатировать, что перфузия в отломившейся головке бедренной кости хорошая или удовлетворительная, то в настоящее время производят шинирование шейки бедренной кости. Если же кровоснабжение головки недостаточное или оно полностью прервано, и поэтому велика вероятность посттравматического некроза головки, то вместо шинирования проводится немедленное или раннее замещение головки бедренной кости эндопротезом. Последнюю операцию автор считает показанной у больных старше 65— 70лет, когда суставная впадина покрыта сравнительно интактным хрящом.

В настоящее время в большинстве травматологических центров при медиальном переломе шейки бедренной кости производят тотальное замещение сустава протезом. При этом замещается как суставная впадина, так и головка бедренной кости. Протезирование головки производят только у очень пожилых больных, находящихся в плохом общем состоянии, и у больных, которые не могут ходить.

У молодых лиц перелом шейки бедренной кости втречается редко. Если кровоснабжение отломанной головки бедренной кости молодого пациента плохое, то нужно индивидуально подобрать метод лечения. Многообещающими являются протезы по Weberи Hugglerили по Hartmann, при которых фиксированный в бедренной кости металлический штифт остается постоянно в кости, в то время как пластмассовая часть протеза при снашивании может быть заменена. Таким образом более молодые пациенты десятилетиями способны к ходьбе с подвижным тазобедренным суставом.

Техника проведения флебографии.Прежде всего определяется чувствительность пациента

Рис. 8-124. Флебографическое исследование головки бедренной кости (схема)

по отношению к вводимому контрастному веществу. Исследование проводится в операционной на экстензионном столе. Проекцию головки бедренной кости отмечают иглой на коже при помощи усилительного экрана. После обработки кожи и покрытия се стерильным бельем проводится анестезия места прокола. Затем при помощи иглы с мандреном производится прокол в головке бедренной кости, причем игла вращательными движениями ввертывается приблизительно на 15ммв кость. Позицию иглы контролируют проведением рентгеновских съемок в двух плоскостях.

Когда кончик иглы хорошо размещен в головке бедренной кости, мандрен удаляется и впрыскивается 5млконтрастного вещества. Если венозный отток безупречный, то можно видеть через усилительный экран наполнение более крупных вен. Через 15—20секпроизводится рентгеновский снимок) на котором хорошо видны наполненные вены(рис. 8-124).Если нет венозного оттока, то контрастное вещество долго сохраняется в головке бедренной кости и видно на снимке, сделанном даже через 30мин.Отсутствие изображения на снимке позволяет сделать вывод, что кровоснабжение головки бедренной кости прервано или недостаточно.

Точность флебографии головки бедренной кости выше 80°/о. В этот процент включено при положительной флебограмме отсутствие, а при отрицательной —развитие некроза головки бедренной кости (Manningerи сотр.).

По данным Forgon, надежность исследования вскоре после несчастного случая не столь велика, и поэтому исследование перед первичным шини-рованием менее информативно. При отложенной операции или для оценки осложнений, однако, всегда целесообразно проведение флебографии.

Изотопныеметоды. Определение кровоснабжения головки бедренной кости при помощи изотопов имеет давние традиции. Принцип исследования заключается в выявлении меченого вещества, введенного в головку бедренной кости, в циркулирующей крови, в выявлении его исчезновения из головки бедренной кости или его поступления в головку бедренной кости при внутривенном введении изотопа. Эти методы исследования ядерной медицины, однако, по сравнению с флебографией распространяются более медленно, так как нуждаются в дорогостоящих аппаратах и в специально обученных кадрах.

Шинирование медиального перелома шейки бедренной кости

Принцип известной во всем мире операции был описан на стр. 855и изображен на рис. 8-49— 8-52.Здесь будут приведены лишь некоторые дополнения, которые касаются внутренней фиксации медиального перелома шейки бедренной кости.

Перелом шейки бедренной кости, как правило, возникает на основе сгибательно-вращательного механизма, причем часто выламывается дор-зальный клин сгиба, который распознается только на хорошем боковом снимке или во время репозиции на операционном столе (на экране). Хотя репозиция многофрагментного перелома во многих случаях проще, чем при некоторых неблагоприятно вклиненных переломах, однако стабильная внутренняя фиксация может вызывать возникновение ряда проблем, потому что нет хорошо прилегающих друг к другу костных поверхностей. В таких случаях, несмотря на шинирование, часто имеет место вторичное смещение прежде всего у пожилых больных с остеопо-розными костями.

Все это может быть предупреждено, если для шинирования прицельно в кость всверливаются две проволоки, причем одну вводят над головкой до вертлужной впадины. Расположенная более

Рис. 8-125. Шинирование шейки бедренной кости. 1. Применение двух проволок. Одна проволока вводится в верт-лужную впадану, над другой проволокой вбивается шина (схема). Вид а) спереди и б) вмедио-латеральной проекции

Рис. 8-126. Шинирование шейки бедренной кости, II. Возле шины шейки бедренной кости вставляется спонгиоз-лый винт (схема). Вид а) спереди и б) в медио-латераль-ной проекции

центрально проволока используется для вбивания трехгранной шины в шейку бедренной кости. На это время другую прицельную проволоку еще оставляют -(рис. 8-125). Грани шины размещаются таким образом, чтобы ни одна из них не показывалась в направлении выломанного фрагмента. Перед извлечением другой проволоки фрагменты вклиниваются друг в друга; затем на месте второй проволоки после предварительной нарезки ввинчивается спонгиозпый винт. Положение шищл и винта изображено на рис. 8-126. Этим техническим приемом предупреждается то, чтобы при вбивании шины головка бедренной кости не вращалась, ведущая проволока не сгибалась и шина не находилась в неблагоприятном месте. Винт усиливает фиксацию фрагментов и уменьшает опасность вторичного смещения.

При шинировании медиального перелома шейки бедренной кости длина вставляемой шины выбирается таким образом, чтобы кончик шины находился еще в 4—5 мм от хряща головки. Прободающая головку шина вызывает трение в суставной впадине и быстро разрушает ее хрящ. Подвижность в тазобедренном суставе может быть ограниченной, движения могут вызывать боль и тогда, когда шина даже и не повреждает непосредственно нагружаемую поверхность суставной впадины, но в суставе возникает хроническое воспаление. Слишком короткая шина не выгодна, так как она не фиксирует с необходимой надежностью. Короткая шина выскальзывает и приводит к новому смещению перелома. Перед проведением повторного шинирования фле-бография предоставляет сведения о состоянии головки бедренной кости. Если кровоснабжение головки бедренной кости плохое, то вместо повторного шинирования лучше применять какой-нибудь вариант операции с протезированием.

Школа ВдЫег применяет видоизмененную Fel-senreich широкую трехлямеллярную шину для

фиксации перелома шейки бедренной кости (уз-кис шины Smith-Petersen). При этом выгодно то, что шина благодаря своим более широким крыльям гарантирует хорошую фиксацию и остеопо-розной кости. Кроме того, отшлифованные сзади края этой шины цепляются в кости, если шина смещается кнаружи, и поэтому смещение возникает реже. Kuntscher применял шину с V-образ-ным сечением, которую он круто вбивал в шейку бедренной кости. Другие авторы одним или несколькими винтами достигают соответствующей фиксации перелома. Сравнительно высокая частота возникновения некроза головки бедренной кости и осложнений при шинировании побудила хирургов к различным изменениям металлических структур, служащих для фиксации. Целью т. н. телескопической шины являтся то, что с ее применением уменьшается опасность перфорации головки бедренной кости. Секция остеосин-теза (АО) фиксирует перелом шейки бедренной кости не трехгранными шинами, а изогнутой пластинкой (см. стр. 856, рис. 8-54). Эта операция может после открытой репозиции перелома проводиться и без помощи усилительного экрана (см. стр. 855, рис. 8-52). Достаточно сделать во время операции один или два рентгеновских снимка. Однако автор настолько привык применять усилительный экран, что у него возникла потребность следить за каждой фазой шинирования шейки бедренной кости на этом экране.

Некоторые важные указания для остеосин-теза угловыми пластиками приводятся ниже.

1. Пластинка помещается точно так же, как и шина, в дорзо-каудальной части головки бедренной кости, так как здесь костная структура наиболее компактная и опасность того, что пластинка повредит снабжающие кость сосуды (рис. 8-127), наименьшая. На 3 см ниже безымянного бугорка при помощи сверла подготавливается место для пластинки.

2.Ость бедренной кости не обязательно проходит параллельно с полом, и поэтому попадающая в шейку бедренной кости часть пластинки не всегда находится в вертикальной плоскости. Прикладывая соответствующий угольник к бедренной кости, можно предупредить просверливание в вентральном направлении.

3. При помощи прицельного инструмента спиральным сверлом диаметром в 4,5 мм просверливаются друг возле друга 3 отверстия в бедренной кости, эти отверстия затем при помощи фрезы превращаются в одно единое отверстие. Нижний край косо отбивается долотом для того, чтобы находящаяся под углом часть пластинки хорошо прилегала к кости (рис. 8-128).

4. Управляющий долотом прибор помещается на уровне отверстия на кости таким образом, чтобы ввести долото в кость под углом в 130° (см. стр. 856, рис. 8-55). Затем в область, намеченную для долота или для пластинки, кладется проволока Kirschner, и при помощи усилительного экрана убеждаются в том, соответствует ли